Левосторонний острый гнойный средний отит, осложненный мастоидитом.

2. Проводят с фурункулом наружного слухового прохода, при локализации его в области задней стенки. При нем надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывают боль, при фурункуле отмечается сужение в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, при мастоидите- в костном отделе.

3.Рентгенография височных костейпо Шюллеру и Майеру, или КТ височных костей, аудиограма.

4.Лечение хирургическое при деструктивной стадии мастоидита- антромастоидотомия.

Задача 7

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

В ЛОР-отделение в порядке экстренной помощи доставлен больной Ф 16 лет, с жалобами на головную боль справа, гнойные выделения из уха, понижение слуха, сильный озноб, повторяющийся до, 2—Зраз в течение последних двух дней.

Anamnesis morbi: выяснено, что гноетечение из уха возникло в 2-летнем возрасте, периодически гноетечение из уха прекращалось, в период обострения обращался к ЛОР-врачу по месту жительства, назначалось местное лечение. 2 недели назад перенес ОРВИ, сразу появилось гноетечение из уха с неприятным запахом, резко снизился слух, ввиду отсутствия лор-врача по м/ж был консультирован участковым терапевтом, который направил больного в областную поликлинику.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, легко вступает в. контакт. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: При отоскопии видна краевая перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте, в барабанной полости определяются грануляции,. белесоватые массы и гнойное отделяемое с запахом. Оставшаяся часть барабанной перепонки гиперемирована. Отмечается болезненность при надавливании на сосцевидный отросток и по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Температура колеблется в течение дня от 36,5° до 40,6°, причем подъем температуры сопровождается ознобом, а паде­ние температуры — холодным проливным потом. В подколенной ямке справа обнаружен тромбофлебит.

Общий анализ крови: Нв—-15,2 г%, эритроцитов— 5100000, лейкоцитов—15700, базофилов—2, эозинофилов—5, юных—0, палочкоядерных—18, сегментоядерных—56, лимфоцитов—18, моноцитов—1, РОЭ— 47 мм в час. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Топографо-анатомическое обоснование перехода гнойного воспаления на сигмовидный синус и развитие сепсиса.

3. Патофизиологические механизмы подъема температуры с периодами ее спада при хроническом гнойно-кариозном, холестеатомном эпитимпаните.

4. Экстренная помощь.

5. Где больной должен получать лечение?

6. Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8. Назначьте этапное лечение.

9. Какие профилактические мероприятия рекомендованы пациенту?

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №7

1.Обострение хронического правостороннего гнойного эпитимпанита с холестеатомой и кариесом, грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса, отогенным сепсисом.

2. К задней поверхности сигмовидного отростка предлежит сигмовидный синус и отделен от него костной пластинкой, при деструкции которой происходит проникновение инфекции в венозный сигмовидный синус.

3. При контакте с гнойным очагом височной кости стенка синуса воспаляется, развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс, привовлечении в гнойный процесс всей стенки синуса на ней откладывается фибрин, замедляется кровоток, приводящий к быстрому росту тромба, частички инфицированного тромба попадают в малый круг кровообращения, формируя метастазы в легких или попадают в левые отделы сердца, т.е. в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках и т.д.

4. Нуждается в экстренной хирургической помощи.

5. Лечение должно проводиться в специализированном ЛОР-отделении.

 

6. В типичных случаях отогенного синус-тромбоза и сепсиса не представляет затруднений. Если у больного с хроническим гнойно-кариозным или холестеатомным эпитимпанитом не нарушен отток гноя, а температура тела повышается до 39 градусов и имеет ремитирующий характер, то это говорит о синус-тромбозе, а при наличии гнойных метастазов диагноз облегчается.

7.1. Обязателен посев крови на стерильность в момент подъема температуры тела.

7.2. Спинно-мозговая пункция (высокое давление ликвора, но нормальный клеточный состав)

7.3. Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру или КТГ височных костей для установления объема деструктивных изменений височной кости и выявления распространенности процесса в полость черепа.

8.1. Проводится экстренная расширенная радикальная операция на полостях среднего уха. В ходе операции обнажается стенка синуса и пунктируется. Если при этом кровь в игле не получена, вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб.

8.2. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, чаще 2 препарата в максимальных дозах, после исследования микрофлоры и чувствительности ее к различным антибиотикам; антикоагулянты, детоксикационную и дегидратирующую терапию, симптоматическое лечение.

9. Каждому больному с хроническим гнойным средним отитом оториноларингологу необходимо решить вопрос о тактике лечения: либо сразу больного направить в ЛОР-отделение для проведения хирургического лечения, либо спустя не менее 6 месяцев после обострения направить на слухоулучшающую операцию, больные с хроническим отитом находятся на диспансерном учете с контролем 2р/год. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике.

Задача 8

 

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больному 26 лет в условиях Областной клинической больницы произведена трахеостомия - по поводу рака гортани, субкомпенсированной стадии стеноза гортани. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 часа появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 9 месяцев, когда впервые изменился голос, обратился к врачу по месту жительства – был заподозрен рак гортани. Был направлен в ООД, где произведена биопсия гортани и лучевое лечение, получил 40Гр. При ларингоскопии после получения половинной дозы облучения размер опухоли не уменьшился, она распространилась на левую вестибулярную складку, просвет гортани 5-6мм. Направлен в ЛОР-отделение ВОКБ№1 Для наложения трахеостомы.

Anamnesis vitae: Пациент работал на цементном заводе. Около 5 лет. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания на момент осмотра отрицал. Через 9 месяцев почувствовал признаки изменения голоса. Среди родственников – у отца больного в анамнезе был рак желудка.

Status praesens communis: Общее состояние ближе к средней степени тяжести. Инспираторная одышка, ЧДД - 25, с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. Полное отсутствие кашля. При пальпации грудной Чувство тяжести в груди. Пульс 80уд.мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации – живот болезненный, Край печени не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЛОР-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При непрямой ларингоскопии определяется на гортанной поверхности надгортанника бугристая патологическая ткань, распространяющаяся на левую вестибулярную складку и нависающая над голосовой складкой, из-за чего дыхательная щель сужена до 5-6мм. Регионарных метастазов пальпаторно не определяется, крепитация хрящей сохранена. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,48 х 10¹²/л, гемоглобин - 145 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 192 х 10⁹/л, лейкоциты – 6,7 х 10⁹ /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 67 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 4 %, СОЭ - 65 мм/час

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 36 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 83 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 67 мкмол/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, остаточный азот = 14мг%.

 

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз.

2. Патофизиологические механизмы при стенозе гортани.

3. Наиболее вероятная морфология опухолей гортани.

4. Показания к трахеостомии (классические).

5. Механизм образования подкожной эмфиземы лица, шеи и груди после трахеостомии.

6. Тактика врача при подкожной эмфиземе.

7. Профилактические мероприятия по развитию эмфиземы.

8. Профилактика заболевания.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №8

1. Рак гортани (плоскоклеточный неороговевающий Т3N0M0, субкомпенсированный стеноз гортани, состояние после лучевой терапии).

2. При стенозе гортани формируются приспособительные и патологические механизмы. К приспособительным реакциям относятся: дыхательные, гемодинамические, кровяные и тканевые. К патологическим механизмам относятся: меньшая возможность формирования при остром стенозе гортани приспособительных реакций, что может обусловить угнетение той или иной жизненной функции.

3. Злокачественные опухоли гортани чаще всего бывают эпителиального происхождения, ороговевающие или неороговевающие плоскоклеточные раки.

4. Этиологические факторы острого стеноза гортани: отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани, острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина), инородные тела и травмы гортани и трахеи.

Хронические стенозы гортани: доброкачественные и злокачественные опухоли гортани, термические и химические ожоги гортани, нарушения двигательной иннервации гортани,

Специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и т.д.).

5. Подкожная эмфизема лица, шеи, груди после трахеостомии образуется постепенно при условиях: несоответствия большого разреза колец трахеи по отношению к трахеотомической трубке, и плотном сближении кетгутовыми швами мышц шеи и шелковыми швами кожного разреза.

6. При выраженной подкожной эмфиземе лица, шеи, груди снимаются сближающие швы с кожного разреза и мышц шеи, возможно подшивание краев трахеи к коже с формированием трахеостомы.

7. У больных с короткой шеей сразу производят формирование трахеостомы.

8. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

 

Задача 9

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

 

Больная М. 51 год поступила с жалобами на осиплость голоса.

Anamnesis morbi: Больной себя считает около 6 месяцев, сразу после того как перенесла струмэктомию (удаление правой доли щитовидной железы-2 августа 2005 года), после которого голос не восстановился. В декабре был курс иглорефлексотерапий, выполняла фонетические упражнения (для того чтобы увеличить нагрузку на здоровую левую складку)- после этого голос немного увеличился но осиплость остается.

Anamnesis vitae: Общебиографические сведения: родилась 17 марта 1955 года, в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла заболевание: корь. Семейное положение: замужем 2 детей

Из перенесенных заболеваний: ОРЗ (частота 1 раз в 2 года), ОРВИ (ноябрь 2005 года: нарушение дыхание через нос, ринорея, кашель, субфебрильная температура) холецистит с последующем ее удалением-холецистэктомия(2002год), тромбофлебит глубоких вен нижней конечности (2000год), и последняя операция- струмэктомия по поводу узлового зоба правой доли щитовидной железы. Вредные привычек нет.Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает

Семейный наследственный анамнез: не отягащен.

Аллергологический анамнез: аллергия на пенициллин.

Status praesens communis: Общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, пальпация ее безболезненна. Одышки нет. Дыхание свободное, незатрудненное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Шумов нет. Пульс 84 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Стул оформлен.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Гортань и гортаноглотка: Область шеи: кожа шеи телесного цвета, обычной влажности, имеется послеоперационный рубец в облости щитовидной железы(при пальпаций правая доля не пальпируются, регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Непрямая ларингоскопия:виден надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, вестибулярных и черпало-надгортанных складок бледно-розовая, гладкая, чистая..Складки розового цвета, при фонаций неподвижна правая половина гортани.

Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Общий анализ крови

П оказатели и единицы измерения	Показатель	Нормальное значение
мужчин	женщин
Эритроциты (* 10 12 /л)	5.23	4.0- 5.0	3.9-4.7
Гемоглобин (г/л)		130 -160	120-140
Гематокрит (%)		40-54	37-47
Тромбоциты (* 103 /л)		180 - 320
Лейкоциты (*109 /л)	5.9	4.0 - 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк. [*109/ л])		1 - 6 [0.04 - 0.3]
сегментоадерные (% от числа лейк. [*109/ л])		47 - 72 [2.0 - 5.5]
эозинофилы (% от числа лейк. [* 109 / л])		0,5 - 5 [0.02 - 0.3]
базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])		0-1 [0.0-0.065]
лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])		19-37 [1.2-3.01
моноциты (% от числа лейк. [* 109 / л))		3-11 [0.09-0.6]
СОЭ (мм/час)		2-15

Заключение: об увеличением лимфоцитов выше нормы- показывает об хроническом течений болезни

2- Биохимический анализ крови

Показатели и единицы измерения	Показатель	Нормальное з з значение
Общий белок (г/л)		60-80
Мочевина (ммоль/л)	5.1	3.33 - 8.32
Глюкоза (ммоль/л)	4.2	3.33 - 5.55
Билирубин общий (мкмоль/л)	12.8	1.7-20.5
Калий (ммоль/л)	4.4	4.1 - 5.1
Натрий (ммоль/л)		135-155
АсАт (ед/л)		Мужс. 5-38	Женс. 5-32
АлАт(ед/л)		Мужс. 5-41	Женс. 5-31

Заключение: показатели крови в норме

3-Общий анализ мочи

 

Показатели и единицы измерения	Показат.	Нормальное значение
у мужчин	у женщин
Цвет	Соломенно-желтый	от соломенно- до янтарно-желтого
Реакция (рН)	кислая	4.5-8.4
Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)		1.005-1.028
Белок (г/л)	Отр.	отсутствует или следы (0.033)
Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)	1-0-1	отсутствует
Лейкоциты (число клеток в поле зрения)	2-1	0-2	2-4

Заключение: появление в моче ацетон указывает о нарушение ф-ий почек (сахарный диабет не может быть т.к. больная отрицает и к тому же анализ сахара в норме).

4-УЗИ щитовидной железы + ЦДК

Щитовидная железа: перешеек 2 мм., правая доля не визуализируется (удален). Левая доля 18*17*40 мм. Vдоли=5.8см3. Располагается щитовидная железа обычно. Контуры нечеткие ровные. Эхогенность ткани не изменена, структура диффузно не однородная, с гипер и изоэхогенными участками без четких контуров, степень визуализаций железы усилена, несколько хаотична. Регионарные лимфоузлы не увеличены, структура не изменена.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз на основании результатов лабораторно-инструментального исследования пациента и данных анамнеза.

2.Топографо-анатомическое обоснование неподвижности одной половины гортани при раке легкого.

3.Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, вызывающими паралич гортани.

4.Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.

5. Какие профилактические мероприятия необходимы при парезе гортани.

5. Проведите экспертизу трудоспособности больного.

 

Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №9

1. Рак левого легкого. Левосторонний парез левой половины гортани.

2. При локализации злокачественной опухоли в области корня легкого происходит механическое сдавление ствола возвратного нерва, от которого отходит нижний гортанный нерв, осуществляющий двигательную иннервацию единственной мышцы гортани – задней перстне-черпаловидной, расширяющей просвет гортани, поэтому при вдохе она остается в среднем положении.

3. Дифференциальный диагноз:

Центральные параличи гортани. Они развиваются при черпно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д. Могут быть одно- или двусторонними, характеризуются нарушением дыхания, речи, судорогами. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

При дифтеритических невритах параличи сопровождаются параличом мягкого неба.

4. Лечение основного заболевания.

5. Экспертиза трудоспособности больного будет зависеть от лечения, прогрессирования основного заболевания – рака легкого.

Задача 10

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

 

Больной ребенок 3 года 2 месяца.

Anamnesis morbi: “Скорой помощью” в ЛОР-отделение доставлен ребенок 1 года 2 месяцев с жалобами на затрудненное дыхание, “лающий” кашель, незначительную охриплость. Болен в течение 3-х дней, когда появился насморк, кашель, повысилась температура. Во время сна резко ухудшилось дыхание. Подобных заболеваний раньше не было. Ребенок возбужден, кожа бледная, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

При прямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, в подскладочном пространстве валики красного цвета, голосовая щель сужена, при кашле выделилось значительное количество гнойной мокроты.

Anamnesis vitae: От какой беременности родился ребенок: 1, каких родов: 1.Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды в срок. Доношен, масса при рождении 3000гр, рост при рождении 50см. Родовых травм нет. В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Вес 15 кг 200гр, рост 100 см в настоящее время. Развитие соответствует возрасту. Привит по плану. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.

Status presents communis: Общее состояние больного – средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.

Вес 15кг.200гр., Рост 100см. Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.

Слизистые: розовые, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно.

Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.

Топографическая перкуссия легких: без особенностей

Границы легких в пределах нормы.

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.

Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.

Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.

Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 ребро, левая – 1см кнаружи от СКЛ, правая – 1см от правого края грудины.

Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.

Органы пищеварения и брюшной полости: слизистая рта: розовая, чистая,

своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены, зубы: соответствуют возрасту.Жидкости в брюшной полости нет.

Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации. Отеков нет.

Мышечная система: хорошо развита.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Костная система и суставы: без видимых деформаций.

Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.

Менингеальных симптомов нет.

Органы чувств без патологии.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка гортани гиперемирована, в подскладочном пространстве валики красного цвета, голосовая щель сужена, при кашле выделилось значительное количество гнойной мокроты. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинико-инструментального обследования больного.

2. Анатомические предпосылки развития воспалительного процесса в подскладочном отделе гортани у детей.

3. Дополнительное обследование, необходимое пациенту.

4. Проведите дифференциальный диагноз по основному симптому заболевания.

5. Тактика ведения больного на амбулаторном этапе.

6. Лечение в стационаре.

7. Профилактические мероприятия, рекомендованные пациенту.

Эталон ответа на вопросы к ситуационной задаче №10:

1. Острый подскладочный ларингит.

2. Заболевание наблюдается у детей до 6 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: сильно развита рыхлая клетчатка в подголосовом пространстве, которая легко реагирует на раздражение инфекционных агентов. Развитию стеноза способствует узость гортани у детей. При горизонтальном положении реьбенка отек увеличивается вследствие притока крови, ухудшение состояния более выражено ночью.

3. Взятие мазков со слизистой глотки и гортани на бактериологическое исследование микрофлоры и на дифтерийную палочку.

4. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией, в частности с дифтерийным крупом:

4.1. При подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер, удовлетворительное состояние в течение дня сменяется затруднением дыхания в ночное время.

4.2. Голос при дифтерии хриплый из-за наличия дифтеритических пленок на поверхности голосовых складок, которые препятствуют их слипанию при фонации. При подскладочном ларингите не изменен (отек клетчатки ниже голосовых складок)

4.3. При дифтерии не бывает «лающего» кашля, характерного для ложного крупа.

4.4. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения лимфатических узлов в глотке, гортани нет пленок, типичных для дифтерии.

5. Ребенка взять на руки в вертикальное положение, поднести к открытому окну, попытаться дать противоаллергический препарат или ввести его в/м (чаще диазолин, супрастин), по возможности обильное питье (чай, молоко, минеральная вода).

6. Необходимы антибиотики защищенного пенициллинового ряда (аугментин, амоксиклав в возрастной дозировке), антигистаминные препараты (тилфаст, ксизал), при необходимости преднизолон в дозе 2 мг/кг, при неэффективности медикаментозного лечения необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 2-3 дня.

7. В период реконвалесценции от ОРВИ детям, особенно предрасположенным к аллергическим проявлениям, необходимо продолжить прием аскорутина, противоаллергических препаратов, препаратов кальция еще в течение 7-10 дней.

Задача 11

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

Больная предъявляла жалобы на частые ангины. Периодически неприятный запах из рта. Поступила в плановом порядке в отделение Лор хирургии для дальнейшего лечения.

Anamnesis morbi: Считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад, консервативное лечение не дало эффекта, и больная была направлена на хирургическое лечение в ЛОР-отделение 3-й городской больницы.

Anamnesis vitae:Родилась в срок. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 8 лет, училась нормально. Половое созревание в срок.

В анамнезе частые ангины 2 – 4 раза в год, в 12 лет – воспаление легких, гриппом болела ежегодно. Бытовые условия удовлетворительные (дом с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. В детстве болела корью и простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: Небные дужки контурируются, слегка гиперемированы, края утолщены и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной. Слизистая глотки нормальная, без высыпаний. Глоточный рефлекс – норма. Расстройств речи нет. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови.

Эритроциты 4,8*10¹²/л

Гемоглобин 150 г/л

Цветной показатель 0,9

Тромбоциты 292*10⁹/л

Лейкоцит 8,4*10⁹/л

Эозинофилы 0 %

Палочко-ядерные нейтрофилы 5 %

Сегменто-ядерные нейтрофилы 64 %

Лимфоциты 29 %

Моноциты 2 %

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи.

Количество 60 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес 1011 г/л

Реакция кислая

Белок следы

Сахар нет

Микроскопия осадка.

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Эпителий незначит.

Слизь +

Соли: оксалаты незначит. количество

Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести на поликлиническом этапе.

3. Перечислить анатомо-топографические и гистологические особенности строения небных миндалин, которые ведут к возникновению хронического тонзиллита.

4. Какие патоморфологические изменения претерпевает эпителий стенок лакун и паренхимы миндалин при хроническом тонзиллите?

5. Провести дифференциальный диагноз.

6. Перечислить показания к тонзилэктомии.

7. Перечислить противопоказания к тонзилэктомии.

8. Лечение больного в послеоперационном периоде.

9. Профилактика хронического тонзиллита и его осложнений.

 

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №11

1. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма (повторяющиеся ангины в анамнезе).