Государственного экзамена у ординаторов

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «оториноларингология»

 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

 

1.Заведующий кафедрой

Хирургической стоматологии, профессор, д.м.н Харитонов Д.Ю.

2. Заведующий кафедрой

Госпитальной хирургии, профессор, д.м.н Жданов А.И.

Одобрено на заседании центрального методического совета «_____»________ 2016 г., протокол №_____

 

Задача 1

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

 

К ЛОР- врачу по месту жительства обратился больной П., 49 лет с жалобами на боль в горле при глотании, осиплость голоса, затруднение дыхания.

Anamnesis morbi: Выяснено, что осиплость голоса беспокоит в течение трех лет.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 171 см, вес 82 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лор-статус: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Справа в области гортани пальпируется лимфатический узел размером 3,0х2,5 см, плотной консистенции, ограниченный в подвижности. Ларингоскопия: в передней комиссуре голосовых складок, и справа в подскладочном пространстве имеется опухолевидное образование, с бугристой поверхностью и изъязвлением в центре.

Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 134 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 250 х 10⁹/л, лейкоциты – 6,7 х 10⁹ /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 67 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 4 %, СОЭ - 10 мм/час

Общий анализ мочи: удельный вес-1,018, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 18 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 36 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 65 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 67 мкмоль/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Патофизиологические и топографо-анатомические механизмы расстройства голосовой и дыхательной функции у больного.

3. Возможные морфологические изменения патологической ткани гортани у больного.

4. Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?

5. Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?

6. Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7. Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8. Назначьте лечение.

9. Прогноз лечения.

10. Профилактика заболевания.

 

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №1

1. Злокачественное новообразование подскладочного отдела гортани справа. Т3N1M0.Компенсированный стеноз гортани.

2. Наличие в подскладочной пространстве справа образования с бугристой поверхностью с изъязвлением в центре приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на переднюю комиссуру голосовых складок приводит к несмыканию их и клинически выражается в осиплости голоса.

3. При патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения(рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.

4. Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.

5. По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.

6. Дифференциальный диагноз с

1)хроническим подскладочным ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается симметричная выраженная гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель.

2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.

3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.

7. Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.

8. Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.

9. Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный(выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.

10. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

 

 

Задача 2

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

 

В ЛОР клинику госпитализирован больной 52 лет с жалобами на нарастающую охриплость голоса.

Anamnesis morbi: Выяснено, что охриплость голоса беспокоит около 3 месяцев. Не лечился. Обратился к ЛОР врачу по месту жительства который дал направление в областную поликлинику откуда был направлен в ЛОР отделение ОКБ.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 160 см, вес 70 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 72 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 130/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. При прямой ларингоскопии наблюдается бугристое новообразование в области преддверия гортани справа, распространяющееся на голосовую складку, сужающее голосовую щель. Правая половина гортани неподвижна. Уши: AD=AS. Кожа ушной раковины бледно-розовая, рельеф ушной раковины четко выражен. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серого цвета, с четко выраженными опознавательными знаками, световой конус (в правом ухе - на 5 часах; в левом ухе – на 7 часах). ШР=6м.

Общий анализ крови: эритроциты - 5,1 х 10¹²/л, гемоглобин - 144 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 240 х 10⁹/л, лейкоциты – 8,7 х 10⁹ /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные – 70 %, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 27%, моноциты - 5 %, СОЭ - 10 мм/час

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Патофизиологические и топографоанатомические механизмы расстройства голосовой и дыхательной функции у больного.

3.Возможные морфологические изменения патологической ткани гортани у больного.

4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?

5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?

6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8.Назначьте лечение.

9.Прогноз лечения.

10. Профилактика заболевания.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №2

1. Злокачественное новообразование верхнего и среднего отделов гортани справа. Т3N0M0.Компенсированный стеноз гортани.

2. Наличие образования в преддверном и связочном отделах гортани пространстве справа с бугристой поверхностью приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на правую голосовую складку приводит к ограничению ее подвижности и клинически выражается в нарушении голоса (осиплости).

3. при патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения(рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.

4. Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства и в ЛОР отделении для уточнения диагноза и распространенности опухоли, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.

5. По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.

6. Дифференциальный диагноз с

1)хроническим ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше выраженная в области голосовых складок с инъекцией сосудов слизистой оболочки.

2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.

3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.

7. Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.

8. Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.

9. Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный(выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.

10. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

 

Задача 3

Компетенции: УК-1; УК-2; ПК-1; ПК-2; ПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-9; ПК-10

 

В порядке скорой помощи в лор-отделение доставлен больной М., 47 лет, с жалобами на выраженные головные боли слева, обильные гнойные выделения из левого уха и снижение слуха.

Anamnesis morbi: Известно, что болен более 10 лет. Лечился закапыванием ушных капель в правый наружный слуховой проход. За медицинской помощью не обращался.

Anamnesis vitae: Туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presents communis: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, вес 73 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 уд/мин, ритмичный. Правая граница сердца расположена по правому краю грудины в пятом межреберье, верхняя – по левой парастернальной линии и соответствует третьему межреберью, левая – по левой средне-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный,чистый. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Край печени не выступает за край реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Нос: Наружный нос правильной формы. Носовое дыхание свободное с обеих сторон, слизистая полости носа розового цвета, патологического отделяемого в носовых ходах нет. Носовая перегородка незначительно искривлена вправо, средний носовой ход дифференцируется. Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободный, задние концы носовых раковин не гипертрофированы, устья слуховых труб визуализируются. Глотка: слизистая бледно-розовая, небные миндалины в пределах небных дужек, хорошо вывихиваются из миндаликовой ниши. Задняя стенка глотки застойно гиперемирована, язычная миндалина не увеличена. Хрящевой остов гортани подвижен. При непрямой ларингоскопии надгортанник серо-розового цвета, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подголосовое пространство свободное, видны кольца трахеи. Уши: Кожа в заушной области слева обычной окраски отмечается болезненность при постукивании в области височной кости. При отоскопии в наружном слуховом проходе имеется обильное гнойное отделяемое с запахом, при удалении которого видна крае­вая перфорация барабанной перепонки. Последняя отечная, видимая слизистая барабанной полости гиперемирована. После туалета уха через 5 минут в наружном слуховом проходе вновь отмечается обильное скопление гноя с запахом. Менингиальных знаков нет.

Общий анализ крови: Нв-15,4г%, эритроцитов-4450000,лейкоцитов—18000, базофилов—1, эозинофилов—4, юных—5, сегментоядерных—57, лимфоцитов—23, моноцитов—10, РОЭ—31 мм в час.

Общий анализ мочи: удельный вес-1,020, белок - нет, лейкоциты – 1 ед. в поле зрения, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: билирубин – 15 мкмоль/л, АСТ – 38 ЕД/л, АЛТ – 33 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, общий белок 67 г/л, альбумин – 24 г/л, СРБ – 1,2, креатинин – 70 мкмол/л, общий холестерин – 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Патофизиологические и патоморфологические процессы в полостях среднего уха при их гнойном воспалении.

3.Топографо-анатомические предпосылки распространения гнойного процесса из полостей среднего уха в полость черепа.

4.Где больной может получить специализированную и квалифицированную медицинскую помощь?

5.Нуждается ли по общему состоянию больной в экстренной помощи?

6.Проведите дифференциальный диагноз в рамках основного синдрома?

7.Какое дополнительное обследование необходимо пациенту?

8.Назначьте лечение.

9.Диспансерное наблюдение.

 

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №3

1. Обострение левостороннего хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного открытым экстрадуральным абсцессом.

2. При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.

3. Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.

4. Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.

5. При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.

6. Дифференциальный диагноз проводят с

1) хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит): перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.

2) Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.

3) Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 ºС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом