На участие в краевом лагере-слете краеведов-туристов

Заявка

На участие в краевом лагере-слете краеведов-туристов

(историков, этнографов, экологов)

Муниципальный район (городской округ) ___________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

 

№ п/п	Ф.И.О. участника (полностью)	Класс	Образовательная организация, телефон, e-mail:
…

 

Специалист, ответственный за формирование делегации:

 

_______________________________________ _____________________

Фамилия, имя, отчество полностью Контактный телефон

 

Руководитель

органа местного самоуправления,

осуществляющего управление

в сфере образования

муниципального района (городского округа)

 

 

______________________ / ____________________/

 

Приложение 3

к письму Министерства образования

и науки Пермского края

 

Условия участия

Родительский взнос за одного участника в размере 3 828,00 рублей необходимо оплатить по безналичному расчету до 15 июля 2017 года. Компенсации и сертификаты на отдых и оздоровление детей не принимаются.

 

Реквизиты для перечисления средств:

Получатель:	Министерство финансов Пермского края (ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» л/с 208300114)
Банк получателя:	Отделение Пермь г. Пермь
БИК
Расчетный счет:
ИНН
КПП
КБК
ОКТМО
ОКВЭД	80.10.3
ОКПО
ОГРН
Юридический адрес:	614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 76
Справочно:	ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» - государственное учреждение дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник»
Назначение платежа	ФИО ребёнка, родительский взнос за участие в Лагере краеведов-туристов

 

Регистрация участников Лагеря состоится 03 августа 2017 г. с 10.00 до 11.00 по адресу г. Пермь, ул. Генкеля, 1Б, в актовом зале.

При регистрации руководитель делегации представляет следующие документы:

- заполненную регистрационную карточку участника (приложение 3);

- копию свидетельства о рождении или паспорта;

- медицинскую справку по форме 079/у (приложение 4);

- оригинал медицинского полиса;

- справку об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства, выданную не ранее 3-х дней до отъезда в Лагерь;

- личное снаряжение и принадлежности для занятий (приложение 5);

- договор в заполненном виде в двух экземплярах (приложение 6);

- копию платежного поручения об оплате родительского взноса;

- оригинал согласия на обработку персональных данных для несовершеннолетнего участника Лагеря (приложение 7);

ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» организует выезд участников Лагеря с туристской базы «Кама» до корпуса «Муравейника» (г. Пермь, Генкеля, 1Б) 03 августа 2017 года в 11.00.

 

 

Приложение 4

к письму Министерства образования

и науки Пермского края

 

Регистрационная карточка участника

краевого лагеря-слета краеведов-туристов (историков, этнографов, экологов)

 

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Домашний адрес с индексом почтового отделения

Телефон (с кодом)

Школа Класс (в который перешел)

Удостоверение личности (свидетельство о рождении или паспорт):

Серия №кем выдандата выдачи

Фамилия, имя, отчество, место работы и должность родителей

Мобильный телефон родителей ______________________________________

 

Дата _______________

 

Подпись участника _______________

 

 

Подпись родителя участника______________

 

Приложение 5

к письму Министерства образования

и науки Пермского края

 

Приложение № 17
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД
		Код учреждения по ОКПО
		Медицинская документация
Адрес			Форма № 079/у
		Утверждена приказом Минздрава России
		от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

На ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

 

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________________________________

район

город

населенный пункт

 

улица

дом

квартира

тел.

 

 

5. № школы

класс

 

6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________________________

 

 

 

7. Проведенные профилактические прививки __________________________________________________

 

 

 

8. Состояние здоровья:

Диагноз:		код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10
	код по МКБ-10

 

9. Физическое развитие______________________________________________________________________

 

 

 

10. Физкультурная группа ________________________________

 

11. Рекомендуемый режим ____________________________________________________________________

 

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника

 

 

М.П.

“

”

года

Приложение 6

к письму Министерства образования

и науки Пермского края

 

ДОГОВОР

О предоставлении услуги приема детей в летнем профильном лагере

«____» ______________ 2017 г. №

Государственное учреждение дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник», в лице директора Кольмая Дмитрия Викторовича, действующее на основании Устава, именуемой в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и
_________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем Заказчик, представляющий интересы несовершеннолетнего ______________________________________________________

___________________________________________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

I. Предмет договора

В соответствии с условиями настоящего договора Исполнитель обязуется организовать пребывание ребенка в краевом лагере-слете краеведов-туристов (историков, этнографов, экологов) с «03» по «16» августа 2017 г.

IV. Оплата услуг

4.1. Общая стоимость путевки составляет 19141 руб. 04 коп.

4.2. Родительский взнос составляет 3838 руб. 00 коп.

(Три тысячи восемьсот тридцать восемь рублей 00 копеек)

4.3. Оплата производится в Отделении Сбербанка России.

4.4.Оплата услуг удостоверяется Исполнителем путем предоставления квитанции об оплате (чек-ордер, платёжное поручение).

4.5. Оплата услуг, предусмотренная настоящим разделом, может быть изменена по соглашению сторон, о чем составляется дополнение к настоящему договору.

 

IХ. Действие договора

9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до полного исполнения ими своих обязательств.

9.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.

9.3. Все приложения, указанные в договоре, являются неотъемлемой его частью.

Для участника Лагеря-слета

(заполняется родителем/законным представителем)

Я, _____________________________________________________________________________________, Зарегистрированный/ая по адресу: __________________________________________ паспорт серии ______________ номер ___________________, выданный ___________________________________ ______________________________________________________________________, являясь законным представителем (родителем /опекуном /попечителем (нужное подчеркнуть) ребенка на основании ________________________________ (свидетельства о рождении, сведения о решении о назначении законным представителем, реквизиты договора о приеме ребенка, иное) ____________________________________ (ФИО ребенка), __.__._____ года рождения, место рождения _________________________________, имеющего свидетельство о рождении/паспорт ______________ серии ______ номер ________, выданный «__» _______ ______ года, ______________________________ (кем выдан), ________, зарегистрированный по адресу: _______, ______________________, _____________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года «О персональных данных» №152 - ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в Министерстве образования и науки Пермского края и ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в целях и задачах, установленных Положениями мероприятий ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник», а также на распространение Министерством образования и науки Пермского края и ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» моих персональных данных в случаях:

- использование в уставной деятельности с применением средств автоматизации или без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним;

- заполнение базы данных автоматизированной информационной системы управления качеством образования в целях повышения эффективности управления образовательными процессами, проведения мониторинговых исследований в сфере образования, формирования статистических и аналитических отчётов по вопросам качества образования;

- планирование, организация, регулирование и контроль деятельности образовательного учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования.

- в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним оператор размещает протоколы участников, итоговые таблицы, статистические и аналитические отчёты по вопросам качества образования.

К персональным данным на обработку которых дается согласие, относятся: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, паспортные данные, дата и место рождения, данные о гражданстве, адрес места проживания, адрес регистрации, биометрические персональные данные (фотографии, видеозапись), сведения о составе семьи, сведения о домашнем, служебном и мобильном телефоне, личной электронной почте, данные об образовании, стаж, квалификационная категория, должность, место работы, места обучения, класс, сведения о состоянии здоровья, о прививках, номер медицинского полиса, данные медицинских осмотров, заключения и рекомендации врачей, сведения о результатах на муниципальном уровне мероприятия.

Обработка персональных данных может осуществляться любыми способами, не запрещенными законодательством Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) ______________________________________________________.

подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

___________________ _______________________ ___________

подпись расшифровка дата

 

Подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях и при подготовки различных мероприятий Министерства образования и науки Пермского края и ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник».

 

 

Заявка

на участие в краевом лагере-слете краеведов-туристов

(историков, этнографов, экологов)

Муниципальный район (городской округ) ___________________________________________________________________

 

___________________________________________________________________

 

 

№ п/п	Ф.И.О. участника (полностью)	Класс	Образовательная организация, телефон, e-mail:
…

 

Специалист, ответственный за формирование делегации:

 

_______________________________________ _____________________

Фамилия, имя, отчество полностью Контактный телефон

 

Руководитель

органа местного самоуправления,

осуществляющего управление

в сфере образования

муниципального района (городского округа)

 

 

______________________ / ____________________/

 

Приложение 3

к письму Министерства образования

и науки Пермского края

 

Условия участия

Родительский взнос за одного участника в размере 3 828,00 рублей необходимо оплатить по безналичному расчету до 15 июля 2017 года. Компенсации и сертификаты на отдых и оздоровление детей не принимаются.

 

Реквизиты для перечисления средств:

Получатель:	Министерство финансов Пермского края (ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» л/с 208300114)
Банк получателя:	Отделение Пермь г. Пермь
БИК
Расчетный счет:
ИНН
КПП
КБК
ОКТМО
ОКВЭД	80.10.3
ОКПО
ОГРН
Юридический адрес:	614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 76
Справочно:	ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» - государственное учреждение дополнительного образования «Пермский краевой центр «Муравейник»
Назначение платежа	ФИО ребёнка, родительский взнос за участие в Лагере краеведов-туристов

 

Регистрация участников Лагеря состоится 03 августа 2017 г. с 10.00 до 11.00 по адресу г. Пермь, ул. Генкеля, 1Б, в актовом зале.

При регистрации руководитель делегации представляет следующие документы:

- заполненную регистрационную карточку участника (приложение 3);

- копию свидетельства о рождении или паспорта;

- медицинскую справку по форме 079/у (приложение 4);

- оригинал медицинского полиса;

- справку об отсутствии инфекционных заболеваний по месту жительства, выданную не ранее 3-х дней до отъезда в Лагерь;

- личное снаряжение и принадлежности для занятий (приложение 5);

- договор в заполненном виде в двух экземплярах (приложение 6);

- копию платежного поручения об оплате родительского взноса;

- оригинал согласия на обработку персональных данных для несовершеннолетнего участника Лагеря (приложение 7);

ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» организует выезд участников Лагеря с туристской базы «Кама» до корпуса «Муравейника» (г. Пермь, Генкеля, 1Б) 03 августа 2017 года в 11.00.

 

 

Приложение 4

к письму Министерства образования

и науки Пермского края