Классификация мягких повязок по их характеру и назначению.

По характеру и назначению мягкие повязки классифицируются следующим образом:

§ Простая (защитная и лекарственная);

§ Давящая (гемостатическая);

§ Обездвиживающая (иммобилизирующая);

§ Корригирующая (исправляющая неправильное положение);

§ Окклюзионнная (герметично закрывающая сообщения полости с атмосферным воздухом);

По способам фиксации перевязочного материала различают повязки:

§ Клеевые.

§ Пластырные.

§ Косыночные.

§ Пращевидные.

§ Т-образные на промежность.

§ Сетчато-трубчатые (экономные).

§ Бинтовые.

28. Перечислите типы бинтовых повязок, правила наложения.

Выделяют следующие типы бинтовых повязок:

§ Круговая, иди циркулярная, - на цилиндрические поверхности для выполнения закрепляющих туров всех видов повязок.

§ Ползучая – для удержания перевязочного материала.

§ Спиральная – для наложения на конусообразные формы тела, накладывается с перегибами.

§ Восьмиобразная (крестообразная) – накладывается на затылок, на область груди, голеностопного сустава.

§ Колосовидная накладывается на область плечевого сустава, на 1 палец кисти и стопы.

§ Черепашья (расходящаяся и сходящаяся) - накладывается на локтевой и коленный суставы.

§ Возвращающаяся – накладывается на округлые поверхности, на культю.

Правила наложения бинтовых повязок.

Последовательность выполнения:

1. Придайте пациенту удобное (в зависимости от тяжести состояния) положение и обеспечьте хороший доступ к бинтуемой поверхности.

2. Конечности придайте среднефизиологическое положение:

- стопа согнута под углом 90⁰ в голени;

- голень согнута под углом 160⁰ в коленном суставе;

- бедро отведено в тазобедренном суставе;

- пальцы кисти слегка согнуты;

- локтевой сустав согнут под углом 90⁰;

- плечо отведено от туловища (в подмышечную область вложите валик).

3. При наложении повязок находитесь лицом к пациенту.

4. Бинтуемая часть тела должна быть на уровне груди бинтующего.

5. Для наложения повязок используйте бинт соответствующей ширины в зависимости от размера анатомической области:

- для туловища – 10-12 см;

- для головы – 6-8 см;

- для кисти и пальцев – 4-6 см.

6. Бинт раскатывайте по бинтуемой поверхности, не отрывая рук от нее, и не растягивайте бинт в воздухе.

7. Головку бинта держите в правой руке, а свободный конец – в левой.

8. Бинтуйте слева на право, от периферии к центру.

9. В начале повязки и в конце сделайте 2-3 закрепляющих тура.

10. Бинтуйте с равномерным натяжением бинта и без складок.

11. Каждым последующим туром прикрывайте предыдущий на 1/2 или 2/3 ширины бинта.

12. Если бинт израсходован, то под конец израсходованного бинта подложите начало нового и укрепите круговым ходом, затем продолжите бинтование.

13. В конце повязки бинт закрепите завязыванием, закалыванием булавкой или подшиванием (повязку закрепите выше или ниже места раны).

Примечание:

Правильно наложенная повязка должна:

§ прочно фиксировать перевязочный материал до следующей перевязки;

§ не нарушать лимфо- и кровообращения;

§ не мешать движениям, если они позволены;

§ не уродовать пациента (повязка должна быть красивой).

Снимайте повязку путем разматывания бинта или разрезания.

29. Перечислите причины и виды кровотечений.

Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Различают собственно кровотечение (кровь изливается во внешнюю среду, полость организма, полый орган); кровоизлияние (кровью пропитываются окружающие ткани); гематому (образуется полость в результате расслаивания тканей кровью).

Причины кровотечений.

Кровотечения могут развиваться:

1. от разрыва сосудов вследствие:

- механической травмы;

- термического повреждения (при ожогах сразу кровотечений не бывает, они появляются при отторжении струпов);

- повышения кровяного давления;

- понижения атмосферного давления.

2. от разъедания сосудов вследствие:

- гнойного расплавления (в гное находятся ферменты, которые расплавляют ткани, в том числе и стенки сосуда);

- разрушения злокачественной опухолью (опухоль прорастает ткани и сосуды);

- разрушения язвами (примером могут служить язвы желудка, трофические язвы на конечностях);

- химических ожогов (примером являются ожоги щелочью, которая дает влажный некроз и проникает очень глубоко).

3. из-за просачивания через стенку сосуда вследствие:

- изменения химического состава крови при гемофилии (врожденное заболевание, при котором кровь не сворачивается); холемии (желчь не попадает в кишечник при закупорке выводных протоков камнем, опухолью и всасывается в кровь; нарушается всасывание витамина К, который участвует в синтезе факторов свертывания); передозировке антикоагулянтами (препаратами, разжижающими кровь);

- нарушения проницаемости сосудистой стенки при различных интоксикациях, авитаминозе С, заболеваниях крови.

Классификация кровотечений:

1. по источнику:

- артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий. Опасность и тяжесть кровотечения определяется калибром поврежденного сосуда. Так, к смертельной кровопотере за несколько минут может привести кровотечение из бедренной или подвздошной артерий. При артериальном кровотечении кровь выбрасывается пульсирующей струей алого цвета (насыщена кислородом).

- венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Кровь вытекает медленно, непрерывной струей темно-красного цвета (обогащена углекислым газом). При кровотечении из вен, располагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдыхании, благодаря присасывающему действию грудной клетки, кровотечение уменьшается, а во время выдоха кровяное давление в венах повышается и кровотечение усиливается, т.е. приобретает синхронный с дыханием тип. Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны возможностью возникновения воздушной эмболии, т.к. в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.

- капиллярное кровотечение возникает при повреждении капилляров – мелких кровеносных сосудов. Кровь вытекает в виде множества капель, кровоточит вся раневая поверхность, после удаления излившейся крови, поверхность вновь покрывается кровью. В большинстве случаев не представляет серьезной опасности, т.к. кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной.

- паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких) – кровоточит вся раневая поверхность. Нарушается целостность кровеносных сосудов всех видов. Это кровотечение сходно с капиллярным, но значительно опаснее, обильнее и продолжительнее, т.к. сосуды паренхиматозных органов не спадаются вследствие особенностей их анатомического строения (плотно окружены тканью органа и являются как бы его составной частью). Не происходит образование тромба, т.к. в паренхиме находятся антикоагулянты. Иногда такое кровотечение остановить невозможно, поэтому прибегают к удалению части или целого органа.

- смешанное кровотечение возникает при одновременном повреждении артерий, вен и капилляров.

2. по отношению к внешней среде:

- наружное – кровь изливается во внешнюю среду или в полый орган, сообщающийся с внешней средой (пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь и др.).

- внутреннее кровотечение – кровь изливается в полости организма, не связанные с внешней средой (брюшная, плевральная и др.), и в ткани (гематома).

- смешанное – сочетаются признаки внутреннего и наружного кровотечения. Чаще наблюдается при ножевых и огнестрельных ранениях.

3. по характеру проявления:

- явное – легко определяется визуально.

- скрытое – нет явных признаков кровотечения, но оно может быть выявлено специальными методами исследования. Как пример, можно привести клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение можно выявить лабораторным методом – исследованием кала на скрытую кровь.

4. по времени возникновения:

- первичное кровотечение – возникает непосредственно после повреждения сосуда.

- раннее вторичное кровотечение начинается в первые часы и сутки после ранения (до начала развития инфекции в ране). Причиной является, к примеру, соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда, выталкивание тромба из поврежденного сосуда током крови при повышении внутрисосудистого давления или при ликвидации спазма сосуда.

- позднее вторичное кровотечение может возникнуть в любой момент после развития инфекции в ране. Подобные кровотечения возникают в связи с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, расплавлением сосудистой стенки.

5. по интенсивности:

- профузное – т.е. интенсивное, из крупной артерии или вены.

- умеренное – кровь из раны изливается узкой струйкой медленно.

- слабое – характеризуется медленным заполнением раны или падением отдельных капель.

6. по характеру протекания:

- острые – наблюдается истечение больших порций крови.

- хронические – периодическое истечение небольших порций крови в течение длительных промежутков времени. Хронические кровотечения наблюдаются при таких заболеваниях, как геморрой, фибромиома матки и др.

Различают общие и местные симптомы кровотечения:

Общие: головокружение, слабость, бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухость во рту, жажда, тошнота, пульс частый, слабого наполнения, дыхание частое поверхностное, АД снижено.

Местные: кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; накопление крови в брюшной полости, проявляется симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота); на кровотечение из почки, мочевого пузыря, мочеточника указывает кровь в моче.

30. Перечислите методы временной остановки капиллярного, артериального, венозного кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения:

- прижатие сосуда в ране пальцами;

- пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении сосуда (при ранении конечностей сосуды прижимают выше раны, при ранении шеи – ниже раны);

- наложение кровоостанавливающего жгута, жгута-закрутки. Жгут применяют главным образом в области конечностей, для временной остановки артериального кровотечения из артерий крупного или среднего калибра. Жгут накладывают выше раны, по возможности ближе к ней. При кровотечении в области верхней трети плеча или бедра жгут накладывают в виде «восьмерки». При кровотечении из сонной артерии к жгуту прибегают редко и только в критической ситуации. При этом необходимо защитить здоровую сторону шеи от сдавления, для чего можно использовать шину Крамера, которая будет служить каркасом. При отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.

- наложение давящей повязки показано в случае венозного кровотечения при ранении мягких тканей, при капиллярном и артериальном кровотечении из мелких артерий;

- возвышенное положение поврежденной части тела;

- максимальное сгибание конечности в суставе применяется для остановки артериального кровотечения при отсутствии жгута и мягких подсобных средств;

- тугая тампонада раны является хорошим методом временной остановки кровотечения из вен и небольших артерий, из мягких тканей, покрывающих кости черепа, локтевой и коленный суставы. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя её, а затем фиксируют давящей повязкой. Тугая тампонада противопоказана при ранениях в области подколенной ямки, т.к. в этих случаях часто развивается гангрена конечности.

- наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране широко используется в хирургической практике для остановки артериального кровотечения из поврежденных глубоко расположенных сосудов проксимальных отделов конечности, брюшной полости, грудной клетки, когда перечисленные выше методы временной остановки кровотечения применить невозможно.

Вид кровотечения	Способы остановки
Артериальное кровотечение	- наложение давящей повязки (кровотечение из мелких артерий); - прижатие сосуда в ране пальцами; - пальцевое прижатие поврежденной артерии на протяжении сосуда; - наложение резинового жгута Эсмарха, жгута-закрутки или при помощи подручных материалов; - возвышенное положение поврежденной части тела; - максимальное сгибание конечности в суставе; - тугая тампонада раны; - наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране; - применение пузыря со льдом.
Венозное кровотечение	- прижатие сосуда в ране пальцами; - наложение давящей повязки; - возвышенное положение поврежденной части тела; - тугая тампонада раны; - применение пузыря со льдом.
Капиллярное кровотечение	- возвышенное положение поврежденной части тела; - наложение давящей повязки; - применение местно гемостатических лекарственных средств (3% р-р перекиси водорода); - применение пузыря со льдом.

31. Перечислите правила наложения резинового жгута. Перечислите подручные средства, заменяющие жгут.

Наложение кровоостанавливающего жгута применяется для временной остановки кровотечения из артерий крупного или среднего калибра. Выполняется непосредственно на месте происшествия. До наложения жгута применяется пальцевое прижатие артерии на протяжении.

Жгут накладывается максимально на 1 час. Детям до 3-х лет жгут не накладывается. При кровотечении из ран предплечья и плеча жгут накладывается на плечо (кроме его средней трети), при кровотечении из ран голени и бедра - на бедро (кроме его нижней трети), выше места повреждения.

На конечность выше, но по возможности ближе к ране, стремясь максимально уменьшить обескровливание участка, наложите матерчатую прокладку (салфетку, полотенце и др.) или используйте одежду пациента, предварительно разгладив складки (на голую кожу накладывать жгут нельзя, т.к. могут быть ущемление и некроз тканей).

Проверяется эффективность наложения жгута (кровотечение прекратилось, отсутствие пульса на периферии конечности, побледнение кожных покровов периферической области конечности).

Пишется записка с указанием даты, времени наложения жгута (предпочтительно по 24 часовой шкале), Ф.И.О. оказывающего помощь и поместите под последний виток жгута.

Проведите обезболивание пациента, обработайте раневую поверхность и наложите асептическую повязку.

Конечность иммобилизируйте с помощью транспортных шин или подручных средств.

В холодное время конечность укутайте ввиду опасности отморожения, но жгут при этом должен быть виден, контроль за ним и раной должен быть постоянным.

В качестве жгута можно использовать импровизированный жгут или жгут-закрутку.

В качестве импровизированного жгута используютподручные материалы - платок, куски материи или одежды, шарфы.Веревка и проволока не годятся, так как могут повредить кожу, мышцы и особенно нервы.

Примечание:

1. Жгут нельзя накладывать:

- на среднюю треть плеча, так как возможно повреждение нерва;

- на нижнюю треть бедра, так как пережатию артерий мешают сухожилия, поэтому для остановки кровотечения необходимо значительное сдавление тканей.

2. Жгут не рекомендуется накладывать на предплечье, голень. На данных участкахжгут будет малоэффективным, так как артерии проходят между двумя костями предплечья или голени и в большинстве случаев не пережимаются. При транспортировке раненых со жгутом, наложенным на голень или предплечье, положение жгута надо периодически контролировать, так как он иногда соскальзывает с конусовидной поверхности.

3. При артериальном кровотечении в области верхней трети плеча жгут накладывают в виде восьмерки, концы жгута ведут спереди и сзади грудной клетки и закрепляют на противоположном надплечье.

4. При артериальном кровотечении в области верхней трети бедра жгут накладывают в виде восьмерки, охватывая таз и живот. Концы жгута закрепляют под противоположной верхнепередней остью подвздошной кости.

5. При кровотечении из сонной артерии к жгуту прибегают редко и только в критической ситуации. При этом необходимо защитить здоровую сторону шеи от сдавления, для чего можно использовать шину Крамера, которая будет служить каркасом. При отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. На общую сонную артерию жгут накладывают ниже раны.

Ошибки и осложнения при наложении жгута:

- Недостаточно затянутый жгут пережимает лишь венозные сосуды, что затрудняет отток крови; по артериальным же сосудам кровь продолжает поступать, что сопровождается усилением кровотечения из раны. Конечность при этом не бледнеет, а приобретает синюшную окраску.

- Чрезмерное затягивание жгута вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, сосудов. Это может повлечь за собой развитие гангрены и паралича конечности.

- Жгут полностью прекращает кровоснабжение тканей ниже места его наложения, поэтому имеется опасность ишемии при длительном его нахождении и опасность отморожения конечности в холодное время года. Из-за ишемии тканей ниже жгута увеличивается опасность гнойных осложнений ран, в том числе и опасность анаэробной инфекции.

- Резкие боли в месте наложения жгута непосредственно на кожу возникают через 40 – 60 минут вследствие местной ишемии.

- "Турникетный шок"– это тяжелое осложнение, обусловленное поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тканях ниже жгута; может возникнуть после снятия жгута, находившегося на конечности длительное время, иногда приводит к смертельному исходу.

32. Дайте определение понятия «иммобилизация», назовите виды иммобилизации, виды транспортных шин.

Иммобилизация – создание неподвижности (покоя) при различных повреждениях или заболеваниях. Происходит этот термин от латинского слова immobilis - «неподвижный». Иммобилизация может быть постоянная или длительная, когда соответствующую иммобилизирующую повязку накладывают на срок, необходимый для сращения перелома или заживления обширной раны. Так, например, для сращения некоторых видов перелома позвоночника накладывают гипсовый корсет на 4-5 мес. Это – лечебная иммобилизация. В тех случаях, когда иммобилизация осуществляется на срок, необходимый для эвакуации (транспортировки) пострадавшего с места получения травмы в лечебное учреждение, где ему будет оказана квалифицированная или специализированная хирургическая (травматологическая) помощь, это – транспортная иммобилизация.

Применение аппаратов, изделий, устройств лечебной иммобилизации в целях осуществления транспортной иммобилизации получило название лечебно-транспортной иммобилизации.

Лечебная иммобилизация выполняется в специализированных стационарах врачами специалистами: хирургами-травматологами, ортопедами, нейрохирургами и др.

Транспортная иммобилизация производится на месте происшествия медицинским работником или в порядке само- и взаимопомощи.

Транспортная иммобилизация, обеспечивающая неподвижность фрагментов сломанных костей и покой поврежденному участку тела, предупреждает дополнительную травматизацию тканей, способствует значительному уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий.

 

Транспортные шины

Шина – основное средство транспортной иммобилизации.

По принципу действия все шины подразделяются на: фиксационные; дистракционные – действующие по принципу растяжения. Примером фиксирующей шины является лестничная шина, дистракционной – шина Дитерихса.

Различают средства транспортной иммобилизации стандартные (выпускаются промышленностью для оснащения медицинских учреждений, машин скорой медицинской помощи), нестандартные (применяются в отдельных УЗ, но не выпускаются промышленностью) и импровизированные или примитивные (из подручных средств).

Импровизированные шины изготавливаются из различных подручных средств по принципу фиксационных шин. В качестве подручных средств можно использовать палки, дощечки, полоски фанеры, куски картона, зонтик, лыжи и др. Если под рукой никаких подручных средств нет, самую примитивную транспортную иммобилизацию можно осуществить, прибинтовав верхнюю конечность к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность – к неповреженной конечности.

Первые сведения о применении иммобилизации при различных повреждениях относятся к далеким временам. Еще 3-4 тыс. лет назад люди пользовались наложением иммобилизирующих повязок при переломах костей.

При раскопках в Нубии (Северная Африка) на древних мумиях обнаружены типичные шинные повязки, изготовленные из дощечек. Наложением шин (при котором применялся принцип вытяжения конечности), в I в. н.э. пользовался врач Цельсий, а во II в. – Гален. Затем в течение длительного периода шинные повязки употреблялись мало, уступив место различным видам иммобилизирующих отвердевших повязок (крахмальные бинты и др.).

В середине XVI в. выдающийся французский хирург Амбруаз Паре (1509-1590) вновь стал пользоваться различными шинами при оказании помощи раненым. Впервые четкое определение значения транспортной иммобилизации и необходимых функциональных свойств иммобилизирующих повязок было дано нашим выдающимся соотечественником, создателем военно-полевой хирургии Н.И. Пироговым. Для транспортной иммобилизации он использовал крахмальные повязки, а для лечебной иммобилизации - гипсовые.

Применение современных шин для транспортной иммобилизации связано с именем Крамера, который в 1887 г. предложил металлическую шину, быстро завоевавшую популярность и широкое распространение в армиях всех европейских государств и названную по имени автора (шина Крамера).

Шина Крамера в первоначальном варианте была изготовлена из толстой проволоки, изогнутой в виде буквы П, между боковыми браншами которой в косопоперечном направлении на расстоянии 1 см друг от друга были натянуты переплетения более тонкой проволоки. Длина шины была 70 см, ширина – 7 см. В 1934 г. шина была несколько изменена и улучшена. Благодаря внешнему виду ее стали называть «лестничная шина». Лестничные шины выпускаются длиной 120 и 80 см. Ширина шины соответственно 11 и 8 см. Шина легко моделируется, обладает высокой пластичностью, легко дезинфицируется.

В 1923 г. русский хирург М. Дитерихс предложил и применил оригинальную шину для иммобилизации при переломах нижних конечностей. Даже в своем первоначальном технически несовершенном варианте шина Дитерихса была очень удачной для транспортной иммобилизации при переломах бедра и смежных суставов. В 1934 г. шина Дитерихса была улучшена, технически доработана и применяется для транспортной иммобилизации при переломах бедра и смежных суставов до настоящего времени. Шина Дитерихса изготовляется из дерева, имеет небольшую массу.

В период первой мировой войны достаточно широко использовался картон для изготовления иммобилизирующих повязок, но шины из картона казались недостаточно прочными и вскоре были сняты со снабжения.

Широко применялись сетчатые шины типа Фильбри. Эти шины не обладали достаточной жесткостью, в связи с чем не могли обеспечить хорошую иммобилизацию. Сетчатая шина на рентгенограмме давала густую сетку, затрудняющую распознавание перелома и, следовательно были сняты с производства.

Фанерная шина предложена в 1932 г. А.М.Баранцевич и И.И.Куслик. Изготавливается из листовой фанеры, изогнутой в поперечной плоскости. Выпускают фанерные шины длиной 125 и 70 см. ширина шины -8 см. Преимущества данной шины - дешевизна, прочность, небольшая масса, недостаток - отсутствие пластичности.

Шина медицинская пневматическая (ШМП) состоит из двухслойной герметичной, прозрачной полимерной оболочки-камеры, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру.

Выпускается ШМП в полиэтиленовых пакетах трех типоразмеров (для кисти и предплечья, для стопы и голени, для коленного сустава и бедра).

Шину необходимо предохранять от проколов. Преимущества ШМП: малая масса, простота наложения, минимальная травматизация пострадавшего при ее наложении, возможность вести наблюдение за состоянием конечности, хорошая рентгенопроницаемость. Однако наложения такой шины недостаточно для иммобилизации при переломах бедренной и плечевой кости. Показания к применению ШМП: повреждения стопы, голени, коленного сустава, кисти, предплечья, локтевого сустава.

ШМП вызывает небольшое сдавление мягких тканей конечности и тем самым ухудшает условия их кровоснабжения. В связи с этим применять ШМП рекомендуется в тех случаях, когда сроки доставки пострадавшего не превышают 1 ч. Особенно об этом следует помнить в холодное время года.

Опыт показал высокие качества и целесообразность разностороннего применения лестничных шин, хорошие иммобилизирующие качества шины Дитерихса, возможность ограниченного применения фанерных шин и непригодность картонных и сетчатых шин.

Средства транспортной иммобилизации должны постоянно развиваться и совершенствоваться в соответствии с возросшими требованиями к качеству оказания первой помощи и возможностями научно-технического прогресса. За истекшие годы в этом направлении сделано немало. Однако следует признать, что и в настоящее время состояние средств транспортной иммобилизации еще отстает от требования современной травматологии. Рационализаторам и изобретателям в этой области предоставлено широкое поле деятельности.

33. Перечислите правила наложения транспортных шин, подручные средства, заменяющие транспортные шины.