Прогноз. Критерии прогноза при ИМ.

1. Частота сердечных сокращений - синусовая тахикардия, брадикардия, большая разница между частотой ритма при поступлении и после тромболизиса коррелирует с неблагоприятными исходами.

2. Размеры переднего или нижнего ИМ по суммарному абсолютному отклонению сегмента ST во всех отведениях до тромболитической терапии. Прогностическая информация, оцениваемая по степени подъема сегмента ST, не дополняясь другими параметрами ЭКГ, включая локализацию ИМ, частоту сердечных сокращений, длительность комплекса QRS или клиническими параметрами тяжести сердечной недостаточности, величиной систолического давления, которые, вероятно, являются косвенными показателями размера ИМ.

3. Суммарное снижение сегмента ST являлось дополнительным неблагоприятным фактором, что не настолько признано клиницистами, как значение подъема.

4. Наличие блокады правой и левой ножек пучка Гиса на ЭКГ в 12 отведениях давало отношение риска развития вновь или углубления застойной сердечной недостаточности, смерти от аритмии или остановки сердца и общей смертности, равное 1,4.

5. Нижний ИМ с признаками предшествующего Q-инфаркта на ЭКГ увеличивает риск смерти больного (напротив предшествующий ИМ у больных с острым ИМ передней стенки не сопровождался повышением смертности).

6. Гипергомоцистеинемия, обусловленная генетическими факторами и влиянием образа жизни увеличивает степень риска коронарной болезни сердца со смертельным исходом. Стало известно, что повреждающее действие гомоцистеина на клетки интимы сосудов обусловлено окислительным стрессом с выработкой пероксида и супероксида водорода, инактивацией оксида азота и подавлением активности синтеза глютатион-преоксидазы. Кроме того, при гипергомоцистеинемии наблюдается повышенная склонность к тромбозу.

Вышеперечисленный ряд независимых прогностических факторов был выделен в результате изучения 30-дневной смертности после тромболитической терапии. Прогноз больного, перенесшего ИМ, зависит от трех основных факторов:

1. степени нарушения насосной функции сердца;

2. состояния коронарных артерий, снабжающих интактный и, в особенности, ишемизированный миокард (периинфарктная зона);

3. вероятности возникновения опасных для жизни аритмий.

Различают ближайший и отдаленный прогноз. Ближайший прогноз относится к первым 4-8 неделям после возникновения ИМ, т.е. к периоду больничного лечения и дальнейшего пребывания в отделении реабилитации. Отдаленный прогноз охватывает период до 1 года и более. В зарубежной литературе осложнения, возникающие спустя 1-2 недели после развития ИМ, часто относят к поздним.

Уже по состоянию больного в первые часы и дни может быть выделена группа пациентов с плохим прогнозом. В нее, прежде всего, входят больные с тяжелыми нарушениями насосной функции сердца; менее определенным является плохой прогноз при опасных нарушениях ритма и проводимости, так, так как они могут прекратиться по миновании острейшего и острого периода ИМ. Возможны и другие, более редкие, но опасные тяжелые осложнения, резко ухудшающие прогноз. С другой стороны, неосложненное течение заболевания с самого начала или быстрое исчезновение осложнений предвещают обычно благоприятный исход. Все же представляется преждевременным прогнозировать благоприятное течение болезни в первые часы и, даже дни, поскольку расширение зоны некроза, разрывы и другие осложнения, главным образом сопряженные с увеличением размеров ИМ, вполне реальны.

В силу указанного любой больной неосложненным ИМ должен находиться в отделении интенсивной терапии и реанимации в течение примерно 2-3-х суток, чтобы убедиться в благоприятном течении заболевания.

В дальнейшем у части больных сохраняются выраженные признаки сердечной недостаточности или иные тяжелые осложнения, значительно ухудшающие как ближайший, так и отдаленный прогноз. Эти пациенты медленно активизируются, недолго задерживаются в стационаре, не подлежат, разумеется, переводу в реабилитационные отделения.

Для остальных же больных прогнозирование течения и исхода болезни приобретает все более насущный характер по мере того, как убыстряется физическая реабилитация и сокращается продолжительность стационарного лечения при ИМ.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят возраст выше 65 лет, артериальную гипертензию, сахарный диабет, наличие стенокардии и ИМ в анамнезе. Прогноз хуже у женщин, чем у мужчин. Известно, что при ИМ передней стенки левого желудочка прогноз серьезнее, чем при задне-диафрагмальном ИМ. Последние обычно меньше по размерам и соответственно в меньшей степени ухудшают гемодинамику. Однако, по некоторым данным, этот прогностический критерий сохраняет значение и при сопоставимых размерах некроза миокарда.

Двумя основными прогностическими факторами являются выраженность сердечной недостаточности и размеры зоны, находящейся в условиях ишемии и готовности к возникновению некроза. Соответственно расширение ИМ или появление постинфарктной стенокардии ухудшают прогноз. Другими показателями, свидетельствующими о наличии ишемизированной зоны, могут быть результаты ранних нагрузочных тестов или вентрикулографии. Годичный прогноз во многом зависит от 4-х признаков:

1. сердечной недостаточности

2. желудочковой тахикардии

3. атриовентрикулярной блокады

4. наличия ИМ в анамнезе.

При этом прогноз, основанный на данных, полученных в первые сутки, не становится существенно более точным при добавлении результатов последующих наблюдений.

ЭКГ- прогностические критерии основаны на оценке размеров ИМ и тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости.

При возникновении ранней постинфарктной стенокардии, сопровождающейся ЭКГ-ми признаками ишемии инфаркта на отдалении от зоны некроза, прогноз хуже, чем при появлении тех же изменений ЭКГ в области ИМ.

Прогностические критерии могут быть получены так же при определении параметров центральной гемодинамики, выявлении размеров поражения с помощью ЭХОКГ, вентрикулографии, радионуклидных исследований, а так же при оценке размеров некроза по динамике и уровню содержания КФК в плазме крови.

При ИМ без зубца Q, протекающем без осложнений сроки больничного лечения и физической реабилитации могут быть сокращены.

Выделены 5 вариантов течения острого ИМ:

I тип - неосложненный ИМ

II тип - ИМ с быстро купированными осложнениями

III-V типы - ИМ с затяжными осложнениями в соответственной легкой, средней и тяжелой степени.

Некоторые авторы в качестве прогностического критерия предлагают использовать вариабельность ритма сердца в сочетании с выделенными типами течения острого ИМ.

С широким введением тромболизиса ситуация несколько меняется в благоприятную сторону, но неблагоприятное прогностическое значение перечисленных выше факторов сохраняется. В целом, эндоваскулярные и хирургические методы ревоскуляризации миокарда у больных, перенесших ИМ должны применяться в ранние сроки значительно чаще, чем это имеет место в практике нашего здравоохранения.

Профилактика ИБС.

Основная цель профилактики ишемической болезни сердца заключается в том, чтобы снизить риск развития заболевания и тем самым уменьшить преждевременную инвалидность, смертность и повысить выживаемость.

Первичная профилактика ИБС.

Первичная профилактика ИБС заключается в устранении или уменьшении негативного влияния факторов риска, которые включают организацию режима труда и отдыха, рациональное питание (ограничение приема насыщенных жирных кислот - сокращение приема животных жиров, избыточная калорийность питания и т.д.), борьбу с гиподинамией, отказ от курения, нормализацию липидного, углеводного обменов, артериального давления.

Вторичная профилактика ИБС.

Вторичная профилактика базируется в настоящее время на принципах воздействия на факторы риска коронарного атеросклероза, медикаментозного и диетического лечения дислипопротеидемий, применении хирургических и ангиологических методов устранения дефектов коронарной перфузии, фармакотерапии гемореологических расстройств, уменьшении потребности миокарда в кислороде и энергии.

При проведении вторичной профилактики ИБС необходимость постоянного приема лекарств, диетических ограничений, физической активности на оптимальном уровне, отказ от курения, психологический стресс создают определенные затруднения.

У части больных после перенесенного ИМ повышенное артериальное давление может на длительный срок снизиться, вплоть до нормальных цифр. Однако у ряда больных артериальная гипертензия сохраняется или возобновляется в ближайшие недели и месяцы после возникновения ИМ. В этой группе больных частота повторных инфарктов и коронарной «смерти» выше, чем среди других больных. Это может быть связанно с нарастающей гипертрофией левого желудочка, увеличением агрегации тромбоцитов, коагулирующих свойств крови в целом. Дополнительное значение может иметь выделение катехоламинов.

Гипотензивная терапия проводится по обычным принципам предпочтительно применение лекарственных средств, которые на ряду с гипотензивным эффектом оказывают благоприятное действие на сердечную деятельность и коронарный кровоток: ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов.

Многообразное действие b-адреноблокаторовна потребность миокарда в кислороде, частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, уровень артериального давления делает несомненной целесообразность профилактического приема препаратов этой группы. В проспективных исследованиях показано, что длительный прием метопролола, пропранолола уменьшает частоту внезапной смерти и повторных ИМ. Положительные результаты отмечены во всех возрастных группах и при ИМ различной тяжести. Эффективность b-адреноблокаторов, обладающих и не обладающих кардиселективным действием, существенно не различается. Менее удовлетворительные результаты получены при применении обладающего собственно симпатомиметической активностью окспренолола (тразикор).

b-адреноблокаторы могут назначаться и при умеренной сердечной недостаточности. Постоянный прием р -адреноблокаторов рекомендуется в течение 2-х лет после чего при хорошей переносимости он может быть продолжен. С этой целью может быть предложен бетаксолол (лакрен-период полувыведения составляет 15-20 часов.), бисопролол (конкор).

Ингибиторы АПФ сегодня занимают первое место в предупреждении дальнейшего ремоделирования левого желудочка. Общепринятым показанием для их многомесячного приема являются клинические признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса (диротон, периндоприл (престариум).

Широкое применение при вторичной профилактике ИБС находят препараты, тормозящие активизацию, агрегацию и агглютинацию тромбоцитов (ацетилсалициловая к-та 80-325 мг/сутки). Другой антиагрегант сульфинпиразон (антуран) близок по эффективности к ацетилсалициловой кислоте и имеет те же свойства. При многомесячном приеме препарата в дозе 800мг в сутки частота повторных ИМ, по данным многоцентровых исследований, уменьшилась на 56-58%.

Основным противопоказанием к применению этих препаратов являются язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Даже при отсутствии клинических сим птомов желательно перед назначением препарата на длительный срок проводить рентгеноскопию желудка или гастроскопию.

Для вторичной профилактики ИБС применяется тиклопидин (тиклид) в течение многих месяцев. Он значительно уменьшает частоту сосудистых осложнений при поражении артерий головного мозга, атеросклерозе артерий нижних конечностей, диабетической ангиопатии. Менее выраженные результаты получены у больных с ИБС. Препарат назначают по 250мг 2 раза в день. В первые 3 месяца необходимы повторные исследования крови для исключения нейтропении; возможно появление кожных высыпаний, диареи, кровотечений, нарушений функции печени.

Для вторичной профилактики ИБС у женщин все чаще применяются гормональные эстроген-прогестин комбинированные препараты.

Вопреки ожидаемым результатам не удалось обнаружить уменьшения частоты повторных ИМ и летальных исходов при длительном применении нитратов пролонгированного действия. Это относится и к антиаритмическим препаратам.

Для многих больных снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности до приемлемых показателей недостижимо даже при скрупулезном соблюдении диеты, что само по себе является нелегким. С появлением эффективных препаратов выполнение этой задачи стало реальным. С применением симвастатина (в дозе 10-40мг/сут.), ловастатина (в дозе 20-40мг/сут) было зарегистрировано снижение частоты коронарных смертей, снижение общей летальности. В дополнение к статинам назначают фибраты (гемфиброзил по 450-600мг 2 раза/сут., фенофибрат по 100мг 3 раза/сут. Гиполипидемический эффект никотиновой кислоты достигается дозой 3-5г, что чаще не переносится пациентами.

Одним из недавних направлений во вторичной профилактике инфаркта миокарда является попытка устранения хламедийной инфекции как возможной причины обострения коронарной болезни сердца при изъязвлении покрышки атероматозной бляшки.

Любые профилактические меры общего характера (питание, физическая активность, отказ от курения) оказывают положительное влияние лишь тогда, когда они находят полное понимание и стремление к их максимальному выполнению со стороны больного. Их «насильное» осуществление, обычно недолговечно и, вероятно, вообще бесполезно. В меньшей мере это относится и к приему лекарственных препаратов.

 

РАЗДЕЛ VII