Реабилитация больных с инфарктом миокарда. Прогноз. Вторичная профилактика

Выделяют физический, психологический, профессиональный и более широко, социальный аспекты реабилитации больного, перенесшего ИМ. Имеется так же собственно медицинская реабилитация, включающая непосредственное лечение ИМ и его осложнений, а так же вторичную профилактику прогрессирования ИБС, главным образом повторного ИМ и внезапной смерти. Все виды реабилитации взаимосвязаны.

Три фазы реабилитации - больничная, выздоровления, поддерживающая - проводятся последовательно с обязательным соблюдением преемственности.

Больничная фаза начинается еще в БИТе, фаза выздоровления соответствует пребыванию больного в отделении восстановительного лечения кардиологического санатория, поддерживающая фаза осуществляется в дальнейшем под наблюдением кардиолога или участкового терапевта.

Физическая реабилитация

Длительное время соблюдение продолжительного постельного режима считалось необходимым условием лечения ИМ отрицательные стороны такого режима: уменьшалась масса скелетных мышц, развивался парез ЖКТ, ухудшалась вентиляция легких, создавались благоприятные условия для венозного тромбоза, такой режим неблагоприятно сказывался на психики больных. Со временем сроки начала активизации и соответственно продолжительность больничного лечения для больных ИМ без тяжелых осложнений постепенно сокращались. До настоящего времени нет единого мнения об оптимальных сроках расширения режима. В отечественной практике Л.Ф. Николаева и Д.М. Аронов разрешают больным крупноочаговым ИМ в возрасте до 60 лет без осложнений ходить по палате на 6-8 день и выходить на прогулку на 17-21 день болезни.

В настоящее время в США больные с неосложненным ИМ, как правило, проводят в стационаре не более недели.

Социальные реалии не позволяют рекомендовать сегодня в нашей стране выписку домой больных крупноочаговым ИМ ранее чем через 3 недели. При наличии соответствующих условий основным препятствием к коротким срокам лечения в стационаре сегодня является психологическая неготовность пациентов, их окружения и самого медицинского персонала к подобной практике.

Основная задача физической реабилитации в стационаре - восстановить способность больного к самообслуживанию, предотвратить ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры и других органов и систем вследствие гиподинамии. К моменту перевода в восстановительное отделение, больной должен быть в состоянии себя обслуживать, проходить в течение дня в 2-3 приема по 2-Зкм., подниматься на один этаж. Хотя бы часть прогулки должна проходить на открытом воздухе, что особенно важно в прохладное время года.

ВОЗ ещё в 1971 г. были предложены для больных с неосложненным течением ИМ или нетяжелыми осложнениями 3- и 5- недельные программы физической реабилитации. Однако для большой части больных (40-80%) темп активизации по 3-х недельной программе оказывается чрезмерным или изначально не может быть применен в силу тяжести имеющихся осложнений.

В нашей стране проблемы физической реабилитации больных инфарктом миокарда были детально разработаны в ВКНЦ АМН СССР.

Все больные делятся на четыре класса тяжести, определяемые на 2-3 день болезни. В основу классификации положены размеры некроза и тяжестью осложнений.

Практически всем больным с первого дня болезни должны быть разрешены поворот на бок, движения конечностями, пребывание в положении с приподнятым головным концом.

• При отсутствии ангинозных болей, тяжелых нарушений кровообращения и сердечного ритма, со 2-3 дня больной с помощью медперсонала может садиться на постели с опущенными ногами; проводить личный туалет, принимать пищу в удобном для него сидячем или лежачем положении. Плохая переносимость любого расширения режима влечет за собой его отмену минимум на 2-3 дня.

• Комплекс лечебных упражнений должен, как правило, назначаться со 2-3 дня болезни.

• Больным с не осложненным течением болезни уже на 2-3 день может быть разрешено посещение припалатного туалета.

• При оценке готовности больного к тому или иному темпу активизации следует учитывать не только тяжесть осложнений в первые дни болезни, но и их динамику. Так, больной, у которого в первые сутки болезни наблюдались различные нарушения сердечного ритма, тогда же прекратившиеся и не возникавшие во 2-3 день, может быть отнесен к относительно благоприятной группе.

Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего ИМ, и вы бора оптимальных физических нагрузок перед выпиской из стационара применяется тест ранней дозированной физической нагрузки, проводимой обычно на 11-21 день болезни. Основными противопоказаниями к его проведению является сердечная недоста точность, серьезные нарушения ритма, проводимости, острая аневризма левого желудочка и другие осложнения острого периода ИМ. К физиологическим критериям прекращения раннего нагрузочного теста относят достижения нагрузки 200-400 кгм/мин, увеличение числа сердечных сокращений до 120 в мин. а так же утомление или одышку. К патологичеким критериям прекращения пробы относят появление стенокардии, девиацию сегмента ST на 1 мм и более. Повышение систолического артериального давления более 200 мм рт.ст. или его снижение на 10-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем, подъем диастолического артериального давления свыше 110 мм рт.ст., появление желудочковых аритмий, за исключением единичных экстрасистол. Имеются указания на неблагоприятное прогностическое значение как депрессии, так и элевации сегмента ST на 1 мм.

Ориентировочно в зависимости от размеров некроза, тяжести состояния больного и его реакции на нагрузку при трехнедельной программе больничной реабилитации присаживание на постели с опущенными ногами возможно с 1-3 дня. Дефекация на прикроватном стульчике - в те же сроки или ненамного позже, пересаживание на стул - на 3-8 день, ходьба по палате и пользование для дефекации припалатным туалетом - на 4 - 10 день, выход в коридор и первая прогулка по нему - на 7 - 15 день, ходьба без существенных ограничений, полное самообслуживание, подъем по лестнице на 1 этаж - на 11 - 20 день. При этом минимальные сроки относятся к больным с неосложненным ИМ.

Для значительной части пациентов, особенно в возрасте старше 60 лет и с выраженной недостаточностью кровообращения, неприемлема в полной мере даже 5-ти недельная программа. Это относится с ранней постинфарктной стенокардией, для которых встает вопрос о проведение в ближайшие сроки - без выписки из больницы - аор-токоронарного шунтирования.