Противопоказания и осложнения

1. Геморрагические диатезы

2. Болезни крови

3. Высокая артериальная гипертония

4. Опухолевые и язвенные поражения ЖКТ

5. Тяжелые нарушения функции печени и почек

Введение гепарина может приводить к кровотечениям различной локализации, с развитием ретроперитониальных гематом (1-5%).

В качестве антагониста гепарина используют протамина сульфат (в/в или ка-пельно под контролем свертываемости крови). Если с момента введения гепарина прошло не более 15 минут, препарат применяют из расчета 10-15 мг на 1 000 ЕД гепарина. При большем сроке доза может быть уменьшена. Обычно вводят в течение 10 минут 50мг препарата в/в (до 200мг в течение 2 часов).

Из антиагрегантов как правило назначают аспирин 160-325мг (ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и снижает уровень тромбоксана А₂, вызывающего или усиливающего коронароспазм. В тоже врем большие дозы нарушают образование простациклина, оказывающего защитное действие на сосудистую стенку, а также увеличивают продукцию тромбоксана А₂). В дальнейшем суточная доза составляет 100-200мг в один прием желательно после еды.

Противопоказаниями являются язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечения и другие указания на повышенную кровоточивость.

Сильным антиагрегантным действием обладает тиклопидин (тиклид) в доже 250мг 1-2 раза в день.

Когда применение тромболитиков противопоказано возможно применение чрескожной транслюминальной коронароангиопластики (ЧТКА), эффективность которой в реваскуляризации миокарда равна таковой тромболитической терапии. Происходит разрушение тромба и дилатация стенозированного участка с помощью баллона. ЧТКА не сопровождается кровотечениями и другими осложнениями, свойственными тромболизису, так же предпочтительнее проводить ЧТКА у пациентов с кардиогенным шоком.

В отличие от ЧТКА неотложное аортокоронарное шунтирование проводится достаточно редко — по жизненным показаниям: главным образом при разрыве межжелудочковой перегородки или тяжелой дисфункции митрального клапана, или при критическом стенозе ствола легочной коронарной артерии с продолжающимися коронарными болями.

b-адреноблокаторы:

Эффективность и безопасность применения b-адреноблокаторов у пациентов с острым инфарктом миокарда доказана в целом ряде многоцентровых рандомизированных исследований, b-адреноблокаторы при ИМ приносят двойную пользу. Их введе­ние в первые часы заболевания уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает боль, способствуют ограничению зоны некроза, снижают риск угрожающих жизни желудочковых аритмий. Внутривенное введение этих препаратов с последующим приемом внутрь снижает летальность, риск остановки кровообращения и повторных инфарктов. Обычно назначают метапролол 5мг в/в каждые 2-5минут не более 3-х раз, через 15минут после третьей инъекции переходят на прием внутрь по 50мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем по 100мг каждые 12часов. b-адреноблокаторы не назначают лишь при наличии противопоказаний.

Ингибиторы АПФ:

Ингибиторы АПФ дополнительно снижают летальность. Они дают особенно выраженный эффект в группе высокого риска осложнений, препятствуют постинфарктной перестройке левого желудочка, тем самым предотвращают сердечную недостаточность. При инфаркте миокарда раннее назначение ингибиторов АПФ приводит к снижению частоты рецидивов инфаркта миокарда, оказывает антиишемическое и антиаритмическое действие, способствует ограничению зоны некроза (АПФ является ключевым ферментом, ренин-ангиотензиновой системы сыворотки крови. Под действием АПФ происходит образование ангиотензина II, который является наиболее мощным природным вазоконстриктором, играющим важную роль в развитии различных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инфаркта миокарда. В сердце ангиотензин II может не только непосредственно вызвать спазм сосудов, но и повышать чувствительность коронарных артерий к симпато-адреналовым стимулам, что так же способствует вазоконстрикции. Большое значение при инфаркте миокарда имеет способность ангиотензина II влиять на процессы свертываемости крови, угнетая фибринолиз и способствуя тромбообразованию. Блокада образования локального ангиотензинаП из ангиотензина Препятствует развитию его эффектов). Проведенные многоцентровые исследования показали, что назначение рамиприла в дозе 2,5-5мг в сутки больным острым ИМ с первых суток инфаркта вызывает стабильное, достоверное снижение активности АПФ наиболее выраженное на 5 сутки заболевания.

• У больных с признаками дисфункции левого желудочка необходимо немедленно начинать длительную терапию ингибиторами АПФ.

• Лечение ингибиторами АПФ можно начинать в первые сутки острого ИМ после назначения других общепринятых средств.

• Лечение ингибиторами АПФ не следует откладывать без необходимости, учитывая высокую смертность в острейшую стадию заболевания.

• Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом безопасности для больного

Нитраты - уменьшают ишемию и боль, препятствуют постинфарктной перестройке левого желудочка. Рекомендуют назначать их в первые 24-48 часов. Нитроглицерин вводят в/в 5-10 до 200мкг/минуту, пока позволяет давление. Среди растворов нитроглицерина используют перлинганит, препарат изосорбида динитрата изокет, нитроконцентрат.

При ИМ часто содержание магния в клетках снижено, что может провоцировать развитие аритмий. Для предотвращения аритмии назначают препараты магния. С целью воздействия на обменные процессы в миокарде, улучшения доставки богатых энергией субстратов рекомендовано назначение глюкозо-инсулин-калиевой («поляризующей») смеси, гипертонического раствора глюкозы, гиалуронидазы, карнитина хлорида, маннитол.

Поскольку отмечена тенденция к увеличению числа неблагоприятных исходов при назначении антагонистов кальция в ранние сроки ИМ, эксперты Европейского кардиологического общества полагают, что в остром периоде заболевания нет оснований рекомендовать их к широкому применению.

Широкое применение получил триметадин (предуктал), принципиальной особенностью которого является прямое воздействие на ишемизированный миокард, приводящее к более рациональному использованию поступающего кислорода. Предуктал является первым препаратом метаболического действия, сопоставимым по антиангинальному эффекту с b-адреноблокаторами, нитратами и антагонистами кальция. Предуктал способен ограничивать реперфузионное повреждение сердечной мышцы и, соответственно, уменьшать оглушенность миокарда и частоту возникновения реперфузионных аритмий. Для поддержания эффективной защиты миокарда на протяжении 24 суток была разработана новая лекарственная форма препарата (Предуктал MB в дозе 35мг, принимаемый 2 раза в сутки).