Ведение первого периода родов

Акушерство

Ручное отделение и выделение последа

СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА

ЦЕЛЬ: Выделить отделившийся послед

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.

Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Показания:

· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,

· кровопотеря, превышающая допустимую в

третьем периоде родов,

· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.

Техника выполнения:

1)оцените показания, окажите психологическую поддержку роженице,

2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,

3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!

4) подтяните пуповину на зажиме,

5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,

6) найдите край плаценты,

7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),

8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,

9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,

10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,

11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,

12) вывести руку из матки.

. Оценить состояние родильницы после операции.

В случае патологической кровопотери необходимо:

· восполнить кровопотерю.

· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).

Способы выделения последа.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед легко рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительного уменьшения объема брюшной полости.

Способ Гентера. Врач встает сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка также переводится в срединное положение. Руки, сжатые в кулак, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Затем приступают к собственно выжиманию последа. Вначале слабо, а затем, постепенно усиливая давление, надавливают на матку в направлении книзу и кнутри. Послед при этом рождается из половой щели.

Способ Креде—Лазаревича. Если послед не родился после применения способа Абуладзе, прибегают к способу Креде—Лазаревича. Этот способ довольно травматичный, и выполнять его нужно с большой осторожностью. Для его правильного выполнения следует придерживаться следующих правил, разделив всю манипуляцию на 5 моментов:

1-й момент — опорожнение мочевого пузыря (оно произведено сразу после рождения плода);

2-й момент — отклоненную вправо матку смещают к средней линии;

3-й момент — производят круговой массаж дна матки, чтобы вызвать ее сокращение, так как оказывать давление на вялую расслабленную матку нельзя из-за возможного выворота ее;

4-й момент — матку обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, ладонь — на дне матки, а 4 пальца — на задней ее поверхности;

5-й момент — одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз, в направлении, к лобку), добиваются рождения последа. За последом тянутся оболочки, свертывающиеся в жгут. Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вышли оболочки.

Для этого Якобе предложил, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в «канатик» и вышли неразорвавшимися.

Если при наблюдении за роженицей не удается обнаружить признаков отделения плаценты, то выжидательная тактика ведения III периода не должна превышать 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Во избежание возможных осложнений, приводящих к большой потере крови, приходится прибегать к ручному отделению плаценты и удалению последа.

К активному ведению последового периода приступают также в тех случаях, когда началось кровотечение, кровопотеря достигла 250—300 мл, а признаков отделения плаценты нет. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой наружной кровопотере, но при ухудшении состояния роженицы.

Попытки ускорить процесс изгнания последа путем массажа матки, потягивания за пуповину недопустимы, так как нарушают физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяют ритм ее сокращений и лишь способствуют усилению кровотечения.

Пособие по Цовьянову №1.

Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежании.

Цель этого пособия:

1. Сохранить естественное членорасположение плода

2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки.

Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц.

Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода.

Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери.

При неэффективности пособия по Цовьянову переходят на ручное классическое пособие.

Пособие по Цовьянову №2.

Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.

Цель этого пособия:

1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода.

2. Перевести ножное предлежание в смешанное ягодично–ножное предлежание.

3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.

Техника:

Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Суть пособия заключается в том, что на промежность укладывается стерильная салфетка, которая фиксируется ладонью акушера. Оказывание пособия проводится до момента оказания на тазовом дне пяток и ягодичек плода на одном уровне. После этого снимается салфетка и плод рождается обычно за одну – две потуги до пупочного кольца или нижнего угла лопаток. После этого оказывают классическое ручное пособие.

Реанимация новорожденного

Принципы сформулированы П. Сафаром (1980) АВС – реанимация

А – airway– освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей

В – Breath– дыхание, обеспечение вентиляцией – искусственной или вспомогательной

С – cordial,circulation– восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики

Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному

Плановость, превентивность реанимационного пособия

1.готовность персонала

2.готовность оборудования

3.готовность медикаментов

Температурная защита новорожденного

Не ожидать оценки по Апгар, оказывать реанимационное пособие на первой минуте

АВС – реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага

Асептика при проведении мероприятий

Неврологическая направленность

Минимизация медикаментозной терапии

Осторожное отношение к инфузионной терапии

Мониторное наблюдение в постасфиксическом состоянии

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на клинической картине и дополнительных методах исследования. К ним относятся:

1. ЭКГ. Регистрируется синусовая или пароксизмальная тахикардия, снижение вольтажа зубцов Р и Т и др.

2. Рентген грудной клетки. В легких наблюдается интерстициальный отек в виде бабочки с уплотнением по периферии, могут быть зоны инфарктов.

3. Исследование свертывающей системы крови. Для ориентировочной диагностики имеет значение определение времени свертывания крови и времени спонтанного лизиса сгустка. Для получения исчерпывающей информации о системе гемостаза прибегают к исследованию коагулограммы.

4.Всл учаях с летальным исходом диагноз ставится при паталогоанатомическом вскрытии. Наблюдается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких, мелкая эмболия плотными частицами (чешуйки эпителия кожи плода, меконий, слизь).

ЛЕЧЕНИЕ

ЭОВ является прогностически неблагоприятной ургентной патологией. Ее исход во многом определяется своевременным началом терапии. Она должна сопровождаться мониторированием центральной гемодинамики, КОС, электролитов крови, свертывающей системы.

Показано немедленное родоразрешение абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной ситуации). Параллельно проводятся реанимационные мероприятия.

1.Для снятия спазма сосудов легких показано в/в введение миотропных спазмолитиков обладающих минимальными гипотензивными свойствами (папаверин 2 ml2% р-ра, но-шпа 2-4ml2% р-ра)

2.Борьбу с отеком легких начинают незамедлительно. Придают женщине положение сидя или полусидя. Проводят гипербарическую оксигенацию кислородом, увлажненным 76% этиловым спиртом (через носовой катетер). При отсутствии спонтанного дыхания необходимо интубировать трахею и перевести больную на ИВЛ, произвести аспирацию содержимого бронхов.

3.Снятие патологических кардиопульмональных рефлексов осуществляют в/в введением атропина.

4.Для повышения давления заполнения левого предсердия, улучшения микроциркуляции и детоксикации прибегают к в/в введению больших объемов кровезамещающих жидкостей (реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза в смеси с инсулином). Их вводят капельно со скоростью и в дозах, зависящих от полученного эффекта. Кроме того, на этом этапе используется антигенэкранирующее свойство кровезамещающих полисахаридов.

5.Для нормализации давления также можно применить инотропные средства. Используют сердечные аналептики (кордиамин 2mlв/в, камфору 2ml20% р-ра п/к), гликозиды (корглюкон 2ml0,06% р-ра в/в). При необходимости назначают прессорные амины (предпочтительнее допамин, добутамин, а при их отсутствии - норадреналин). Симптоматические амины вводят в/в, дозы и скорость введения определяются реакцией АД.

6.Введение средств, возбуждающих дыхательный центр, малоэффективно, но не противопоказано.

7.В качестве антианафилактических средств и для борьбы с шоком в/в вводят глюкокортикоиды. Используют преднизолон 300-400 мг или гидрокортизон 1000 мг. Кроме того, для этих целей применяют полисахариды (см. выше).

8.В фазу нарушений свертывания крови активные мероприятия должны быть направлены на энергичную борьбу с кровопотерей, гипофибриногенемией, и патологическим фибринолизом. Предпочтительна гемотрансфузия свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов. При их отсутствии применяется свежая плазма или свежая донорская кровь. Переливание длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, поскольку в ней не сохраняются факторы свертывания и содержится значительное количество продуктов распада форменных элементов и компонентов плазмы. Развитие тромбоцитопении требует введения тромбоцитарной массы. Кроме того, показано в/в введение фибриногена. Для купирования патологического фибринолиза применяют в/в инъекции его ингибиторов (контрикал, трасилол, гордокс).

Количество переливаемой плазмы и крови определяется состоянием больной и эффективностью лечения.

9.При невозможности остановить кровотечение из сосудов матки, показана экстирпация матки с последующим местным применением аминокапроновой кислоты.

10.До развития коагулопатии показано применение гепарина. Его эффективность выше при более раннем введении. Быстрота развития осложнений, связанных с ЭОВ, вызывает необходимость профилактического использования гепарина в малых дозах (1-3 тыс. ЕД). Применение гепарина в стадию гипокоагуляции требует осторожности и должно осуществляться под строгим контролем определения коагулограммы.

11.Для профилактики отдаленных осложнений проводится мощная антибактериальная и дезагрегационная терапия.

Приемы Леопольда

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема на­ружного акушерского исследования по Леопольду—Левицкому.

Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть пло­да, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются.Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки.

Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть.

При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных обла­стях (при косом положении плода).

С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют поло­жение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представле­ние о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о пози­ции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отноше­ние ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.

Предле­жащую часть захватывают между большим и средним пальцами.

Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине го­ловки плода.

Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней ли­нии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоско­сти входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

Значение ультразвукового исследования и последующего анализа результатов фетометрии состоит в следующем:более точно определяется срок беременности, что позволяет уточнить предполагаемую дату родов;вовремя устанавливаются возможные отклонения в росте плода, в том числе задержка внутриутробного развития.

При выявлении некоторых отклонений в развитии будущего малыша врач может назначить дополнительные виды обследований: например, допплерометрию.

Акушерство

Ведение первого периода родов

Первый период родов начинается с момента появления ре­гулярных сокращений матки, сопровождающихся сглаживанием и раскрытием шейки матки, заканчивается полным раскрытием маточ­ного зева. При ведении первого периода следует учитывать:

1) Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

2) Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60 сек., приобретать значительную силу.

3) Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-2O мин., а при излившихся во­дах - через 10 мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от I2O до 160 в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

4) Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

5) Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона. (метод Шатц-Унтербергона), по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется при влaгaлищнoми исслeдoвaнии.

Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития о/вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

6) Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

7) Наблюдение за временем излития и характером о/вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску о/вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3 часа.

8) Проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

1.Атропин 0,1% раствор по 1 мл. в/м или в/в.

2.Апрофен 1% раствор по1 мл.в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

3.Но-шпа 2% раствор по 2 мл. подкожно или в/м.

4. Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3 см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

1.Закись азота в смеси с кислородом (соответственно 2:1 или 3:1). При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

2.Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

3.ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

4.Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

2. Ведение второго периода родов

Второй период родов начинается с момента наступления полного раскрытия маточного зева, и заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

1) состоянием матери;

2) характером родовой деятельности;

3) состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

4) состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

5) продвижением предлежащей части плода (головки): осуществляется с помощью наружного акушерского приема Леопольда-Ловицкого, приема Пискачека.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

1.восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

2.выведение головки из половой щели вне потуг;

3.уменьшение напряжения промежности;

4.регулирование потугами;

5.освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода, следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия); с целью обезболивания в периоде изгнания может использоваться закись азота в смеси с кислородом, роженица, должна получать достаточное количество кислорода.