Психологическая поддержка больных.

Прикосновение играет чрезвычайно важную роль. Оно обладает целительным свойством и служит выражением заботы и сопричастности. Физически прикосновение связывает нас с человеком, помогает «поделиться с собой», своими чувствами. Для медработников и всех, кто заботиться о больных, умение использовать прикосновения столь же существенно, как и владеть навыками сестринских манипуляций. Когда медик касается пациента, оба они ощущают, что «что-то» делается. В подобном поведении у постели больного заключена великая целительная сила. Взяв больного за руку, погладив его по плечу, вы сообщаете ему своими жестами, что он не лишен вашей любви и ласки.

Прикосновение часто является знаком вашей сопричастности. Это приобретает особое значение, когда нет слов или их недостаточно. При работе с неизлечимыми пациентами забота и доверительные отношения играют роль, возможно большую, чем лекарственная терапия. Физический контакт может стать основным языком общения. Взяв пациента за руку или обняв его за плечи, вы передаете ему положительное сообщение: «Что бы у тебя не случилось, я буду с тобой». При этом пациент чувствует, что это сообщение адресовано ему лично.

Прикосновение эффективно тогда, когда мы сами не испытываем дискомфорта при общении с умирающим. Чувство дискомфорта, неуверенности иногда является показателем того, что мы не готовы к общению с тяжелобольными.

Английский врач Ш.Кассиди, говоря об общении с инкурабельными больными, писал: «Нескоро я узнал о важности отсутствия силы. Секрет в том, чтобы не бояться показать свою слабость. Умирающие знают, что мы не боги.…Все, о чем они просят - это не бросать их».

Трудный период наступает для больного, когда он начинает понимать тяжесть своего состояния и в то же время старается отключить свое сознание от происходящего, не желая смириться с неизбежностью скорой смерти. Часто он впадает в состояние оцепенения, отрешенности, а иногда и психического расстройства. Часто больной становится неуправляемым, эйфоричным.

Общение с больным должно быть регулярным. Всегда при разговоре необходимо предоставить пациенту время на обдумывание ответа, после чего внимательно выслушивать его. Пациент должен доверять собеседнику и чувствовать, что его действительно интересует ответ на данный вопрос. Общение с медработником может и должно стать своеобразным лекарством.

Имеются данные о том, что лица из числа родственников пациента, перенесшие утрату и не получившие достаточной психологической поддержки в тяжелый для них период, подвергаются риску заболеть. Члены семьи нуждаются в проявлении внимания и сочувствия, во внимательном выслушивании при обсуждении их беды. Такая помощь может понадобиться на протяжении нескольких месяцев, но особенно необходима и психологически трудна в первые часы и дни после утраты близкого человека.

4.2 Обучение родственников

Их следует научить:

* умению создавать психологический комфорт для пациента;

* правилам измерения АД, пульса, при необходимости - правилам определения ЧДД, ЧСС;

* правилам кормления и основам рационального питания;

* правилам проведения гигиенических процедур;

* правилам проветривания, влажной уборки помещения, где находится пациент;

* правилам помощи пациенту при отправлении естественных надобностей, при необходимости – правилам ухода за стомой или катетером;

* правилам смены постельного и нательного белья.

Откровенность и доверие

Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода. Ощущение, что ситуация находится под контролем, пусть даже болезнь и неизлечима, существенно улучшает психологическое состояние членов семьи и, как следствие, положительно влияет на пациента и его удовлетворённость качеством жизни.

Инициатива общения родственников пациента и медика должна исходить именно от медицинского работника и поддерживаться им, поскольку члены семьи тяжелобольного иногда стесняются беспокоить доктора, считая, что он «и так очень занят».

Семье, как и пациенту, не следует сразу, без предварительной подготовки, сообщать всю правду о состоянии больного и прогнозе на будущее. С одной стороны, близким нужно время, чтобы вникнуть в суть происходящего, а с другой, слишком большой разрыв в уровне информированности у пациента и членов его семьи может создать барьер между ними и медицинскими работниками.

Самая распространенная реакция родственников при обсуждении прогноза на будущее бывает следующей: «Вы ведь ему не скажете?» или «Мы предпочитаем, чтобы Вы не говорили ему об этом» Такая реакция вызвана шоком и основывается на желании защитить близкого человека от психологической травмы, но она может быть признаком нервозности и беспокойства. Необходимо помочь родственникам перейти к пониманию того, что большая открытость и доверие помогут семье и пациенту оказывать друг другу взаимную поддержку.

 

В первые дни в больнице

Отправка больного в больницу часто рассматривается семьёй как шаг к поражению. Поэтому, во время беседы врач или м/с должны подчеркнуть, что сейчас, когда пациенту необходим дневной и ночной уход, невозможно обойтись силами одного- двух человек. Нужно дать понять, насколько важно для больного присутствие рядом родственников и близких людей, и предложить сделать их визиты как можно более частыми.

М/с следует сделать всё возможное, чтобы уменьшить чувство вины и психологическое напряжение, которые испытывают родственники в первые дни вынужденной разлуки с близким человеком. М/с, например, может показать, что здесь, вне дома, он будет окружён не меньшей заботой и вниманием: почаще поправлять подушки, менять воду в графине, проводить гигиенические процедуры и т.д.

Некоторых родственников нужно проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Их поведение в больнице не должно разительно отличаться от поведения дома. Следует подчеркнуть, что им совсем не обязательно всё время разговаривать с больным, можно просто сидеть рядом, читать книгу или газету, вязать или смотреть телевизор вместе.

Нужно объяснить, что присутствие близких людей необходимо в любом случае, даже если пациент находится без сознания.

 

Если состояние улучшилось

У некоторых онкологических больных вследствие контроля боли и других симптомов состояние улучшается настолько, что они снова становятся физически независимыми, перестают нуждаться в пребывании в больнице.

Довольно часто у родственников пациента появляется страх, что после выписки может случиться что-то непредвиденное. Поэтому, следует дать членам семьи чёткие инструкции, как оказать неотложную помощь, если что-то случится, куда и кому звонить в случае наступления кризиса.

Иногда, онкологических больных, находящихся дома, родственники начинают чрезмерно опекать. Больным не разрешают, например, водить машину, самостоятельно посещать общественные места и т.д. тогда нужно убедить родственников предоставлять больному возможность реализовать своё право на максимальную независимость. Необходимо объяснить им, что внезапного ухудшения состояния пациента произойти не должно и для тревоги нет оснований.

 

Процесс умирания

При прогрессировании онкологического заболевания состояние пациента с каждым днем ухудшается. Появляется глубокая слабость, пациент оказывается прикованным с постели, он вял, сонлив, периодически дезориентирован во времени и пространстве, нарастает спутанность сознания. Больной перестает самостоятельно пить и есть, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. У него возникает шумное влажное дыхание, дизурия, резко усиливается боль, нарастает тошнота и рвота, кашель и одышка, повышенная потливость. Может быть сильное возбуждение, нитевидный или аритмичный пульс, снижение артериального давления, похолодание и побледнение конечностей.

Требуется осмотр врача с целью пересмотра схемы лечения. Часть лечения оказывается избыточной. В терминальном состоянии внутривенная терапия не продлевает жизнь пациента, не увеличивает комфортность и не уменьшает слабость. Это нужно разъяснить родственникам, т.к. отсутствие лечения они могут расценить как невнимание к близкому.

Шумное предсмертное дыхание

Это звуки, которые образуются в процессе колебательных движений секрета в нижней части глотки, в трахее и в главных бронхах за счёт вдохов и выдохов. Такое шумное «клокочущее» или «булькающее» дыхание иногда называют «предсмертным хрипом».

Оно характерно для больных, которые слишком слабы, чтобы откашляться. При появлении этих симптомов больного следует уложить на бок (лучше правый), что способствует облегчению дренажа дыхательных путей. Для уменьшения хрипа можно использовать инъекции препаратов, подавляющих бронхиальную секрецию (атропин, свечи с гиосцином). Если больной дышит ртом, отмечается значительная сухость слизистой рта. В этом случае необходимо нанести на губы тонкий слой вазелина или смазать гигиенической помадой. Если больной может глотать, следует периодически давать ему пить небольшими глотками.

Шумное дыхание обычно вызывает неприятные эмоции у людей, даже если ясно, что пациент без сознания. Создается впечатление сильного страдания пациента. Шумное дыхание не беспокоит самого пациента, обычно уже находящемуся к этому времени в бессознательном состоянии. М\с должна спокойно разъяснить состояние пациента, что поможет уменьшить психотравму родственников.

Принципы общения с умирающим человеком

Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому, при общении с умирающим человеком: - будьте всегда оказать помощь - проявляйте терпение - дайте возможность ему выговориться - произнесите утешающие слова - спокойно относитесь к его гневу и недовольству - избегайте неуместного оптимизма.

Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю. Больному важно знать, что для него делается всё возможное. Само по себе наше присутствие у постели тяжелобольного может иметь успокаивающее действие. Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте в момент смерти. Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни.

 

Благословенны те, кто скорбит, ибо они станут сильнее…

Поскольку период, когда члены семьи испытывают чувство утраты и нуждаются в заботе, начинается задолго до смертельного исхода и не заканчиваются моментом смерти близкого человека, то и паллиативная помощь продолжается и после смерти пациента.

С момента установления диагноза неизлечимой болезни жизнь всей семьи необратимо меняется. Каждая фаза ухудшения состояния больного – это новая потеря. Понимание того, что испытывает скорбящий человек на разных стадиях осознания своей утраты, поможет медику правильно вести себя в различных ситуациях с родственниками больного и оказать им действенную помощь.

На первом этапе скорбящий человек испытывает шок, оцепенение и неверие в случившееся. Факт смерти близкого ещё недостаточно проник в его сознание. На это стадии возникает чувство нереальности происходящего, оглушённость. Человек обычно скован, напряжён, его дыхание судорожное, частое, прерывистое. Пропадает сон, аппетит, появляется слабость. Человек как бы замирает. Продолжительность стадии – от нескольких секунд до нескольких дней.

Далее наступает этап осознания разлуки и боль – фаза отрицания. Шок и оцепенение постепенно проходят, их сменяют эмоции: приступами обостряются чувство утраты, боль. Отсутствие умершего ощущается повсюду, дом кажется наполненным болезненными воспоминаниями, человек испытывает постоянное чувство тоски, опустошение. Весьма типично видеть галлюцинации: «встречать» умершего на улице, испытывать не подтверждённые реальностью ощущения. Близкий часто видит умершего во сне, посещает любимые места в надежде обнаружить там того, кто умер. Человек бессознательно отрицает случившееся, много думает о потере и всякое напоминание о реальности вызывает у него злость. Обычно это возникает на 5-12 день трагедии.

Третий этап – острого горя, отчаяния – наступает, когда приходит полное осознание того, что умерший не вернётся. Продолжается она 6-7 недель. Злость, чувство вины, нервозность, беспокойство, одиночество, вина и безграничная печаль сопровождают этот период. Типична необычная поглощённость образом умершего, всё хорошее, связанное с ним преувеличивается, а плохое преуменьшается или забывается. В это время не просто уничтожается старая связь, а рождается новая – память об умершем.

Затем отчаяние постепенно уступает место смирению и принятию случившегося – фаза возрождения. Человек осознаёт окончательность потери, однако эмоциональные спады, депрессии могут продолжаться довольно долгое время.

Постепенно жизнь берёт своё, и воспоминания об умершем уже не вызывают таких сильных эмоций, как прежде. Скорбящий вступает в новый период – период принятия для себя твёрдых решений и перестройки жизни. Восстанавливается сон, аппетит, и физическая профессиональная активность Поводом для приступов горя чаще служат какие-то знаменательные даты или события прошлого. Продолжительность этой стадии – 1 год.

Но иногда этот процесс протекает по-другому. Не надо пугаться искажённых реакции на горе. Первый тип искажения – повышенная активность, прилив сил без видимо проявления чувства утраты. Вторая форма искажения – «отсроченное горе», когда человек по независящим от него причинам не может предаться печали. Например, вдова вынуждена заботиться о детях, стариках, работать, быть энергичной. И, когда жизнь налаживается, она может серьёзно заболеть, даже тем же заболеванием, что и умерший человек. Реже встречается синдром «превосходящего горя,когда женавоина, ушедшего на фронт, мысленно переживает все стадии горя. Такая воображаемая потеря близкого человека предохраняет её от неожиданного трагического известия.

Мысль о том, что всему, и страданиям в том числе, приходит конец, является сильным противовесом чувству беспомощности, которое испытали многие перенесшие горе люди.

 

Ухаживающие тоже нуждаются в поддержке

Говоря о стрессах, которые переживают члены семьи больного, нельзя забывать о том, что огромные эмоциональные нагрузки испытывают также специалисты, которые обеспечивают профессиональный уход за умирающим. Для сохранения психического и физического здоровья медиков очень важен психологический климат в команде. Все члены команды должны быть максимально внимательны друг к другу, оказывать своим коллегам поддержку и уважение. Следует выделять время на перерывы для еды, отдыха и даже для развлечений. Чтобы избежать нервных перегрузок и «выгорания», работники должны периодически обращаться к психологу.

 

Нужно помнить, что сложные жизненные ситуации – это ещё и возможность для самопознания и самосовершенствования. Следует учиться не просто выполнять свои профессиональные обязанности, а контактировать с больным на личном уровне, честно относиться к собственным эмоциям, например, злости, боли, быть готовым столкнуться с вызовом своей системе ценностей, с мыслями о собственной смерти.