Философские основы паллиативной медицины.

ВВВЕДЕНИЕ

Термин «Паллиативная медицина» известен давно. Буквально это словосочетание переводится как - «медицина, которая защищает», иначе – это симптоматическое лечение и уход за умирающими. Специализированная помощь онкологическим больным в России стала развиваться с начала 20 века. В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дал системное определение понятия паллиативного лечения.

«Паллиативное лечение:
- поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс; - не торопит смерть, но и не оттягивает её наступление; - обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов -включает психологическую и духовную поддержку больного; -предлагает систему мер для поддержки у больного как можно более активной жизни вплоть до самой смерти; - предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины».   В паллиативной медицине «жизнеподдерживающим» считается любое лечение, продлевающее жизнь больного. Главная его цель – поддержание максимально возможного уровня качества жизни инкурабельных больных (т.е. больных, не подлежащих радикальному лечению) и их семей. При работе с пациентами медработник должен иметь индивидуальный план ухода и вносить в него коррективы при изменении тяжести состояния больного.

 

С точки зрения паллиативной медицины, онкологических больных с генерализацией опухоли условно делят на 2 последовательные группы:

1.Физически сохранные пациенты, которые, вопреки поздней стадии заболевания, способны вести достаточно активную жизнь. Паллиативная медицина улучшает качество жизни пациентов и удлиняет ее. Поэтому факт перевода пациента в 4 клиническую группу не может быть основанием для отказа в лечении.

2.Больные, находящиеся в тяжелом или критическом состоянии. Прогноз их жизни крайне неблагоприятен – может исчисляться неделями днями, часами. Проведение реанимационных мероприятий теряет смысл и расценивается как «продление мук умирания».

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ.

Общий уход

Хороший уход обеспечивает комфортное состояние пациента, помогает ему сохранить самоуважение, что в конечном итоге повышает качество жизни. Адекватный уход возможен лишь при установлении психологического контакта с пациентом. Проводить первую беседу надо наедине. Во время беседы не следует перебивать больного, надо дать ему возможность выговориться, проявляя как можно больше эмоционального участия. Необходимо психологически настроить пациента на готовность к взаимодействию с медицинским персоналом.

 

Уход за постелью

Постель необходимо постоянно поддерживать в чистоте. Утром, в течение дня каждый раз после приема пищи и вечером перед сном следует встряхивать и расправлять простыни. Постельное белье нужно менять как можно чаще. Предотвращать образование пролежней!

При лимфостазе и стойком отеке конечности необходимо придавать ей возвышенное положение во время отдыха пациента.

При сильных костных болях, когда любое изменение позы усиливает боль, необходимо каждый раз психологически подготавливать пациента к процедуре и проводить ее в период наименьшего ощущения боли. Хорошо использовать противопролежневые матрасы с поддувом.

 

Уход за кожей

При уходе за кожей приоритетными являются следующие задачи: - подержание чистоты кожи; - помощь при зуде и сухости кожи; - профилактика и (или) лечение пролежней.

Если состояние пациента позволяет, желательно, чтобы он ежедневно принимал душ или ванну. Температура воды не должна превышать 35-36° С. Если он не может принимать душ, применяют обтирание влажной губкой, а места наиболее вероятного возникновения пролежней, обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной камфорным спиртом. Кроме того, при обработке кожи лежачего больного используют столовый уксус, разведенный водой в соотношении 1:10. Этим же раствором можно обрабатывать пол и поверхности мебели в комнате, если появляется неприятный запах. На проблемные для возникновения пролежней места – гель меналинд.

При зуде кожи больному нужно объяснить, что при возникновении зуда допустимо лишь слегка массировать кожу подушечками пальцев, т.к. в местах расчесывания он усиливается. При выраженном зуде не рекомендуется пользоваться мылом, следует избегать горячих ванн, осторожно промокать кожу мягким полотенцем. После принятия ванны, душа подсушенную полотенцем кожу смазывают детским кремом, а также смазывающими веществами: вазелин, жёлтый мягкий парафин, парафиновое желе, мази, лосьоны. Защитить потрескавшиеся участки можно с помощью специальной плёночной повязки: Opsite, Tegaderm, Bioclusiv, Hydrofilm Plus, Mefilm Mepore.Одежда пациента должна быть свободной и сшита из натуральных тканей.

Кожа может быть, наоборот, влажная – чаще в местах промежности, между ягодицами, в паху, под молочными железами, между пальцами рук, стоп, вокруг пролежней, язв, стом. В этих случаях необходимо убрать избыток влаги с помощью хирургического спирта, фена с прохладным потоком воздуха. При инфицировании применяют противогрибковые растворы (клотримазол, нистатин). Нужно избегать талька, т.к. его избыток может образовать на коже твёрдый царапающий слой. Следует защитить кожу барьерным слоем, для этого применяется паста оксида цинка. Не следует использовать эту пасту под молочными железами или в области паха.

В качество местных мер при зуде используют кротамизон 2-3 раза в день. При зуде при раке молочной железы IV стадии назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, диклонат и т.д.) При холестатическом зуде – внутрь рифампицин, левомепромазин, ондастерон, метилтестостерон.

Уход за полостью рта

Факторы, влияющие на состояние слизистой оболочки полости рта:

- качество зубного протеза (необходимо проверить, не натирает ли он десну и не причиняет ли боль при жевании);

- сухость слизистой оболочки полости рта, недостаточное отделение слюны;

- рвота;

- анемия, сахарный диабет и другие нарушения метаболических процессов, нарушение мозгового кровообращения;

- применение гормонов, антибиотиков, химиотерапии, лучевой терапии;

- травмы и повреждения в полости рта, локальные опухоли.

- может ли пациент сам чистить зубы

 

Воздействие перечисленных факторов может привести к инфекционному поражению слизистой оболочки полости рта и языка (стоматиту), в этом случае используют нистатин, кетоконазол. Для полоскания полости рта пользуются растворами соды или борной кислоты (по ½ ст.л. на стакан воды). Полезно также полоскание минеральной водой, физраствором, перекисью водорода (1-2 ч.л. на стакан воды) и раствором перманганата калия (1:1000).
Кроме этого, хороший эффект даёт полоскание полости рта раствором стоматофита, мирамистина, хлоргексидина, орошение гексоралом, после чего - нанесение на язвочки геля холисала.

Температура жидкостей используемых для полоскания, должна быть 20-40 ° С. Слизистую оболочку полости рта и язык протирают кусочком марли, смоченной настоем ромашки. Можно дать пациенту кусочек свежего ананаса. При невозможности самоухода, необходимо чистить пациенту зубы мягкой зубной щёткой, помогать споласкивать рот после каждого приема пищи; съемный зубной протез чистить зубной щеткой и помещать на ночь в кипяченую воду комнатной температуры. По рекомендации врача – антимикробная терапия.

Уход за ногтями

Подстригать пациенту ногти следует не реже 1 раза в неделю индивидуальными щипцами для стрижки ногтей. Перед началом процедуры необходимо вымыть пациенту руки теплой водой с мылом и обработать кожу вокруг ногтей 70% спиртом. Аналогичным образом ухаживают за ногтями на ногах. При подозрении на грибковое поражение показано применение противогрибковых препаратов.

1.7 Уход при запорах

Причины запора

• Неподвижность или недостаточная подвижность
• Недостаточное уединение
• Слабость
• Опиоиды
• Деменция
• Гиперкальциемия
• Патология кишечника
• Дегидратация - результат рвоты, полиурии, малого потребления воды
• Медицинские препараты - антихолинергические средства, диуретики, трициклические соединения (амитриптилин), нестероидные и противовоспалительные препараты
• Боль или страх перед болью
• Геморрой

Симптомы запора

• Твердые каловые массы плохо проходят, или, если сильная непроходимость, при попытке дефекации выходит жидкость
• Изменения в работе кишечника (нет стула более 3-4 дней)
• Вздутие живота
• Боль спазматическая (колики)
• Проблема с мочевой системой (задержка мочи, недержание)
• Плохой аппетит (возможно тошнота)

Активное лечение может включать в себя изменение рациона питания пациента - потребление большего количества жидкости, волокнистой пищи (фруктов, зеленых овощей, натуральных сухих завтраков), а также прием слабительных средств.

Слабительные средства делятся на стимулирующие (повышающие перистальтику), размягчающие стул и осмотические средства.

При непроходимости кишечника принимать стимулирующие слабительные средства нельзя. К средствам, повышающим перистальтику, относятся бисакодил (в свечах или таблетках перорально), пикосульфат натрия (гутталакс), сенаде; к средствам, размягчающим стул, - докузат натрия (норгалакс); к осмотическим средствам - лактулоза, гидроксид магния (магнезиальное молочко) и сульфат магния.

Необходимые вмешательства могут включать в себя введение в прямую кишку раз в день свечей с бисакодилом (если контакт со слизистой оболочкой прямой кишки невозможен, то следует давать препарат перорально), а также клизмы (при запоре лучше сделать масляную клизму, причем для лучшего размягчения каловых масс следует оставить ее на всю ночь).

При необходимости можно также использовать мануальный способ эвакуации фекалий; делать это нужно до тех пор, пока кишечник достаточно не прочистится. Чтобы предотвратить повторный запор, следует продолжать прием слабительных средств. Любой пациент, принимающий опиоидные обезболивающие препараты, должен для профилактики принимать слабительное. Иногда пациенту перед эвакуацией кишечника следует принять реланиум.

Цель медицинского персонала в ситуации, когда у пациента запор, - помочь ему справиться с проблемой, обучить пациента, подбодрить его. Осуществляя уход за пациентом, страдающим запором, медсестра должна немедленно реагировать на просьбы о помощи при дефекации. Необходимо (если это возможно для пациента) помочь ему сесть на стульчак, чтобы поза была наиболее удобной. Лучше поставить ноги пациента на специальную подставку - это поможет напрячь мышцы живота. Следует обеспечить пациенту полное уединение. Медсестра должна рассказать пациенту о режиме питания, который поможет предотвратить запор; научить того, кто занимается приготовлением пищи (если пациент находится дома), корректировать меню, включать в него продукты с высоким содержанием волокон.

Уход за пациентом с диареей

Причины диареи:

• Неврологические проблемы (нарушение нервной стимуляции, ответные реакции, механизмы дефекации)
• Сильная непроходимость кишечника с разжижением верхних каловых масс
• Страх, беспокойство
• Питание: послабляющая пища, алкоголь
• Гастроэнтерит
• Панкреатический рак
• Обтурационная желтуха
• Кишечная патология: синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит
• Медицинские препараты: слабительные, антацидные средства, соли магния, препараты железа, антибиотики
• Другие причины: сахарный диабет, сердечная недостаточность

Продукты питания, которые усиливают диарею: фрукты, орехи, свежие овощи, фасоль, чечевица, лук, салаты с майонезом, острые блюда с приправами, все злаковые сухие завтраки, продукты из непросеянной муки, алкоголь, кофе (кофеин), свежий фруктовый сок.Подбор медицинских препаратов, применяемых для лечения диареи, может осуществляться как с учетом специфики онкологического заболевания, так и без него. Так, для лечения диареи при остром лучевом энтерите могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, при наличии инфекции - подходящие антибиотики, при стеаторее (для поджелудочной железы) - креон. Существуют также неспецифичные средства для лечения диареи, например, абсорбенты (каолин, мел), гидрофильные средства, загустители, отруби, лоперамид (иммодиум), октреотид, опиоиды (морфий, кодеин).

Уход за пациентом, страдающим диареей, имеет свои особенности и требует от медсестры проявления внимания, заботы, доброты и терпения. Медсестра должна незамедлительно реагировать на просьбы пациента помочь ему сходить в туалет. Для комфорта пациента следует обеспечить ему достаточное уединение, а также использовать освежитель воздуха. Необходимо сделать все, чтобы предотвратить возможный перенос инфекции (лучше, если больной будет находиться в отдельной комнате).Важно тщательно заботиться о гигиене пациента, промывая область ануса мягкой тряпочкой после каждой дефекации, вытирая затем насухо мягкой сухой тряпочкой и смазывая кожу специальным защитным кремом (не следует использовать туалетную бумагу, а также мыло). У пациента должно быть хлопчатобумажное белье.

Следует наблюдать, нет ли у пациента признаков дегидратации, уговаривать его больше пить, советовать, какую пищу нужно есть, а какой избегать; делать все возможное, чтобы пациент не ощущал страха и беспокойства, чувствовал себя спокойно и комфортно.

Некоторым пациентам, страдающим трудноизлечимой диареей, необходим постоянный уход, чтобы предотвратить такие осложнения, как раздраженная, мацерированная кожа или грибковая инфекция (например, кандидоз). Следует оказывать им постоянную поддержку, обучать их приемам самопомощи. Для оценки результата медсестра должна аккуратно вести записи о том, как работает кишечник, отмечать эффективность режима лечения, наблюдать, нет ли появления каких-либо осложнений (например, дегидратации).

Уход за больными со стомами

При наличии стомы любой локализации пациент испытывает физиологические неудобства, что приводит к ощущению дискомфорта, смущению, чувству стыда, следствиями чего являются раздраженность и даже гнев, напряженность при общении с окружающими. Основной задачей медработника в данном случае является помощь в преодолении этого дискомфорта.

В зависимости от места наложения различают гастростому, илеостому, колостому, цистостому, трахеостому. Важнейший компонент ухода за стомой – защита кожи.

Гастростома

Обработка гастростомы

- после каждого кормления промывать кожу теплой кипяченой водой или раствором фурацилина (1 таблетка фурацилина на стакан теплой кипяченой воды). Можно воспользоваться слабым бледно-розовым раствором марганцовокислого калия (несколько кристалликов на стакан теплой кипяченой воды);

- на кожу вокруг гастростомы после промывания следует нанести рекомендованные врачом мази ("Стомагезив") или пасты (цинковую, Лассара, дерматоловую) и присыпать тальком (можно также использовать порошок танина или каолина). Использование мазей, паст, присыпок способствует образованию корки вокруг гастростомы и защищает кожу от раздражения желудочным соком;

- когда мазь или паста впитается, убрать ее остатки с помощью салфетки;

- резиновую трубку, используемую для кормления через гастростому, после кормления промыть небольшим количеством теплой кипяченой воды.

- наложить поверх пасты стерильные салфетки в виде «штанишек»

- наложить поверх салфеток большую салфетку с отверстием в центре (для выведения трубки)

Колостома

Цистостома

Уход за цистостомой Эпицистостома - искусственно сформированный свищ из мочевого пузыря, выведенный на переднюю брюшную стенку. Если эпицистостома наложена на длительное время, выделение мочи осуществляется через головчатый резиновый катетер (катетер Пеццера или Малеко). Меняют катетер 1 раз в месяц, так как он может закупориваться мочевыми солями, трескаться при замене или удалении, надрываться на уровне головки. При наличии эпицистостомы больной нуждается в промывании мочевого пузыря не реже 2 раз в неделю.

Больные, страдающие патологией предстательной железы, могут иметь постоянную или временную цистостому (надлобковый мочеиспускательный свищ), через которую в мочевой пузырь вводят катетеры		Такие пациенты нуждаются с промывании катетера 2 раза в неделю и смене катетера не реже 1 раза в течение месяца. При достаточной ёмкости мочевого пузыря пациент может в дневное время обходиться без контейнера для сбора мочи, закрывая наружный конец и опорожняя мочевой пузырь как обычно, при появлении позыва на мочеиспускание.
Для мужчин, страдающих недержанием мочи, может использоваться внешний катетер и мешок для сбора мочи.

 

Чтобы от пациента не исходил неприятный запах мочи, необходимо чаще проводить гигиенические мероприятия в области гениталий и цистостомы.

Диета больных, имеющих постоянный мочевой катетер должна содержать большое количество калия (печёный картофель, курага, изюм, морепродукты) и фосфора (рыба). В неё рекомендуется включать клюквенный морс, аскорбиновую кислоту (по 200 мг 2-3 раза в день).

В домашних условиях уход за эпицистостомой и сбор мочи в течение суток осуществляется следующим образом:

• кожу вокруг эпицистостомы промывают теплой кипяченой водой или раствором фурацилина (также можно использовать слабый раствор марганцовокислого калия);
• поверхность кожи подсушивают с помощью салфеток;
• на кожу вокруг эпицистостомы наносят пасту Лассара или мазь "Стомагезив";
• после впитывания остатки мази удаляют с помощью салфетки.

При уходе за эпицистостомой необходимо наблюдать за функционированием дренажей. Если в отделяемом появилась свежая кровь и сгустки, то это не опасно только в первые дни после операции. Важно вовремя заметить прекращение оттока мочи по дренажу, так как это может быть связано с закупоркой дренажа, выпадением или перегибом катетера.

Для промывания мочевого пузыря через головчатый катетер:

• надевают стерильные перчатки;
• набирают в стерильный шприц Жанэ 200 мл стерильного раствора фурацилина в концентрации 1:5000 или 3 % раствора борной кислоты;
• отсоединяют головчатый катетер от мочеприемника;
• вставляют канюлю шприца в отверстие катетера;
• осторожно вводят в пузырь 30-40 миллилитров раствора;
• отсоединяют канюлю шприца от катетера;
• подставляют лоток или другую емкость под вытекающую жидкость;
• процедуру повторяют до появления чистых промывных вод.

При смене головчатого резинового катетера:

• после удаления старого катетера обрабатывают кожу вокруг эпицистостомы дезинфицирующим раствором;
• вводят в новый стерильный катетер "проводник" (длинный металлический штырь), натягивая катетер до упора, так что его головка растягивается;
• вводят катетер с проводником через эту цистостому в мочевой пузырь;
• удаляют "проводник" из мочевого пузыря, при этом расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;
• для проверки работы головчатого катетера с помощью шприца Жанэ вводят в мочевой пузырь стерильный раствор фурацилина или борной кислоты.

Для сбора мочи в дневное время наружный конец катетера опускают в мочеприемник, который у ходячих больных подвешивают под одеждой у живота или бедра.На ночь, а также, если больной не ходит, наружный конец катетера опускают в контейнер, прикрепленный к кровати.

При замене мочеприемника:

• готовят чистый мочеприемник;
• отделяют трубку мочеприемника от катетера;
• из использованного мочеприемника мочу сливают, старый мочеприемник кладут в целлофановый пакет и выбрасывают (если мочеприемник не будет заменен на новый, его можно повторно использовать, промыв водой и замочив на 1 ч в 3 % растворе хлорамина, затем вновь промыв его водой);
• соединяют чистый мочеприемник с катетером;
• с помощью мерки проверяют размер эпицистостомы;
• снимают перчатки и моют руки после процедуры.

Трахеостома

 

Трахеостома – это искусственный наружный свищ трахеи. Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится, если естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухоли гортани, голосовых связок, трахеостомия осуществляется планово. Иногда непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены чрез эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия проводится экстренно.
Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая трахеостомия, боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту, что он, возможно, не сможет разговаривать после операции из-за кашля.
Уход за стомой заключается в частой смене повязок, тщательном промывании кожи вокруг неё 96% спиртом. Если в бронхах и трахее накапливается много слизи и мокроты, то через трахеостому вводят тонкий стерильный катетер и проводят отсасывание. В этих случаях полезно также создавать отток мокроты, опуская головной конец постели больного.

Уход за трахеостомой вдомашних условиях.

1. Подготовьте отдельную небольшую емкость, в которой можно кипятить воду, отдельный маленький ершик.

2. Вымойте руки.

3. Налейте теплую воду в глубокую чашку (стакан).

4. Смешайте в ней чайную ложку питьевой соды и 120 мл теплой кипяченой воды.

5. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки.

6. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой.

7. Обмакните ершик в содовый раствор и тщательно вычистите трубку внутри (пока не удалите всю слизь).

8. Тщательно промойте трубку под проточной водой.

9. Высушите трубку, положив ее на кусок марли (бинта).

10. Смажьте внешнюю поверхность этой трубки небольшим количеством глицерина (смочив глицерином марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько перед тем, как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы в ней не осталось следов глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель).

11. Смените повязку, закрывающую трубку.

12. Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два ершика (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипячения в чистую ткань и держите готовыми до следующего раза.

 

 

Облегчение боли.

Причины боли:

Вероятность появления болей и их выраженность зависит от многих факторов, среди которых – расположение опухоли, стадия заболевания и местонахождение метастазов. Типичные причины боли – метастатическое поражение костей, сдавление или прорастание нервов, вовлечение внутренних органов (например, кишечника с развитием его непроходимости).

Важнейшей задачей паллиативной медицины является контролирование боли. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию предложил понятие «суммарная боль». Основу ее составляют соматические, психологические, а также социальные и духовные факторы. Морально- этические проблемы обезболивания следует разделить на несколько групп:

- нехватка лекарств; материальное положение пациента;

- профессиональная подготовка медперсонала;

- этическое обоснование, оправдание тактики лечения боли;

- недооценивание социокультурного аспекта проблемы боли. Физиологический порог боли у всех людей примерно одинаков, однако отношение к боли, ее переживание (эмоциональное выражение) может варьировать в очень широком диапазоне.

Приведем далее основные положения Заявления Всемирной Медицинской Ассоциации, посвященному лечению хронической боли: «Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно производиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Каждый больной воспринимает боль по-разному, и это зависит от таких факторов, как возраст, пол, порог болевого ощущения, наличие болей в прошлом и т.д. Психологические особенности, такие как страх, беспокойство и уверенность в неизбежности смерти также могут влиять на восприятие боли. Бессонница, усталость и тревога снижают болевой порог, а отдых, сон, отвлечение от болезни повышают его. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой. Правильное применение анальгетиков может облегчить страдания большинства людей. Следует помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой».

Анализ основных этических принципов обезболивания у терминальных онкологических больных:

1 принцип: умирающий больной должен получать клинически обоснованных обезболивающих лекарств столько, сколько ему нужно. Опасения медиков по поводу развития наркотической зависимости не имеет под собой оснований. В одном из исследований, среди 1200 больных, получавших наркотики для купирования боли установлено только 4 случая развития наркозависимости.

2 принцип: если срок оставшейся жизни терминального больного сокращается из-за применения больших доз наркотиков, все равно это этически оправдано и не должно классифицироваться как «смерть от передозировки». Комитет экспертов Воз в 1989 году заявил: «Главной составляющей понятия «легкая смерть» является отсутствие боли». Совет по этике АМА в 1988 году констатировал, что введение лекарственных средств необходимо для успокоения мучительных болей у лиц, находящихся в терминальном состоянии, даже если медикаментозное лечение укорачивает жизнь.

Боль испытывают 75-95% больных. Интенсивность боли принято оценивать в баллах от 1-10.Следут научить пациента различать виды боли и отмечать ее интенсивность по следующей шкале:

* 0 – нет боли

* 1-3 – слабая боль

* 4-6 – умеренная боль

* 7-9 – сильная боль

* 10 – сильнейшая боль.

Одновременно необходимо отмечать, что облегчает боль и что делает ее сильнее. Желательно вести карту оценки боли. (См. ниже). Этим занимается медсестра.

 

Карта оценки боли

Боль (со слов пациента)	дата	дата	дата
Продолжительность боли
Характер боли (жгучая, режущая и т.д.)
Локализация
Иррадиация
Интенсивность (по 10 балльной шкале)
Что предшествовало появлению боли (изменение позы, нарушение сна и т.д.)
Отношение пациента к боли
Описание боли со слов родственников
Самочувствие ночью
Продолжительность сна (днем, ночью)
На фоне какого медикаментозного лечения (препарат, доза)

 

Облегчение боли должно быть многофакторным. ВОЗ в 1989 году опубликовала рекомендации по трехступенчатому обезболиванию:

1 ступень – при слабой боли применяются ненаркотические анальгетики + НПВС (диклофенак, индометацин, парацетомол и т.д.), седативные, снотворные, антигистаминные, ГКС (преднизолон, дексаметазон) – особенно эффективны при головной боли и рвоте, связанными с метастазами в мозг, позвоночник, кости, противосудорожные (карбамазепин или фенлепсин) – хорошо при колющей боли, имеющей характер пароксизмов, антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)

2 ступень – при умеренной боли переходят к слабым наркотикам (кодеин и кодеиносодержащие препараты) регулярно + 1 ступень;

3 ступень – при интенсивных и некупирующихся болях назначают сильнодействующие наркотики (бупренорфин, фентанил, морфин, оксикодон+налоксан + 1 ступень

Пероральный путь введения анальгетиков – наиболее предпочтительный, т.к. позволяет избегать повреждений тканей, неприятных ощущений, риска инфекций.

В целом, обезболивающие препараты могут вводиться различными способами: внутрь, в виде свечей, подкожно, в/м, в/в. Путь введения зависит от длительности обезболивающего эффекта, которую необходимо получить и от максимума действия препарата: при приёме внутрь этот пик наблюдается через 2 часа, при в/м введении – через час, в/в – через 15-20 минут.

Помощь при лимфодеме

Лимфодема– это отёк тканей, обусловленный лимфостазом. Она развивается после хирургических операций в подмышечной и паховой области, в результате послеоперационной инфекции, лучевой терапии, рецидива онкологического заболевания.

Лимфодема проявляется следующими симптомами:

- распухание конечности

- ощущение тесноты, тяжести, напряжённости

- лимфорея (подтекание)

- кератоз

- боль и дискомфорт

- образование глубоких складок в коже

 

Лимфодема не может быть излечена полностью, поэтому задача медперсонала состоит в том, чтобы по возможности улучшить ситуацию и как можно дольше держать её под контролем.

В комплекс лечебных мероприятий при лимфодеме входит психологическая поддержка пациента (обучение и консультирование), уход за кожей, специальные упражнения и изменения положения тела, лёгкий массаж и дренирование лимфы, которые может производить сам пациент, а также сжатие и компрессия.

Для предупреждения и лечения лимфодемы возможно применение таблеток «Детралекс».

Психологическая поддержка.

 

У пациента могут возникнуть проблемы, связанные с изменением формы тела,например, сложности в подборе одежды и обуви, при передвижении, проблемы с личной гигиеной, сексуальные проблемы, трудности при приготовлении пищи, при проведении досуга.

Больные нуждаются в постоянной поддержке, консультировании для осуществления ежедневного самоухода.

 

Уход за кожей

Кожа становится сухой и обесцвеченной. После мытья распухшую конечность следует осторожно просушить, обратив особое внимание на области между пальцами и складках кожи.

Смазывать кожу смягчающим кремом, чтобы кожа не стала сухой и не начала трескаться. Следует избегать применения кремов и лосьонов, содержащих ланолин, т.к. может быть дерматит.

Во время мытья или работы в саду пациенту следует надеть резиновые перчатки, пользоваться напёрстком при шитье, своевременно обрабатывать даже мелкие раны.

Необходимо защищать кожу от солнечных ожогов. Пользоваться только электробритвой.

Нельзя использовать распухшую руку для инъекций, для взятия крови на анализ или измерения давления.

 

Самомассаж и дренирование лимфы

Массаж используется для того, чтобы ток лимфы шёл от исходных лимфатических сосудов к более глубоким. Лёгкий массаж проводят от периферии конечности к центру.

Компрессия, стягивание

Внешнее давление – важная составляющая успешного лечения лимфодемы.

 

Сдавливающие приспособления (специальные рукава и чулки) специально разработаны для того, чтобы обеспечить увеличение давления по направлению к более дистальным частям конечности. Их следует носить весь день и снимать на ночь.   Используют и бинтование эластичным бинтом. Его начинают с пальцев, затем бинтуется вся конечность. Когда отёкший участок кожи находится в болезненном, воспаленном состоянии, на него ни в коем случае нельзя производить давление. Лимфорея обычно исчезает через 1-2 дня после наложения бинтов, которые следует снять через сутки.

 

 

Физические упражнения при лимфодеме

Пациентов следует убеждать двигать отёкшей конечностью как можно чаще. Прекрасным способом является ходьба. Пациентам с отёкшими ногами не следует долго стоять или сидеть нельзя передвигать тяжёлые предметы.

Руку не следует поднимать по углом более 90 гр. Избегать постоянного использования поддерживающих повязок для рук, т.к. это может привести к затвердеванию плечевых и локтевых суставов. Широкая поддерживающая повязка может использоваться для поддержания руки, когда пациент на прогулке, но её нужно убирать при отдыхе.

 

Помощь при икоте

Икота – это патологический дыхательный рефлекс, характеризующийся спазмом диафрагмы, приводящим к резкому вдоху и быстрому смыканию голосовых связок, сопровождающемуся характерным звуком. При приступе икоты больному можно предложить кратковременную задержку дыхания, заложив руки за спину, в положении стоя или сидя. Прием мятной воды (одна капля масла мяты перечной на ½ стакана воды) способствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и облегчению икоты.

Если икота длительно не прекращается, может быть назначен церукал – 10 мг на прием. При этом мятную воду и церукал нельзя принимать одновременно. Возможно обратное вдыхание воздуха, выдохнутого в бумажный мешок, или задержка дыхания. Можно быстро проглотить две чайных (с верхом) ложки сахара, быстро выпить две маленькие рюмки ликера, проглотить сухарик, проглотить раздробленный лед, бросить холодный предмет за ворот рубашки.

Помощь при слабости

При раке пациент может испытывать локальную слабость, вызванную сдавлением или повреждением спинного мозга, сдавлением периферических нервов. Слабость также вызывается воздействием некоторых препаратов (кортикостероидов).

Может быть общая слабость, что означает о переходе болезни в терминальную стадию.

Причины общей слабости:

- анемия – помощь: рацион с повышенным содержанием железа (гранаты, зеленые яблоки, сырая печень, телятина, соя, гречка, пшено), препараты железа;

- гипофункция надпочечников – корригирующая терапия.

Задача медицинского работника при уходе за пациентом, испытывающим слабость, помочь ему быть активным в течение дня. Необходимо поддерживать у пациента чувство уверенности в себе, в своих силах, воодушевлять его, но не принуждать делать что-либо. Необходимо быть внимательным при кормлении пациента, следить за температурой пищи, нельзя торопить больного. Даже простое проявление нетерпения со стороны медработника воспринимается пациентом как пренебрежительное и может повлечь за собой ухудшение е