Химическое исследование мочи

Реакция мочи Моча здорового человека при смешанном пи­тании нейтральна или чаще слабокислая (рН 5,0 - 7,0). В физиологических условиях изменения реакции мочи, в пер­вую очередь, связаны с характером питания. Преимущественно мясная пища вызывает сдвиг в кислую сторону, растительная - в щелочную. Тяжелая физическая работа увеличивает кислот­ность мочи, прием щелочных растворов (минеральные воды, сода) — ее щелочность. В идеальных условиях реакция мочи рав­на рН крови.

Повышение кислотности мочи (рН меньше 7,0) отмечается при диабете, хронической сердечной недостаточности, подагре, ост­рой почечной недостаточности, лихорадочных состояниях, тубер­кулезе почек, увеличении калия в крови, остром гломерулонефрите.

Щелоч­ная реакция встречается при циститах, после рвоты, гипокалиемии, высокой кислотности желудочного сока во время пищеварения (при пониженной кислотности реакция мочи изменяется мало).

Белок В норме белок в моче практически отсутствует (менее 0,002 г/л). Однако при некоторых состояниях небольшое количе­ство белка может появляться в моче у здоровых лиц после приема большого количества белковой пищи, в результате охлаждения, при эмоциональных стрессах, длительной физической нагрузки (так называемая маршевая протеинурия). Подобные виды протеинурии являются функциональными.

Органическая или истинная протеинурия всегда свидетельствует о патологии, имеет стойкий характер и подразделяется на гломерулярную (клубочковую), тубулярную (канальцевую), протеинурию «переполнения» и внепочечную.

· Гломерулярная (клубочковая) протеинурия возникает вследствие повышенной фильтрации белка через базальную мембрану. Наблюдается при всех гломерулопатиях: остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, нефропатии беременных, лекарственных нефропатиях;

· тубулярная (канальцевая) протеинурия возникает при нарушении функции эпителия проксимальных канальцев и снижении реабсорбции (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии);

· протеинурия «переполнения» - имеет место при миеломной болезни. В моче появляется аномальный белок Бенс-Джонса;

· внепочечная истинная протеинурия встречается при воспалительных заболеваниях и опухолях урогинетального тракта.

По количеству выделенного с мочой белка протеинурию подразделяют:

· на массивную (3 г/сутки и выше);

· умеренную (от1 до 3 г/сутки);

· малую (до 1 г/сутки)

Сахар Свежевыделенная моча содержит в 100мл мочи 10-20мг глюкозы. У здоровых людей незначительная глюкозурия может выявляться при употребление пищи, богатой глюкозой, при психо-эмоциональных нагрузках. При патологии встречается при сахарном диабете, у больных с тиреотоксикозом, при нефротическом синдроме.

Исследование мочевого осадка

Элементы мочевого осадка разделяются на две большие группы: 1) неорганический осадок и 2) органический осадок

Неорганический осадок мочи состоит преимущественно из кристаллов солей, присутствие которых чаще не имеет диагностическое значения и зависит от рН мочи. К солям кислой мочи относятся кристаллы мочевой кислоты, ураты, оксалаты, фосфаты, мочекислый аммоний, углекислый кальций.

Органический осадок мочи

Основными элементами органического осадка мочи являются эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры.

Эритроциты -в норме встречаются не более 0-2 в поле зрения.

По интенсивности эритроцитурии различают:

а) Макрогематурию - моча цвета мясных помоев, темно-коричневая, темная. Содержание эритроцитов более 100 в п/зр

б) Микрогематурию - цвет мочи не изменен, содержание эритроцитов менее 100 в п/зр.

Эритроциты могут быть свежими (невыщелочными, неизмененными) и выщелочными (лишенными пигмента, с тонкой оболочкой). Появление в моче свежих эритроцитов всегда свидетельствует о нарушении целостности кровеносного сосуда. Встречается при мочекаменной болезни, опухолях, травмах мочевыводящих путей, инфаркте почки, тромбозе почечных сосудов. Появление в моче выщелоченных эритроцитов всегда свидетельствует о нарушении базальной мембраны почек. Выщелоченные эритроциты встречаются при гломерулонефритах, нефропатиях, лекарственном поражении почек.

Выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию. Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двухстаканной пробы.

Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в количестве 0-3 в поле зрения (п/зр.) у мужчин и 0-6 в п/зр. у женщин. Выделение большого количества лейкоцитов – явление патологическое и называется лейкоцитурией. При наличии лейкоцитурии необходимо выяснить ее происхождение (инфекционная или асептическая) и источник. В первую очередь проводится двух- (трех)стаканная проба, которая трактуется так же, как при гематурии. (В урологической клинике применяются методы дифференцированного исследования мочи, полученной из мочевого пузыря, почечных лоханок при цистоскопии с катетеризацией мочеточников).

При исследовании лейкоцитов осадка мочи по методу Штернгеймера-Мальбина обнаруживаются неактивные (девитализированные) лейкоциты и активные (витальные) лейкоциты. Активные лейкоциты встречаются в осадке мочи при воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей.

Для выявления скрытой лейкоцитурии применяются провокационные тесты, наиболее часто – преднизолоновый тест. Он заключается в 4-х кратном исследовании мочи (три раза – ежечасно и один раз – через 24 часа) после внутримышечного введения 30 мг раствора преднизолона. Тест положителен, если хотя бы в одной из 4 порций обнаруживается не менее чем двухкратное увеличение числа лейкоцитов в 1 мл мочи по сравнению с исходным.

Эпителиальные клетки в норме - единичные в поле зрения. При исследовании мочевого осадка необходимо дифференцировать клетки плоского эпителия, клетки цилиндрического эпителия, и клетки почечного канальцевого эпителия. Так же следует учитывать наличия признаков изменения клеток эпителия. По типу эпителиальных клеток можно определить локализацию (уровень) поражения. Наличие изменений указывает, как правило, на воспалительный характер заболевания. Для диагностики имеют значение измененные эпителиальные клетки с признаками структурных нарушений, набухания, смазанности контуров и фрагментации ядер, жировых и иных включений в цитоплазме.

Увеличение количества неизмененных эпителиальных клеток в осадке мочи не имеет большого клинического значения. Присутствие их даже в больших количествах свидетельствует только об усиленном слущивании в связи с измененными физико-химическими свойствами мочи, либо присутствием раздражающих веществ (часто лекарственного происхождения).

Цилиндры – образуются в почечных канальцах. Они появляются в результате изменения свойств белка под влиянием измененной концентрации и pH мочи. Различают: гиалиновые, зернистые, восковидные, а также эритроцитарные, лейкоцитарные и эпителиальные цилиндры. Наличие цилиндров в моче называется «цилиндрурия» и расценивается как признак патологии. Подробная характеристика цилиндрурии приведена в разделе «Мочевой синдром».

Бактериурия - выделение микробов с мочой в количестве более 10⁵ в 1 мл, мочевых путей. Особое внимание обращают на присутствие грибов рода Candida, микобактерий туберкулеза.

Также обращают внимание на наличие слизи (появляется при заболеваниях мочевыводящих путей), жира (присутствует при пиелонефрите, гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

3.1.2. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ОСАДКА МОЧИ

Методы количественного исследования осадка мочи могут быть использованы для распознавания скрытой лейкоцитурии или гематурии. Форменные элементы мочевого осадка подсчитывают с помощью камеры Горяева, используемой для подсчета форменных элементов крови. При этом их содержание пересчитывается либо на величину суточного диуреза - метод Каковского-Аддиса (в норме по методу Каковского-Аддиса лейкоцитов 2 000 000, эритроцитов 1 000 000); либо на минутный диурез - метод Амбурже (в норме лейкоцитов 2000, эритроцитов 1000, цилиндров не более100); либо на 1 мл мочи - метод Нечипоренко (в норме лейкоцитов 2000, эритроцитов 1000, цилиндров не более 100 в мл мочи).

3.1.3. КОНЦЕНТРАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

Для оценки концентрационной функции почек используется общий анализ мочи и проба Зимницкого. Если в общем анализе мочи относительная плотность (удельный вес) составляет 1018 и выше, это означает, что концентрационная функция почек сохранена. В пробе Зимницкого в норме удельный вес мочи может колебаться от 1002 до 1028.

Колебания удельного веса мочи во всех порциях на уровне 1010-1012 называется гипостенурией.

3.1.4. АЗОТВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК.

Азотвыделительную функцию почек оценивают по уровню креатинина в крови. Уровни остаточного азота и мочевины не отражают точно азотвыделительную функцию почек в связи с тем, что подвержены ряду экстроренальных влияний. В частности - их уровень зависит от количества белка в пище и от физической нагрузки. Поэтому по уровням мочевины и остаточного азота крови можно лишь косвенно судить о состоянии азотовыделительной функции почек.

В норме креатинин крови до 0,115 ммоль/л,

мочевина крови до 8,3 ммоль/л,

остаточный азот крови до 28 ммоль/л.

3.1.5 ПРОБА РЕБЕРГА

В пробе Реберга по клиренсу эндогенного креатинина определяется клубочковая фильтрация (в норме 80-120 мл/мин), и канальцевая реабсорбция (в норме 98-99%).

Проба основана на том, что креатинин является конечным продуктом метаболизма креатина и продуцируется мышечными клетками с относительно постоянной скоростью. Выделяется почками преимущественно вследствие клубочковой фильтрации. Концентрация его в крови не зависит от диеты и физической нагрузки. При недостаточности функции почек уровень креатинина повышается раньше, чем уровень остаточного азота. Термин «Клиренс» обозначает коэффициент очищения крови от ряда веществ, в данном случае – от эндогенного креатинина в течение одной минуты. Больной в условиях стандартного пищевого и водного режима в течение суток собирает мочу после предварительного освобождения мочевого пузыря. Измеряют количество выпитой жидкости. Через 24 часа берут 15 мл венозной крови, количество собранной мочи измеряют. Кровь и мочу исследуют на содержание креатинина.

1. Вычисляют минутный диурез (Д) по формуле в мл/мин

V мочи

2. Вычисляют концентрационный индекс креатинина (С)

С=Концентрация креатинина в моче / Концентрация креатинина в крови;

(в норме концентрация креатинина в моче составляет 4,42 - 17,6 ммоль/л, концентрация креатинина в крови 0,07 - 0,176 ммоль/л)

3.Вычисляют клубочковую фильтрацию:

F = CD (в норме 70-120 мл в мин)

4.Вычисляют канальцевую реабсорбцию (R)

(F – D) 100

F (в норме 98-99%)

Проба Реберга достоверна при минутном диурезе более 1- 1,5 мл/мин.