Профилактика возможных побочных эффектов

■ Использование минимально необходимой дозы ингаляционных стероидов. Их прием необходимо сочетать с β-адреноагонистами длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.

■ Использование спейсеров и порошковых ингаляторов.

■ Правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).

■ Полоскание рта после приема стероидов.

■ Предупреждение ультрафиолетовой экспозиции глаз (ношение темных очков, шляп и др.).

■ Назначение витамина Д3 и кальция.

■ Нормализация физической активности, отказ от вредных привычек.

■ Обучение пациентов.

9) До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжёлых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять».

10) пикфлоуметрия

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

 

Задача № 40

 

Пациентка 60 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в коленных суставах, сопровождающуюся хрустом, ограничение подвижности в них, деформацию коленных суставов. Боль возникает после физической нагрузки и сохраняется в покое. Впервые боль в коленных суставах стала беспокоить 5 лет назад, возникала по утрам в начале движения и вновь появлялась к концу дня или после физической нагрузки. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних 2 месяцев, когда появилось ограничение подвижности и деформация суставов, боли стали сохраняться после отдыха и в ночное время. Отмечает наличие подобного заболевания у матери. При осмотре: рост – 160 см., вес – 92 кг. ИМТ – 35,9 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД 135/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Коленные суставы деформированы, увеличены в объеме. Активные и пассивные движения ограничены. При пальпации определяется болезненность в проекции суставной щели, крепитация при движении. НФ II. Кожа над суставами не изменена.

Анализ крови: Нв - 130 г/л. Лейкоциты – 4,6 х10⁹ /л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 64%, лимфоциты - 24%, моноциты – 9%. СОЭ – 10 мм/час.

Биохимические анализы крови: Общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, глобулины: α₁ - 3%, α₂ - 7%, β - 12%, γ - 18%. С-реактивный белок
(–) отриц., серомукоид - 0,22 г/л, мочевина – 7,2 ммоль/л, мочевая кислота - 0,18 ммоль/л, креатинин – 87 мкмоль/л

Рентгенограмма коленных суставов в прямой и боковой проекциях: деформация суставных поверхностей, множественные остеофиты, сужение суставной щели.

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Перечислите факторы риска заболевания. Какие из них есть у данной больной?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для окончательной верификации диагноза?

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назовите клинико-рентгенологической стадии данного заболевания.

6. Что такое остеофиты?

7. Назначьте лечение.

8. Какие препараты используются для внутрисуставного введения?

9. Показания к оперативному лечению.

10. Дайте рекомендации по вторичной профилактике данного заболевания.

 

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

 

1) Деформирующий остеоартроз коленных суставов 2 стадия, ФН 2 степени.

2) низкой двигательной активностью;

избыточным весом;

возрастным фактором (возрастными изменениями);

интенсивной нагрузкой на ноги (спортивные нагрузки);

травмами коленного сустава (разрыв связок, разрыв мениска и т.д.);

некоторыми заболеваниями (сахарный диабет, подагра, ревматоидный артрит и т.д.).

наследственность.

У больной два фактра: избыточный вес, наследственность

3)Пункция коленного сустава, узи, кт,мрт

4) Наиболее часто дифференцируют остеоартроз и артриты различного происхождения - ревматоидный, инфекционный, метаболический.

 

Ревматоидный артрит Остеоартроз характеризуется постепенным, иногда незаметным, началом заболевания, начало ревматоидного артрита - чаще острое или подострое. Остеоартроз чаще выявляют у женщин с гиперстеническим типом телосложения.

 

Утренняя скованность при остеоартрозе выражена слабо и не превышает 30 мин (обычно 5-10 мин).

 

Для остеоартроза характерен «механический» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается при ходьбе и в вечерние часы и уменьшается в покое. Для ревматоидного артрита характерен «воспалительный» характер болевого синдрома: боль возникает/усиливается в покое, во второй половине ночи и в утренние часы, уменьшается при ходьбе.Для ревматоидного артрита характерно преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, причем патогномоничным является артрит пястно-фаланговых и проксимальних межфаланговых суставов кистей. Остеоартроз чаще поражает дистальные межфаланговые суставы (узлы Гебердена); поражение пястно-фаланговых суставов не характерно для остеоартроза. При нем преимущественно поражаются крупные суставы, несущие наибольшую физическую нагрузку, - коленные и тазобедренные.

 

Большое значение в дифференциальной диагностике остеоартроза и ревматоидного артрита имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограммах суставов, пораженных остеоартрозом, обнаруживают признаки разрушения суставного хряща и повышенного репаративного ответа: склероз субхондральной кости, краевые остеофиты, субхондральные кисты, сужение суставной щели. Иногда остеоартроз мелких суставов кистей протекает с эрозированием суставных краев, что затрудняет дифференциальную диагностику.

 

При остеоартрозе не развиваются деформации, характерные для ревматоидного артрита. При остеоартрозе редко и незначительно повышается уровень острофазовых реактантов (СОЭ, СРБ и др.), для него не характерно обнаружение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови.

 

Инфекционные артриты (септический, туберкулезный, урогенитальный) могут быть отграничены ввиду их четкой клинической картины (острое начало, быстрое развитие и течение, резкая боль и выраженные экссудативные явления в суставах, гектическая лихорадка, сдвиг формулы крови, эффект этиотропной терапии).

Метаболические (микрокристаллические) артриты/артропатии. Так, для подагрического артрита характерны острые, приступообразные суставные эпизоды, проявляющиеся высокой местной активностью, локализация процесса в плюснефаланговом суставе I пальца стопы, четкие рентгенологические изменения.

5)

I степерь гонартроза

 

Первоначально основные изменения происходят в суставном хряще и на первой стадии за­бо­ле­ва­ния проявляются его незначительными изменениями. Проявляется болью в суставе, во­зни­каю­щей при ходьбе, особенно при спуске и подъеме по лестнице, которая проходит в покое. Боль так же может возникать после долгого пребывания на ногах. На первой стадии как правило нет ограничения движений. На рентгенограммах определяется незначительное сужение су­став­ной щели, слабо выраженный склероз кости.

 

II степень гонартроза

 

Суставной хрящ резко истончен с участками его отсутствия, появляются краевые костные разрастания (остеофиты). Сопровождается умеренной болью, развивается ограничение движений в суставе, появляется хромота. На рентгенограммах более выраженное сужение суставной щели, видны костные разрастания(остеофиты).

 

III степень гонартроза

 

Суставной хрящ отсутствует на большинстве пораженных участках, выраженный склероз (уплотнение) кости, множество остеофитов. Боль носит выраженный характер, появляется характерный хруст при движениях. Стойкое ограничение движений в коленном суставе. Появляется гипотрофия мышц бедра и голени, деформация коленного сустава. При рент­ге­но­гра­фии определяется резкое сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, выраженные костные разрастания, возможно появление свободных тел в полости сустава (хондром).

 

6)остеофит это паталогический нарост на поверхности костной ткани.как правило это краевое разрастание кости подвергающейся деформирующим нагрузкам или вследствие нарушения обменя кальция в костной ткани.

7) - Нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП: диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид

- Хондропротекторы — глюкозамин и хондроитинсульфат.

Препараты: Хондролон, производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: ампулы, содержащие 100 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо провести курс из 20—25 внутримышечных инъекций.

Хондроитин АКОС, производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: капсулы, содержащие 250 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 4 капсул в день.

Артра, производство США. Один из лучших хондропротективных препаратов. Выпускается в таблетках, содержащих 500 мг хондроитинсульфата и 500 мг глюкозамина. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать 2 таблетки в день.

На протяжении 3-5 месяцев

-мази: Меновазин, Гевкамен, Эспол, Никофлекс-крем

- Средства для компрессов обладают несколько большим по сравнению с мазями лечебным эффектом: Димексид

- физиотерапия

- Лечебная гимнастика

-Внутрисуставные иньекции

8) препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон.

9) при остеоартрозе 3 степени

При неэффективности медикаментозной терапии

При ярко выраженном отеке в суставе

10) Не носить обувь на каблуках (женщинам);

Правильно и регулярно питаться, не употреблять спиртного и отказаться от курения, выпивать не менее 1.5 л воды ежедневно;

Регулярно заниматься зарядкой;

Выбирать профессиональную деятельность, которая не предполагает постоянной нагрузки на суставы;

Принимать необходимые витамины и минералы.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

Задача № 41

В приемное отделение поступил мужчина 48 лет с жалобами на кашель с отделением большого количества мокроты гнойного характера с неприятным запахом, со слов больного, мокрота отходит «полным ртом», боль в левой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле, повышение температуры тела до 39,3⁰, выраженную слабость, потливость.

Заболел 2 недели назад, когда после резкого переохлаждения появился кашель с небольшим количеством гнойной мокроты, повысилась температура тела. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно приемом отваров отхаркивающих трав. Накануне состояние резко ухудшилось: увеличилось количество отделяемой мокроты, повысилась температура тела до 39⁰ С.

При осмотре: Рост – 174 см, вес – 65 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Над легкими дыхание жесткое, в подключичной области справа амфорическое. ЧДД 30 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 124 в мин. АД 90 и 60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см.

Общий анализ крови. Эритроциты 3,2х10¹²/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 15,0х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ – 56 мм/ч.

Рентгенограмма легких. В проекции верхней доли правого легкого определяется затемнение с уровнем жидкости. Корень левого легкого расширен. Диафрагма и тень сердца без особенностей (рис. 1).

 

 

Рисунок 1. Рентгенограмма лёгких больного.

 

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Назовите возможные причины развития данного заболевания.

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Оцените данные рентгенографического исследования органов грудной клетки.

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

6. Назначьте лечение.

7. Какие антибактериальные препараты Вы будете использовать в данном случае?

8. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

9. Показания к оперативному лечению.

10. Приведите классификацию антимикробных средств.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

1) Острый абсцесс верхней доли правого леккого

2) Причиной чаще всего является:

 

пневмония, вызванная стафилококком, клебсиэллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе;

аспи­рация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин.

К не­прямым причинам относятся

септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов ос­теомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верх­ней губы, флегмонах дна полости рта.

Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в ре­зультате септикопиемии.

Абсцесс лёгкого может быть

осложнением инфаркта лёгкого

распада рако­вой опухоли в легком

Предрасполагающие факторы:

курение;

употребление алкоголя;

переохлаждение;

нарушения со стороны иммунной системы (снижение защитных сил организма);

наличие хронических заболеваний дыхательной системы (например, хронический бронхит – воспаление бронхов);

грипп.

3) Сбор жалоб (повышение температуры тела, ознобы, одышка, кашель, сначала сухой, потом с большим количеством мокроты с неприятным запахом, общая слабость).

Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – выяснение обстоятельств возникновения болезни (например, ухудшение на фоне пневмонии (воспаление легких), после переохлаждения).

Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).

Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).

Биохимический анализ кров и – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).

Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.

Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.

Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри с помощью специального аппарата (бронхоскоп), вводимого в бронхи.

4)на рентгенограмме в проекции верхней доли правого легкого определяетсяокруглое затемнение с уровнем жидкости

5)инфильтративный туберкулез легких в фазе распада,туберкулом,перефирический рак легкого в фазе распада.

6)

Общепринятым стандартом в лечении абсцесса легкого до настоящего времени остается применение бензилпенициллина по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 4 часа в комбинации с метронидазолом (0,5–1,0 г в/в с интервалом 8–12 ч); в последующем, при достижении отчетливого клинико-рентгенологического улучшения, осуществляется переход на пероральную терапию амоксициллином по 0,5–1,0 г с интервалом 8 часов и метронидазолом (0,5 г с интервалом 8–12 ч) внутрь.

Однако слабой стороной такой терапии является то, что 15–20% штаммов потенциальных возбудителей абсцесса легкого оказываются резистентными к бензилпенициллину (прежде всего, это фузобактерии и бактероиды). Кроме того, на сегодняшний день доказанным является преимущество линкосамидов (клиндамицин по 600 мг в/в с интервалом 6–8 ч с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 300 мг с интервалом 6 ч) по сравнению с традиционной терапией бензилпенициллином. Возможна также высокодозная терапия ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат по 2,4 г в/в с интервалом 6 часов с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 625 мг с интервалом 6–8 ч), предпочтительно в режиме ступенчатого лечения.

под контролем УЗИ произведено дренирование полости абсцесса

 

Инфузионная терапия:

Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.

D.S. В/в 1 раз в день.

#

Sol. "Reopologlucin" - 400,0 ml.

S. В/в капельно медленно 1 раз в день.

#

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.

S. В/в капельно 1 раз в день

#

Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml.

Insulini 3 ЕД

S. В/в капельно 1 раз в день.

#

Муколитические и отхаркивающие препараты:

Tab. Bromhexini 0,008 N. 20

S. По 2 таблетки 3 раза в день

#

Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6

S. По 1 таблетке 3 раза в день

#

Tab. Tripsinum 0,005

S. Для ингаляций, 5 мг растворить в 2 мл изотонического раствора,

вводить через ингалятор

#

Сбор грудной № 1.

2 части корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных, 1 часть травы душицы измельченной.

1 столовую ложку залить стаканом кипятка, настаивать 20 мин, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день после еды.

#

Витаминотерапия:

Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 р/д.

#

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.

S. По 1 мл в/м 2 раза в день.

#

Дыхательная гимнастика

#

АУФОК-терапия: по 1 сеансу через день

7) бензилпенициллина по 2 млн ЕД внутривенно с интервалом 4 часа в комбинации с метронидазолом

8)пиопневмоторакс, легочное кровотечение,инфекционно токсический шок, остраядыхательная недостаточность

9) При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство. Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, подозрение на опухоль или гангрену, если абсцесс диаметром более 6 см.

10) Классификация антибиотиков по характеру воздействия на бактериальную клетку:

 

бактериостатические препараты (останавливают рост и размножение бактерий)

бактерицидные препараты (уничтожают бактерии)

 

 

По способу получения различают антибиотики:

 

природные

синтетические

полусинтетические

 

 

По направленности действия различают:

 

антибактериальные

противоопухолевые

противогрибковые

 

 

По спектру действия различают:

 

антибиотики широкого спектра действия

антибиотики узкого спектра действия

 

 

Классификация антибиотиков по химической структуре:

 

Бета-лактамные антибиотики

Пенициллины — вырабатываются колониями плесневого грибка Penicillinum. Различают: биосинтетические (пенициллин G — бензилпенициллин), аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин, бекампициллин) и полусинтетические (оксациллин, метициллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин) пенициллины.

Цефалоспорины — используются по отношению к пенициллинустойчивым бактериям. Различают цефалоспорины: 1-го (цепорин, цефалексин), 2-го (цефазолин, цефамезин), 3-го (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим) и 4-го (цефепим, цефпиром) поколений.

Карбапенемы — антибиотики широкого спектра действия. Структура карбапенемов обуславливает их высокую резистентность к бета-лактамазам. К карбапенемам относятся: меропенем (меронем) и имипинем.

Монобактамы (азтреонам)

Макролиды — антибиотики со сложной циклической структурой, обладающие бактериостатическим действием. По сравнению с другими антибиотиками являются менее токсичными. К ним относятся: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин (сумамед), кларитромицин и др. Также к макролидам относятся: азалиды и кетолиды.

Тетрациклины — используются для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, лечения тяжелых инфекций типа сибирской язвы, туляремии, бруцеллёза. Обладает бактериостатическим действием. Относятся к классу поликетидов. Среди них различают: природные (тетрациклин, окситетрациклин) и полусинтетические (метациклин, хлортетрин, доксициклин) тетрациклины.

Аминогликозиды — препараты данной группы антибиотиков высокотоксичные. Используются для лечения тяжелых инфекций типа заражения крови или перитонитов. Обладает бактерицидным действием. Аминогликозиды активны в отношении к грамотрицательным аэробным бактериям. К ним относятся: стрептомицин, гентамицин, канамицин, неомицин, амикацин и др.

Левомицетины — При использовании антибиотиков данной группы, существует риск возникновения серьезных осложнений — поражении костного мозга, вырабатывающего клетки крови. Обладает бактериостатическим действием.

Гликопептидные антибиотики нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Обладает бактерицидным действием, однако возможно бактериостатическое действие антибиотиков данной группы в отношении к энтерококкам, стрептококкам и стафилококкам. К ним относятся: ванкомицин, тейкопланин, даптомицин и др.

Линкозамиды обладают бактериостатическим действием. В высоких концентрациях в отношении высокочувствительных микроорганизмов могут проявлять бактерицидный эффект. К ним относятся: линкомицин и клиндамицин

Противотуберкулёзные препараты — Изониазид, Фтивазид, Салюзид, Метазид, Этионамид, Протионамид.

Полипептиды — антибиотики данной группы в своей молекуле содержать остатки полипептидных соединений. К ним относятся: грамицидин, полимиксины М и В, бацитрацин, колистин;

К полиенам относятся: амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин

Антибиотики разных групп — Рифамицин, Ристомицина сульфат, Фузидин-натрий и др.

Противогрибковые препараты — вызывают гибель клеток грибков, разрушая их мембранную структуру. Обладают литическим действием.

Противолепрозные препараты — Диафенилсульфон, Солюсульфон, Диуцифон.

Антрациклинновые антибиотики — к ним относятся противоопухолевые антибиотики — доксорубицин, карминомицин, рубомицин, акларубицин.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

Задача № 42

 

Мужчина 32 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке, кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера, повышение температуры тела до 37,6⁰ С, общую слабость.

Курит по 1 пачке сигарет в день 8 лет. В течение последних 3 лет преимущественно весной и осенью отмечает появление влажного кашля. Месяц назад переехал, проживает в сырой, плохо отапливаемой комнате.

Объективно. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет. Грудная клетка цилиндрическая, пальпация ее безболезнена. Перкуторно, над легкими определяется звук с коробочным оттенком. Аускультативно, дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в мин. АД 120 и 70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Стул и диурез не нарушены.

На спирограмме: снижение ОФВ₁ до 60% от должной величины.

В анализе крови: эритроциты - 4,1*10¹² /л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 9,4*10⁹ /л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 23%, моноциты - 7%, СОЭ - 32 мм/ч.

Анализ мокроты: мокрота гнойная, большое количество нейтрофильных лейкоцитов, альвеолярные макрофаги - 6-8 в поле зрения.

 

 

Задание:

1. Установите диагноз.

2. Назначьте обследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Что такое индекс Тиффно, каким образом он вычисляется и для чего используется?

4. Приведите современную классификацию данного заболевания.

5. Укажите основные причины развития заболевания в данном случае.

6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

7. Назначьте лечение.

8. Будете ли Вы использовать в лечении данного пациента антибактериальные препараты?

9. Каким брохолитическим средствам Вы отдадите предпочтение в данном случае?

10. Что такое небулайзер?

11. Определите показания для госпитализации.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

1)Хобл стадия обострения

2) Рентгенография легких

пикфлоуметрии, пневмотахометрии

бронхоскопия кт

3) Индекс Тиффно (индекс тяжести) – соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. По индексу Тиффно проводят определение степени бронхиальной обструкции: норма – 70 %, I степень обструкции – 65-50 %, II степень – 50-35 %, III степень – менее 35 %.

ОФВ1 – объём воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе. В межприступный период данный показатель обычно в норме. Тест начинает терять свою надежность при значениях ОФВ1 менее 1 л. Учитывая то, что многие заболевания приводят к обструкции дыхательных путей, необходимо также оценивать ФЖЕЛ.

ФЖЕЛ – максимальный объём воздуха, который может выдохнуть человек после максимального выдоха. Величина зависит от пола, возраста и роста пациента.

 

4) Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:

По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический.

По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).

По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.

По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.

По фазе процесса: ремиссия и обострение.

По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

 

5)курение,причина обострения переохлаждение.

6)острый бронхит

Бронхиальная астма

Бронхоэктатическая болезнь

Туберкулез бронхов

Рак бронхов

Хобл

7) Аб: амоксиклав+ азитромицин;цефалоспорины(цефиксим,цефтриоксон);респираторные фторхинолоны(моксифлоксацин,левофлоксацин)

Бронходилататоры:В2 агонисты с помощью небулайзера в комбинации с МХБ- беродуал.

ГКС: преднизолон в табл

Кислородотерапия

8)да

9) Бронходилататоры:В2 агонисты с помощью небулайзера в комбинации с МХБ- беродуал.

10) Небула́йзер (от лат. nebula — туман, облако) — устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества. Применяется при лечении муковисцидоза, бронхиальной астмы и респираторных заболеваний.

11) 1. Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

 

· неэффективность амбулаторного лечения,

 

· высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

 

· длительное прогрессирование симптоматики,

 

· нарастание гипоксемии,

 

· в возникновение или нарастание гиперкапнии.

 

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

Задача № 43

Мужчина 56 лет обратился к участковому терапевту с появившимися после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,4⁰ С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 20 лет по 1 пачке в день.

При осмотре: Лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС 86 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин 165 г/л, лейкоциты 9,1 х10⁹/л. Эозинофилы 1%, нейтрофилы 73%, лимфоциты 26%, СОЭ - 28 мм рт ст.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.

Данные спирографии: снижение ЖЕЛ до 80%, ОФВ₁ до 32% от должных величин.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Оцените данные спирографии.

4. Какое осложнение развилось у пациента в данном случае?

5. За счет каких изменений в стенке бронхов происходят обструктивные изменения?

6. Назначьте лечение.

7. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевания.

8. Какие бронхолитические препараты Вы будете использовать в данном случае?

9. Назовите препараты, обладающие муколитическим и мукорегуляторным действием.

10. Определите показания к госпитализации данного пациента.

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

 

1)хобл, стадия обострения

2) Рентгенография легких

пикфлоуметрии, пневмотахометрии

бронхоскопия кт, анализ мокроты

3)офв1 снижен (в норме 80 ПРОЦ) жел в норме

4)легочное сердце

5) Бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 (см стадии ХОБЛ), носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции:

 

Необратимые:

Ремоделирование и фиброз дыхательных путей,

Потеря эластической тяги легкого в результате разрушения альвеол,

Разрушение альвеолярной поддержки просвета мелких дыхательных путей;

Обратимые:

Накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах,

Сокращение гладкой мускулатуры бронхов,

Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

6) Аб: амоксиклав+ азитромицин;цефалоспорины(цефиксим,цефтриоксон);респираторные фторхинолоны(моксифлоксацин,левофлоксацин)

Бронходилитики:В2 агонисты с помощью небулайзера в комбинации с МХБ- беродуал.

ГКС: преднизолон в табл

Кислородотерапия

7)гнойная макрота,повышение температуры

8) Бронходилитики:В2 агонисты с помощью небулайзера в комбинации с МХБ- беродуал.

9) ацетилцистеина, карбоцистеина, амброксол, бромгексин

10). Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

 

• неэффективность амбулаторного лечения,

 

• высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

 

• длительное прогрессирование симптоматики,

 

• нарастание гипоксемии,

 

• в возникновение или нарастание гиперкапнии.

 

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению. энцнфалопатия(не знаю пишут ее в диагноз или нет..)??

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

Задача № 44

В реанимационное отделение поступил больной Т., 45 лет с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, повышение t тела до 37,5ºC, тошноту, многократную рвоту, желтушность кожи, потемнение цвета мочи, кожный зуд, увеличение живота, бессонницу, периодические кровотечения из носа.

Больной немногословен, односложно отвечает на вопросы; при общении выясняется, что он некритично относится к своему состоянию, у него плохая память, снижено внимание, отсутствует понятие логического мышления. Со слов родственников, пациент длительно злоупотреблял алкоголем. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, выраженная желтушность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта. На лице определяется симптом «долларовой купюры», телеангиоэктазии на лице, плечевом поясе, спине; контрактура Дюпюитрена; эритема tenar, hypotenar; гипотрофия конечностей. Язык «малиновый». Живот увеличен в объеме, определяется пупочная грыжа, «голова медузы». Размеры печени по Курлову: 17*12*12 см, пальпация затруднена.

Общий анализ крови: Нв-90 г/л, лейкоциты – 2,0·10⁹/л, эритроциты – 1,5·10¹²/л, тромбоциты – 110·10⁹/л, СОЭ – 25 мм/ч, лейкоформула: п-15%, с-45%, л-30%, м-10%, макроцитоз.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 256 ед/л, АСТ – 448 ед/л, ГГТП – 250 МЕ/л, ЩФ – 187 МЕ/л, билирубин: общий – 175 мкмоль/л, прямой – 55 мкмоль/л, непрямой – 120 мкмоль/л, общий белок – 54 г/л, альбумины – 40 %, протромбиновый индекс – 71 %, холестерин – 2,1 ммоль/л.

УЗИ: печень увеличена в размерах, структура паренхимы неоднородная, гиперэхогенная, с «обедненным сосудистым рисунком»; размеры: портальной вены – 15 мм, селезеночной вены – 11 мм, в брюшной полости определяется большое количество свободной жидкости.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В нижней трети пищевода определяются варикозно-расширенные вены до 5 мм в d. Слизистая оболочка желудка очагово гиперемирована, с участками геморрагий, в просвете большое количество слизи и желчи.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Причины развития заболевания.

3. Основные патогенетические аспекты данной патологии.

4. Назовите ведущие синдромы, определяющие течение заболевания.

5. Объясните механизм поражения ЦНС при данной патологии.

6. Объясните механизм накопления свободной жидкости в брюшной полости при данной патологии.

7. Какие лабораторные показатели и патологические состояния отражают стадию заболевания согласно системе Чайлд-Пью.

8. Назовите осложнения данного заболевания.

9. Назовите причины возникновения и методы лечения спонтанного бактериального перитонита.

10. Назовите диагностические критерии гепаторенального синдрома.

11. Приведите особенности лечения при накоплении жидкости в брюшной полости.

12. Назначьте лечение при проявлениях поражения головного мозга.

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

 

1) алкогольный цирроз печени, активная фаза, синдром портальной гипертензии,асцит

2) Потр