Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

Диета №5, постельный режим, обильное питье. С целью дезинтоксикации

назначают 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, пиридоксин 600

мг внутривенно капельно на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5

дней, затем пиридоксин по 0,5  2 раза в день общим курсом до 21 дня. С

метаболической целью вводят 10 мл 2% раствора рибоксина на 400 мл 5%

раствора глюкозы. Поливитаминные препараты – аевит по 1 капсуле 3 раза в день

после еды, аскорутин 0,1  3 раза в день.

 

Назовите методы профилактики данного заболевания.

Неспецифическая профилактика ВГА включает санитарно-гигиенические

мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и

продуктами питания.

Вакцинация против ВГA проводится по эпидемическим показаниям.

Прививкам подлежат: дети с трѐх лет, проживающие на территориях с высоким

уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал

детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного питания;

рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица,

выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в

очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими

заболеваниями печени, воинские коллективы в полевых условиях.

Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под

наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия,

опрос, определение размеров печени и селезѐнки, осмотр кожи и слизистых

оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических

явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования с

определением активности АлТ.

 

 

Ситуационная задача №305

Задача 305 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003179). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной Н., 49 лет поступил в терапевтическое отделение с жалобами

на повышение t до 38,2 °С с ознобами, одышку, кашель со скудной

мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Болен в

течение 5 дней.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные

покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстает при

дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же

выслушивается крепитация, частота дыхательных движений 25/мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 100 уд/мин.,

артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный, печень и селезенка

 

не увеличены.

На рентгенограмме в области нижней доли левого легкого выявлена

инфильтрация. В гемограмме: гемоглобин – 126 г/л; лейкоциты - 12

тыс., палочкоядерные-11%, сегментоядерные-46%, СОЭ-38мм/час.

Больному был назначен ампициллин 1 000 000 ЕД в/м 6 раз в сутки.

На 5 день лечения состояние больного ухудшилось, температура тела

повысилась до 40,1°С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли

признаки интоксикации.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого.

Абсцедирование с прорывом гноя в бронх.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ мокроты; бактериоскопия и посев мокроты на

элективные среды для получения культуры возбудителя;

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции,

сиаловые

кислоты,

серомукоид,

фибрин,

гаптоглобин,

аминотрансферазы;

спирография;

фибробронхоскопия; компьютерная томография легких в

динамике.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

 

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

Эталон Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III

поколения, фторхинолоны или карбапенемы или макролиды),

муколитики,

Ацетилцистеин.

лаваж

бронхов.

При

необходимости хирургическое лечение.

 

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Бронхоэктатическая болезнь. Центральный рак легкого.

Туберкулез легкого.

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон До прорыва гноя в бронх характерны высокая лихорадка,

ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на

стороне поражения, затрудненное дыхание или одышка, при

перкуссии – интенсивное укорочение над очагом поражения,

аускультативно – ослабленное дыхание с жестким оттенком,

иногда бронхиальное. При осмотре бледность кожи,

цианотичный румянец на лице. Вынужденное положение на

больной стороне. После прорыва в бронх: приступ кашля с

выделением большого количества гнойной зловонной

мокроты (до 500 мл).

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

 

Ситуационная задача №306

Задача 306. ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003180).

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 44 лет, жалуется на боль в левом подреберье с иррадиацией

в левую надключичную область, усиливающуюся при глубоком

дыхании, тошноту. Рвоту с примесью желчи, кашель с мокротой.

Около 6 часов назад появился озноб. Затем боль в левом подреберье,

рвота съеденной пищей. Вызванной бригадой скорой медицинской

помощи диагностирован острый гастрит, введены анальгетики и

спазмолитики. После некоторого облегчения боли возобновились (2

часа назад), была повторная рвота. При осмотре врачом вновь

вызванной скорой медицинской помощи больной лежит на левом

боку. Состояние средней тяжести, слева над проекцией нижней доли

определяется крепитация, частота дыхательных движений 26 в мин.,

АД 110/70 мм. рт. ст.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, 96 в мин. Живот

мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Температура тела

39,4°С. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение

электрической оси сердца.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диафрагмальный плеврит.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический

анализ крови: общий белок, билирубин, аминотрансферазы,

холестерин,

ЛДГ,

серомукоид,

гаптоглобин;

Рентгенологическое исследование легких, компьютерная

томография. Посев мокроты.

 

 

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

 

 

Эталон Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины

полусинтетические, цефалоспорины III поколения или

макролиды), муколитики. Ацетилцистеин.

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Острый гастрит, острый холецистит, язвенная болезнь 12-

перстной кишки, спонтанный пневмоторакс.

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при

глубоком дыхании, повышение температуры тела, общая

слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание,

вынужденное положение тела, при аускультации – шум

трения плевры.

 

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

не полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №307

Задача 307 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003181). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 35 лет поступил с жалобами на мучительный сухой кашель с

отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты,

одышку, боль в левом боку при глубоком дыхании и кашле, резкую

общую слабость.

Заболел 3 дня назад. Днѐм переохладился, вечером внезапно

почувствовал озноб, общую слабость. Температура повысилась до

39,6°С, ознобы не повторялись, температура оставалась на высоких

цифрах, присоединился кашель, одышка и затем боль в боку при

дыхании.

Объективно: состояние тяжѐлое. Акроцианоз. Крылья носа

раздуваются при дыхании. Гиперемия щѐк, больше слева, небольшой

цианоз слизистых, на губах герпес. Левая половина грудной клетки

отстаѐт при дыхании, в верхних отделах еѐ усиление голосового

дрожания. При перкусии притупление слева в верхних отделах, здесь

же определяется бронхиальное дыхание, высокого тембра, шум

трения плевры спереди, хрипов не слышно. Частота дыхательных

движений 32 в минуту. Над остальной поверхностью лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Пульс 112 в минуту, ритмичный.

Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония

осложненная плевритом.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ мокроты,

посев

мокроты

на

микрофлору

и

определение

чувствительности ее к антибиотикам; биохимический анализ:

общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин,

ЛДГ,

серомукоид,

гаптоглобин;

Рентгенологическое

исследование легких в динамике, компьютерная томография.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

 

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

Эталон Антибиотики широкого спектра действия (комбинированная

терапия -цефалоспоринами III поколения в/в и легочные

фторхинолоны), муколитики, НПВС.

 

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон ТЭЛА, абсцедирующая пневмония, острый бронхит,

межреберный нейромиозит

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при

глубоком дыхании, при перкуссии там же притупление,

повышение температуры тела, общая слабость. Объективно:

учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение

тела.

 

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №308

Задача 308 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003182). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная 33 лет жалуется на резкую одышку смешанного типа, кашель

с отделением незначительного количества слизистой вязкой мокроты,

резкую общую слабость. Страдает приступами удушья 4 года.

Многократно лечилась в стационаре. В процессе лечения

неоднократно применялись короткие курсы кортикостероидной

терапии. Приступы обычно купировались ингаляциями беротека,

таблетками теофиллина. Неделю назад переболела острой

респираторной

вирусной

инфекцией.

Лечилась

домашними

средствами. На этом фоне приступы стали повторяться по 5-6 раз в

день. В течение последних суток одышка не исчезает. Ингаляции

беротека уменьшали одышку на короткое время, в связи с чем

больная пользовалась препаратом 6-8 раз в день.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная не может лежать из-

за одышки. Кожа бледная, небольшой цианоз. Грудная клетка

эмфизематозна, перкуторный звук коробочный. Дыхание резко

ослаблено, местами определяется с трудом. Выход удлинѐн, на

выходе высокотональные свистящие хрипы. ЧДД 26 в минуту. Тоны

сердца приглушены. Пульс 120 в минуту, ритмичный. Артериальное

давление 150/ 95 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

 

Эталон Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение.

Обострение. Астматический статус 1 ст.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

 

Эталон Общий анализ крови; мочи; кала на яйца гельминтов;

биохимический анализ крови: общий белок, белковые

фракции, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, С-реактивный

протеин; иммунологический анализ крови: содержание В- и

Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig E), циркулирующих

иммунных

комплексов,

комплемента,

определение

функциональной активности Т-лимфоцитов; анализ мокроты:

клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали

Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха; рентгеноскопия

 

легких, по показаниям - рентгенография придаточных пазух

носа; цифровая спирография, определение показателей

кривой «объем-поток» (пневмотахометрия), пикфлуометрия;

ЭКГ; во вне приступном периоде постановка проб с

аллергенами, по показаниям – провокационных проб.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

Эталон Направить в отделение интенсивной терапии. Ингаляционные

β2-агонисты короткого действия, обычно через небулайзер, по

одной дозе

каждые

минут в течение

часа.

Холинолитикиингаляционно.

Внутривенные

кортикостероиды.

Оксигенотерапия.

Ацетилцистеин.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Аминофиллин

внутривенно медленно. Возможна искуственная вентиляция

легких.

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Хронический обструктивный бронхит, карциноид, сердечная

астма, ТЭЛА.

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Характерны типичные приступы удушья, состоящие из трех

периодов: предвестников, разгара и обратного развития,

сухие свистящие хрипы. Для астматического статуса

характерен кашель с трудноотделяемой мокротой, вплоть до

полного ее отсутствия.

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

 

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №309

Задача 309 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003183). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 52 года, находится в хирургическом отделении 3-й день

после операции аппендэктомии. При попытке подняться с постели

внезапно появилась одышка, сухой кашель, вскоре присоединилось

кровохаркание, давящая боль по всей передней поверхности грудной

клетки, резкая общая слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, цианоз, набухание шейных

вен. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота

дыхательных движений 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный, акцент 2- го тона на лѐгочной артерии. ЭКГ:

правограмма, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении,

глубиной 1/3 зубца R и продолжительностью 0,02 сек. Депрессия

сегмента SТ и отрицательный зубец Т в V1-V3 отведениях, высокие

зубцы Р в стандартных отведениях.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Постоперационная ТЭЛА.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

0 баллов Диагноз поставлен неверно.

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови:

общий

белок,

белковые

фракции,

билирубин,

аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид,

фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование

легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких,

исследование коагулограммы и D-димера в плазме крови;

ЭХОКГ;

селективная

ангиопульмонография,

инструментальная диагностика флеботромбозов нижних

конечностей.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

 

 

Эталон Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой

активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в

сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в

ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней

до отмены гепарина назначают варфарин, синкумар, при

шоке –добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики

(нежелателен пенициллин), облегчение боли. Катетерные и

хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров.

Антиагреганты.

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты,

долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного

характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого

легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №310

Задача 310 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003184). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной 53 года, жалуется на интенсивную давящую боль за

грудиной, с иррадиацией в левую переднюю часть грудной клетки,

шею, левую руку. Около 6 месяцев отмечает приступы давящих

болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки,

исчезающих в покое. Ночью проснулся то интенсивных болей в

груди. Врач скорой помощи купировал боль спустя 30 минут от еѐ

начала. Во время транспортировки в стационар боль возобновилась.

Госпитализирован в стационар спустя 4 часа от начала болевого

приступа.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи,

акроцианоз. Пальпация грудной клетки болезненности не вызывает. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца

расширены влево до средино- ключичной линии. Тоны сердца глухие,

ритм правильный. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм. рт.

ст. Ферменты крови: АСТ- 0,30 ЕД, АЛТ- 0,42 ЕД.

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента SТ в I и II отведениях

ниже изолинии, сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент SТ

ниже изолинии, патологический зубец Q не выявляется.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

0 баллов Диагноз поставлен неверно.

 

2.

Какие лечебные мероприятия необходимо провести такому больному

на амбулаторном этапе?

 

Эталон Тщательный сбор и анализ анамнеза; физикальное

обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи;

биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин,

КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза,

белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ,

амилаза;

ЭХОКГ;

коронарография;

мультиспиральная

компьютерная томография, сцинтиграфия миокарда с 99mТс

пирофосфатом.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

 

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какие диагностические мероприятия необходимо провести такому

больному на стационарном этапе?

 

Эталон Антитромботические

агенты

(аспирин,

антагонисты

рецепторов

к

аденозиндифосфату:

тиенопиридины,

блокаторы

гликопротеиновыхIIb/

IIIa

рецепторов

тромбоцитов), антикоагулянты, β – блокаторы, нитраты,

статины, коронарная реваскуляризация.

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия,

артериальная гипертензия

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Характерна

дестабилизация

стенокардии

(приступы

ангинозных болей становятся более интенсивными,

продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №311

Задача 311 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003185). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больная 29 лет жалуется резкую одышку, заставляющую еѐ

принимать вынужденное положение, кашель с отделением жидкой

мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью. Наблюдается у

терапевта по поводу заболевания сердца. Около 5 лет отмечает

одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или

со скудным количеством светлой мокроты. Иногда замечала в

мокроте прожилки крови. Накануне поступления в больницу

работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и

скорой помощью доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Румянец на щеках.

Выраженный цианоз губ и языка. Отѐков нет.

 

 

В лѐгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с

обеих сторон, преимущественно в нижних отделах. Частота

дыхательных движений 43 в минуту. При аускультации сердца ритм

правильный, хлопающий 1-й тон и щелчок открытия митрального

клапана на верхушке, акцент 2-го тона на лѐгочной артерии,

диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в

5-ой точке.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Хроническая ревматическая болезнь сердца. Неактивная

фаза. Стеноз митрального отверстия. ХСН ФК III, IIА стадия.

2 балла Диагноз поставлен верно.

 

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови:

общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген,

СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза,

тропонин I. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ.

ЭХОКГ с допплерографией (цветное допплеровское

картирование).

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

Необходимые методы исследования указаны неверно.

 

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

Эталон Диуретики - Лазикс в/в 20 мг. до 2 х раз в сутки

,спироналоктон 100 мг/сут внутрь, Эноксипарин 40мг/сут п/к

. Необходимо хирургическое лечении.

 

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии,

системная красная волчанка, ревматоидный артрит,

геморрагический

васкулит,

тромбоэмболия

легочной

артерии.

 

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Для

неактивной

фазы

ревматизма

характерен

сформированный

порок

сердца,

гемодинамические

нарушения

различной

степени

выраженности.

Для

митрального стеноза характены: легочная гипертензия,

―невозможность ускорить шаг при ходьбе‖, сухой кашель,

одышка, кровохарканье. Часто - мерцательная аритмия.

Признаки недостаточности кровообращения.

 

 

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.

 

 

 

Ситуационная задача №312

Задача 312 ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

(K003186). ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

32-летний больной госпитализирован с жалобами на давящие

загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в

работе сердца и периодические потери сознания, которые появились

около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом

возрасте.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая

экстрасистолия и короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в

диастолу 1,7 см, задней стенки левого желудочка - 1,3 см, размер

полости левого желудочка в диастолу 4,2 см.

Свернуть

1.

Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

Эталон Гипертрофическая

кардиомиопатия,

идиопатический

гипертрофический субаоартальный стеноз. Прогрессирующее

течение. Частая желудочковая экстрасистолия.

 

2 балла Диагноз поставлен верно.

1 балл Диагноз поставлен не полностью.

Диагноз поставлен неверно.

баллов

 

2.

Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

Эталон Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови:

общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-

реактивный протеин, тропонин I, мозговой натриуретический

пептид. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ.

ЭХОКГ с доплерогрфией (с уточнением наличия обструкции

выносящего тракта левого желудочка). Генетический тест для

выявления

ассоциированной

с

наследственной

гипертрофической кардиомиопатией мутацией.

2 балла Необходимые методы исследования указаны верно.

1 балл Необходимые методы исследования указаны не полностью.

Необходимые методы исследования указаны неверно.

баллов

 

3.

Какое лечение следует назначить данному больному?

 

 

Эталон Кордарон

внутривенно,

бета-блокаторы.

Имплантация

 

дефибриллятора-кардиовертера

по

показаниям.

Хирургическое

лечение

(чрез-аортальная

септальнаямиэктомия).

2 балла Лечение назначено верно.

1 балл Лечение назначено не полностью.

Лечение назначено неверно.

баллов

 

4.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный

диагноз?

 

Эталон ИБС,

инфаркт

миокарда.

Гипертоническая

болезнь.

Амилоидоз

сердца.

Болезнь

Фабри.

Рестриктивнаякардиомиопатия. Аортальный стеноз.

 

2 балла Дифференциальная диагностика проведена верно.

1 балл Дифференциальная диагностика проведена не полностью.

Дифференциальная диагностика проведена неверно.

баллов

 

5.

Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Эталон Общепризнана наследственная концепция (заболевание или

внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли.

Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины.

Систолический шум пролапса митрального клапана.

Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые

экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия).

Обмороки. Нарушения диастолической функции на ЭХОКГ.

 

2 балла Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

верно.

1 балл Обязательные симптомы для данного заболевания указаны не

полностью.

Обязательные симптомы для данного заболевания указаны

баллов неверно.