На стресс-ЭХО-КГ выявлено ухудшение сократимости в 4 сегментах. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?

У пациента повышенный риск инфаркта миокарда, необходимо провести коронарографию и по ее по результатам определить тактику инвазивного вмешательства (АКШ или стентирование). Диспансерное наблюдение.

Стенокардия напряжения I-II ФК со стабильным течением у лиц трудоспособного возраста – 2-4 раза в год. Пожизненно. Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям.

- опрос на наличие, выраженность и характер боли в грудной клетке в покое и при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю, одышки, перемежающейся хро-моты, эпизодов кратковременной слабости в конечностях или онемения половины лица или конечностей

- уточнение факта приема ингибиторов АПФ, блокаторов ангио-тензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гиполипидеми-ческих, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических препаратов при наличии показаний к их применению

- опрос и краткое консультирование по поводу курения, характе-ру питания, физической активности

- расчет индекса массы тела, измерение окружности талии

- измерение АД и ЧСС

- аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий

- пальпация пульса на периферических артериях

- уровень ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ определяется дважды при взятии под ДН и начале гиполипидемической терапии, далее 1 раз в 6 месяцев в первые 1,5 года, затем 1 раз в 1-2 года и по показаниям

- уровень АЛТ, АСТ, КФК через 1 месяц после начала приема ста-тинов, затем 1 раз в год

- уровень глюкозы крови натощак

- уровень креатинина плазмы для расчета СКФ при взятии под ДН и по показаниям

- у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии на фоне приема статинов, определение активности креатинфосфокиназы крови

- ЭКГ не реже 1 раза в год

- ЭхоКГ при взятии под ДН и по показаниям

- лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на перифериче-ский атеросклероз по данным опроса и исследования пульсации на периферических артериях

- нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ) при промежуточном уровне (15-85%) претестовой веро-ятности ИБС, при взятии под диспансерное наблюдение или при увеличении ФК давностью более 1 месяца в целях стратифика-ции риска

- амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на со-путствующую пароксизмальную аритмию или вазоспастическую стенокардию

- УЗИ сонных артерий для выявления внекардиального атеросклероза (утолщение стенок, атероскле-ротические бляшки) при взятии под ДН и по показаниям

- оценка данных первичного обследования, расчет априорной ве-роятности ИБС и итоговая стратификация риска осложнений при каждом посещении

- ежегодная вакцинация против гриппа

- корректировка терапии (при необходимости)

-объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алго-ритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая.

 

56. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 [K002011]

1. Наиболее вероятный диагноз:

Хронический первичный правосторонний пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек. ХБП 1 ст.

2. Обоснование: Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании жалоб (на слабость, повышение температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах); данные анамнеза (острый пиелонефрит, который перешёл в хроническую форму, его неоднократное обострение); данные осмотра (положительный симптом поколачивания справа); данных анализов крови и мочи (увеличение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитурия); данных экскреторной урографии (деформация чашечно-лоханочной структуры и снижение накопления контраста справа).

Первичный пиелонефрит установлен на основании отсутствия данных за какие-либо патологические состояния мочевыводящих путей и почек, которые приводят к развитию вторичного пиелонефрит (МКБ, стриктура мочеточника, беременность).

Хронический пиелонефрит и рецидивидующее течение установлены на основании данных анамнеза (неоднократные рецидивы острого пиелонефрита с исходом в хронический пиелонефрит).

На фазу обострения хронического пиелонефрита указывает повышение температуры тела, лейкоцитоз в крови, повышение СРБ, большое количество лейкоцитов в моче.

ХПБ 1 стадии установлена на основании уровня СКФ 92 мл/мин/1,73 м², что соответствует 1 стадии ХБП.

3. План дополнительного обследования:

- бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антимикробным препаратам (необходимо с учетом хронического процесса и неоднократных обострений в анамнезе)

- УЗИ почек (оценить размеры, форму, Эхо - структуру почек, наличие конкрементов);

- проба Реберга для определения экскреторной функции почек.

4. Дифференциальный диагноз:

- хронический гломерулонефрит: процесс всегда симметричен, протекает без выраженной лихорадки, сопровождается развитием отечного синдрома, синдрома артериальной гипертонии. В анализах мочи- протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия. Возможно развитие нефротического синдрома. Золотой стандарт диагностики – биопсия.

- туберкулез почки: в анамнезе – туберкулез других органов, в анализах мочи-гематурия, протеинурия, также в моче обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Характерно при проведении урографии обнаружения рубцового сужения мочеточников, очагов деструкции почечной паренхимы.

- С острым пиелонефритом (клиническая картина и данные анализов идентичны, однако нет длительного анамнеза, заболевание протекает впервые, так же при хроническом пиелонефрите в отличие от острого возможно снижение концентрационной способности почек, повышение креатинина и азотистых шлаков).

- С мочевой инфекцией (характерно дизурические расстройства, лейкоцитурия, бактериурия, без признаков поражения почек (симптом покалачивания, изменения размеров и функции почек по данным УЗИ и экскреторной урографии).

5. Тактика лечения:

Антибактериальная терапия - продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на приём внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (Таваник (Левофлоксацин) 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV поколение цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: Цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), Цефазолин (1 г 3 раза в сутки), Амоксициллин (0,5-1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), Ипипенем/Циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), Амоксициллин/Клавулановая кислота (Амоксикла в, Аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), Ампициллин/Сульбактам (Сультасин).

- эмпирическая антимикробная терапия: фторхинолоны - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день; офлоксацин по 200—400 мг 2 раза в день. Длительность антимикробной терапии 10-14 дней.

-для усиления эффекта антимикробной терапии – монурель 1 таб в течение 7 дней. В дальнейшем при возникновении неблагоприятных условий (переохлаждение и т.д.) – в целях профилактики по 1 таб. 7 дней.

 

 

57. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 [K002961]