Дифференциальная диагностика проводится с ХОБЛ и пневмонией — КиберПедия 

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...

Дифференциальная диагностика проводится с ХОБЛ и пневмонией

2017-07-01 840
Дифференциальная диагностика проводится с ХОБЛ и пневмонией 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Для ХОБЛ характерно курение в анамнезе, профессиональные вредности, постоянное ограничение воздушного потока, проявляющееся одышкой, при спирографии характерно снижение модифицированного индекса Тиффно<70% и снижение ОФВ1 и отрицательный бронходилатационный тест.

У пациента нет повышения температуры тела, симптомов интоксикации. Рентгенологически у пациента не определяется инфильтрация, в связи с чем диагноз пневмония отвергается.

5.План лечения (группы лекарственных препаратов): Препараты для контроля над астмой:

ингаляционные кортикостероиды или антилейкотриеновый препарат Препараты для купирования приступов удушья: короткодействующие бронходилататоры.

 

18. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K000181]

1. Абдоминальный болевой синдром (жалобами на давящие боли в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через 40 минут после употребления жирной и жареной пищи); синдром желудочной диспепсии (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, на отрыжку воздухом), нарушение переваривания (вздутие живота, копрограмма - серовато-белый, консистенция – плотная, запах – специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++, крахмал ++).

2. Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция – плотная, запах – специфический, мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++, крахмал ++, соединительная ткань – нет, слизь – нет. Признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖЖ (недостаточность аилазы – крахмал; липазы – нейтр.жир, сер.-бел.; нуклеазы, эластазы – мыш.волокна).

3. ДЗ. осн.: Хронический «головочный» панкреатит алиментарной этиологии, средней степени тяжести, обострение. Болевой синдром. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ?

соп.: Хронический атрофический гастрит.

4. – Б/х крови (глюкоза, СРБ). А/т к геликобактер пилори.

• - Диастаза мочи.

• - Определение Эластазы 1 в кале (ИФА). Чувствительность метода - 90-100%, специфичность - 96 %.

• - Зондовые методы определения экзокринной функции ПЖ:

• - секретин-панкреозиминовый тест, соляно-масляный тест, стандартный завтрак Лунда.

• - Онкомаркеры - СА-19-9, РЭА.

• - Кал на дисбиоз.

• - КТ ПЖ, в т.ч. мультиспиральная.

5. Лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты.

• Дробный прием пищи. Обильное щелочное питье.

• Исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

Лечебное голодание (1-3 дня и более);

Медикаментозная терапия: создание «функционального покоя» ПЖ, что достигается:

Максимальным подавлением кислой желудочной секреции:

а. Антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель А).

б. ИПП – наиболее эффективные! (Пантопразол, эзомепразол, днкслансопразол)

- Миотропные спазмолитики:

Неселективные: папаверин,но-шпа, дротаверин,

Селективные: дюспаталин, метеоспазмил, дицетел, спазмомен.

- М-холиноблокаторы.

Неселективные: атропин, метацин., платифилин, хлорозил.

Селективные М3-ХБ: бускопан.

- Снижение стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию ПЖ:

Соматостатин (Сандостатин, Октреотид). Снижает давление в протоках ПЖ, секрецию ПЖ- на 86%, бикарбонатов –на 45%, ПФ – на 16-80%. По 100-200 мкг 2-3 р/д в/в или п/к 5-6 дней.

Даларгин – синтетический аналог лейэнкефалинов- снижает желудочную и панкреатическую секрецию, дает анальгезирующий и антидепрессивный эффект. 1мл 2 р/д в/м, 2-3 нед.

- Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, эрмиталь, микразим, панзинорм и др.), не содержащие ЖК!

- Антибактериальная терапия: цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны, карбапенемы, пиперациллин, тикарциллин /клаувунат, метронидазол.

 

19. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K000182]

1. Диагноз: Бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемая. Поллиноз, весенне-летняя форма, обострение. Риноконъюктивальный синдром.

2. Диагноз установлен на основании:

• Жалобы: приступообразный малопродуктивный кашель, эпизоды удушья с экспираторной одышкой, в т.ч. в ночное время суток.

• Анамнеза: отягощенный аллергологический анамнез (сезонный весенне-летний полиноз, наличие приступов удушья у близких родственников).

• Объективных данных: тахипное (частота дыхания — 24 в мин), сухие рассеянные хрипы на выдохе при сравнительной аускультации легких.

Результатов лабораторно-инструментальных исследований: эозинофилия в ОАК (10%); повышение титра IgE в сыворотке крови в три раза; положительный бронходилятационный тест — прирост 25%

3. Спирометрия и тесты на обратимость. Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей (уровень доказательности D).Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.

Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β2 агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15–30 мин после ингаляции β2-агониста.

Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более (сила рекомендаций 2 +).

На этапе постановки диагноза:

 Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей [1].

Мониторирование пиковой скорости выдоха. Регистрируется лучший показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.

ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.

Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях.

Регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие у пациента профессиональной БА. Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации.

Кожные скарификационные тесты можно проводить у детей любого возраста. Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.

4. Рекомендованные группы препаратов:

• ингаляционные глюкокортикостероиды — основные препараты: уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы, снижают частоту и тяжесть обострений, подавляют течение воспалительного процесса в бронхах, улучшают функцию легких, и, как следствие, повышают качество жизни пациентов.

• b2-агонисты продленного действия — препараты, обеспечивающие купирование приступа удушья, а также профилактику бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой.

• B2-агонисты короткого действия, обеспечивающие быстрое купирование приступа удушья;

• антилейкотриеновые препараты — препараты второго ряда для лечения пациентов с легкой персистирующей бронхиальной астмы (особенно в сочетании с имеющимся сезонным поллинозом), обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, снижают частоту обострений бронхиальной астмы.

• Дальнейшая тактика ведения данного пациента будет включать в себя применение низких доз ИГКС в комбинации с b2-агонистами продленного действия и антилейкотриеновыми препаратами, ситуационно — бронхолитиков короткого действия.

• Исключить контакт с аллергенами. Возможен переезд и нахождение в другом регионе в период поллинации. АСИТ-терапия с причинно-значимыми аллергенами.

Для данного пациента: Ступень 3 – Предпочтительный выбор (взрослые): комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз

ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для

купирования симптомов (в режиме единого ингалятора)

5. Диспансерное наблюденеие при контролируемой БА 2 раз в год участковым терапевтом и 1 раз в год пульмонологом/врач-аллергол. Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт (по показаниям).

При посещении терап: Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобакте-рии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Больному рекомендовано продолжить прием базисных препаратов (ИГКС) и бета2-агонистов кор.д-ия по требованию.

При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА может быть использован тиотропий Респимат. Кроме того, тиотропий Респимат может быть добавлен к терапии ИГКС/ДДБА у пациентов с частыми (≥2 в год) и/или тяжелыми обострениями БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации).

 


20. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K000183]

1. Нефротический синдром

2. Хронический гломерулонефрит, мембранозный вариант. Нефротический синдром. Симптоматическая артериальная гипертензия 1 степени. ХБП

3. Б/х: креатинин с расчетом СКФ в пробе Реберга Тареева, АСТ, АЛТ, коагулограмма (хр. ДВС синдром, потеря факторов с мочой), калий, кальций ионизированный, фосфор (нарушения фосфорно-кальциевого обмена на фоне ХБП), суточная протеинурия, УЗИ органов брюшной полости + почки (исключаем асцит), рентген органов грудной клетки (исключаем гидроторакс), мониторирование АД, ЭКГ (признаки электролитных нарушений), морфологическое исследование почки.

4. Если суточная протеинурия будет составлять <4 г/сут, при сохранной функции почекрекомендована терапия ИАПФ (БРАА) с поддержанием АД на уровне <120\75 мм рт ст., если нет тенденции к снижению протеинурии через 6 мес, если изначально протеинурия состовит >4-8 г/сут, оправдано назначение иммуносупрессивной терапии (циклофосфамид или хлорамбуцил) + кортикостероидов в сочетании с препаратами блокирующими РАААС. Схема терапии: 1 месяц: в/в метилпреднизолон (1 г) ежедневно 3 дня, далее внутрь 0,5 мг/кг/сут -27 дней; 2 месяц- циклофосфамид внутрь (2,0 мг/кг/сут) 30 дней; 3 месяц- повторить 1 месяц; 4 месяц- повторить 2 месяц, 5 месяц- повторить 1 месяц, 6 месяц- повторить 2 месяц. Безуспешность лечения констатируется при отсутствии ремиссии минимум после 6 месячного курса терапии. При достижении полной ремиссии терапия постепенная отмена кортикостероидов и снижение дозы циклоспорина в течение 2-4 мес.

5. Эеспертиза трудоспособности при гломеулонефритах: Обострение ХГН (протеинурия более 3,0 г/сутки и/или массивная гематурия). Высокая АГ и текущий НС с осложнениями или без них. Обследование больного при подозрении ГН.

Трудоспособны больные ХГН в период ремиссии, с редкими рецидивами, имеющие изолированные изменения мочи, НС вне обострения, медикаментозно контролируемую АГ I—II степени, при отсутствии значимых осложнений активной терапии (гормоны, цитостатики, плазмаферез) и ведущих синдромов ГН (острый нефритический синдром, НС, АГ), работающие в непротивопоказанных видах и условиях труда. Трудоспособность сохраняется при доазотемической и начальной стадии ХПН.

В данной клинической ситуации временная нетрудоспособность может быть 60-75 дней, при отсутствии признаков восстановления трудоспособности, показано направление на МСЭК для установления группы инвалидности.

Критерии инвалидности

III группа инвалидности устанавливается больным ХГН при наличии противопоказанных условий труда для перевода на другую работу со снижением квалификации или объема производственной деятельности: сроком на один год с последующим трудоустройством при изолированных изменениях мочи, клинической ремиссии НС, стабильной АГ I-II степени.

II группа инвалидности устанавливается больным: ХГН при непрерывном рецидивировании болезни и отсутствии эффекта проводимой терапии (IgM — вариант, мебранозно-пролиферативный и мембранозный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз); ХГН при персистирующем НС, плохо корригируемой медикаментами АГ; любым ГН при развитии значимых осложнений лечения (психоз, стероидный диабет, цитопения, сепсис и т.д.) или значимых экстрареналь-ных осложнений (тромбозы, флебиты, кровоизлияния, тяжелая СН и т.д.).

I группа инвалидности устанавливается больным:

1.С ХГН с тяжелым и быстро прогрессирующим течением при развитии терминальной ХПН и наличии необратимых осложнений уремии;

2. При развитии терминальной ХПН и отказе в диализной терапии;

3.При тяжелых экстрарепальных осложнениях болезни или лечения

Диспансеризация больных с хроническим гломерулонефритом, нефротическим вариантом— обследование должно осуществляться ежемесячно или 1 раз в 2 мес. Объем исследований — измерение АД, исследование глазного дна, ЭКГ, общий анализ мочи и крови, определение суточной протеинурии, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, анализ крови на холестерин, общий белок и белковые фракция, мочевину, креатинин, электролиты (K, Na, Са, Cl), определение величины клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, величина суточного диуреза. Общий анализ мочи, определение суточной протеинурии проводятся не реже 1 раза в 2–4 недели.

21. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K000184]

 

1. Хронический двусторонний пиелонефрит, стадия обострения

2. Подтверждение диагноза: жалобы – боли в поясничной области, поллакиурия, озноб; осмотр – субфебрильная температура, тахикардия, ССПО «+» с обеих сторон; лабораторные исследования – ОАК: анемия легкой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ; ОАМ: щелочная реакция, умеренная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия; УЗИ почек – расширение ЧЛС с обеих сторон.

3. Дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, Определение креатинина крови, мочевина, СКФ (по формуле CKD-EPI)

4. Бактериологической исследование мочи для уточнения бактериального числа и выявления чувствительности к антибиотикам. Своевременная санация очагов инфекции, ежегодная вакцинация против гриппа, диспансерное наблюдение у терапевта.

5. Диспансерное наблюдение: 1 раз в год осмотр терапевтом, осмотр нефрологом 1 раз в 2 года. Опрос: уточнение жалоб. Осмотр: оценка АД, самостоятельного контроля АД, ИМТ, стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений. ОАМ при взятии на учет, далее по назначению нефролога; моча на альбуминурию 1 раз в год; биохимия крови - креатинин крови, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, натрий, калий при взятии на учет, далее по назначению нефролога.. СКФ (по формуле CKD-EPI) при взятии на учет, далее при каждом осмотре. УЗИ почек при взятии на учет, далее по назначению нефролога.

 

22. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K000185]

1. Диагноз: Пневмония S9-10 правого легкого, средней степени тяжести. ДНI.

2. Диагноз установлен на основании:

• Жалобы: кашель с отделяемой гнойной мокротой, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

• Анамнеза: эпизод ОРВИ за 10 дней до начала заболевания.

• Объективных данных: тахипное (частота дыхания — 19 в мин),при сравнительной перкуссии легких укорочение перкуторного звука справа, наличие влажных среднепузырчатых хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа при сравнительной аускультации легких.

• Результатов инструментальных исследований: на рентгенограмме органов грудной клетки справа в 9-10 сегментах нижней доли определяется негомогенная инфильтрация легочной ткани.

3. План дополнительного обследования пациента:

• ОАК + тромбоциты;

• ОАМ

• БХАК (СРБ, белок, форез белков)

• Анализ мокроты общий + определение КУМ, атипичных клеток;

• В динамике — контроль ОАК, рентгенография ОГК.

4. Медикаментозная терапия:

• Антибактериальная терапия:

– Защищенные пенициллины (амоксиклав);

– Макролиды (азитромицин, кларитромицин);

– Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

• Муколитики (N-ацетилцистеин, амброксол).

Сиптоматическая терапия (обильное щелочное питье, жаропонижающие препараты).

5. При нормализации температуры и уменьшении аускультативных признаков пневмонии, продолжить лечение амбулаторно в прежнем объеме. При отсутствии положительного эффекта может быть произведена замена антибиотика в сторону расширения его спектра, возможно решение вопроса о госпитализации больного.

При отрицательном эффекте стартовой терапии, - переход на парентеральный (внутривенный) прием антибиотиков тех же классов или цефалоспоринов-2-3 поколения, аминогликозидов, респираторных фторхинолонов и других, подключение инфузионной терапии, респираторная поддержка под контролем газов крови, в дальнейшем подбор антибактериальной терапии, исходя из результатов микробиологического исследования (см. заадчу 8)

23. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]

24. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K000187]

1. Абдоминальный болевой синдром, суставной синдром, интоксикационный синдром, геморрагический синдром васкулитно-пурпурного типа, патологический мочевой осадок.

2. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), острое течение, смешанная форма: абдоминальный болевой синдром, суставной синдром, нефрит Шенлейна-Геноха с развитием почечной недостаточности, геморрагический синдром, среднетяжелое течение, активность II степени.

(по рекомендациям основные синдромы при п.Ш-Г – кожный, абдоминальный, артропатии, поражение почек в виде гломерулонефрита).

Диагноз ПШГ устанавливают при наличии кожной геморрагической сыпи в сочетании с одним из следующих критериев: • Абдоминалгии • Артралгии/суставной синдром • Отложения IgA в пораженных тканях и органах (обычно выявляемые при биопсии кожи и/или почек). • Протеинурия (более 0,3 г/сут) и/или гематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения)

3. Дополнительные исследования:

Форез белков, серомукоид, С-реактивный белок, титры антистрептолизина О и антигиалуронидазы.

Иммуноглобулин А (повышение), циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины, снижения уровня иммуноглобулина G, активности комплемента.

Коагулограмма: лабораторные проявления ДВС-синдрома (повышение уровня фибриногена, растворимых комплексов фибринмономеров, индуцированной агрегации тромбоцитов, угнетение фибринолиза) максимально выражены при тяжелом течении заболевания.

4. DDS ряд: аутоиммунная тромбоцитопения, гемофилия.

Васкулиты с поражением мелких сосудов: АНЦА-ассоциированные васкулиты, СКВ, криоглобулинемический васкулит.

Заболевания органов ЖКТ, в том числе хронические заболевания кишечника (например, болезнь Крона), вторичный лейкоцитокластический васкулит при острых и хронических диффузных заболеваниях печени, иерсиниоз.

Опухоли/лимфопролиферативные заболевания.

Тромбоцитопении: все формы, особенно аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. Изолированные кожные васкулиты (в частности, васкулит Шамберга).

Наследственные заболевания (в частности, болезнь Фабри, наследственная геморрагическая телеангиэктазия Ослера-Рандю-Вебера).

Инфекционные заболевания: инфекционный эндокардит, сепсис

5. Лечение геморрагического васкулита начинают с рекомендаций врача по режиму и диете. Диета №1, т.к. есть абдоминальный болевой синдром.

При обострении необходим строгий постельный режим. Желательна госпитализация больного в стационар, поскольку необходима коррекция и подбор медикаментозных средств. Вне обострений пациентам не следует находиться на солнце, ограничена физическая нагрузка.

Диета при геморрагическом васкулите должна исключать продукты, вызывающие аллергию и повышающие свертываемость крови.

Медикаментозная терапия.

Глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон). Назначают для борьбы с абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.

Антикоагуляционная терапия (Гепарин, Клексан, Фрагмин).

Дезагреганты (Курантил, Трентал).

Возможно назначение цитостатиков (Азатиоприн, Циклофосфан).

Антигистаминные препараты.

Плазмаферез.

 

25. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K000188]

1. Диагноз: Адгезивный плеврит справа, средней степени тяжести. ДНII.

2. Диагноз установлен на основании:

Жалобы: сухой кашель, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Анамнеза: эпизод предшествуюшего переохлаждения.

Объективных данных: бледность кожных покровов, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При сравнительной аускультации: ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.

Результатов инструментальных исследований: рентгенологическое исследование органов грудной клетки — патологии не выявлено.

3. Необходимые исследования – общий анализ крови и биохимическое исследование для выявления маркеров воспаления С-реактивного белка, серомукоидов, повышения уровня фибриногена; УЗИ плевральных полостей для определения возможного экссудата, в дальнейшем при появлении признаков экссудации показана плевральная диагностическая пункция

4. Прежде всего, необходимо исключить плеврит туберкулезной этиологии, для чего нужно провести методы специфической диагностики – диаскин-тест, ИФА на специфические антитела, при появлении мокроты исследование её на микобактерии туберкулеза; также необходимо исключить травмы грудной клетки, рак (мезотелиома плевры), для чего провести прицельную рентгенографию грудной клетки, при необходимости КТ-органов грудной клетки, МРТ и др.

5. Наиболее вероятным является развитие экссудативного плеврита, что может быть подтверждено исследованиями в динамике – УЗИ плевральных полостей, рентгенографией органов грудной летки в обзорной и правой боковой проекции, диагностической плевральной пункцией.

 

Задача 26 (95)

1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК IV.

Осложнения: НРС: желудочковая экстрасистолия. ХСН IIA стадия, ФК 3

Обоснование диагноза.

На основании: жалоб - на сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое, купирующиеся приѐмом 1-2 таблетками нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке.

Анамнеза - Боли в сердце впервые появились около 5 лет назад, купируются нитроглицерином, принимает антиангинальные препараты и дезагреганты (Кардикет 20 мг 2 раза в день – для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь), за последние полгода снизилась переносимость физической нагрузки.

Вредные привычки Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день.

Наследственность: отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

Факторы риска – возраст, мужской пол, курение, отягощенная наследственность, гиперлипидемия

Объективных данных: Общее состояние удовлетворительное. Периферических отеков нет. ЧДД - 18 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 удара в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень не пальпируется

Лабораторных данных: гиперлипидемия, дислипидемия (общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л).

Инструментальных данных

ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная желудочковая экстрасистола.

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде, что характеризует низкую толерантность к нагрузке

Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Гипертрофии стенок ЛЖ нет. Камеры сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57% (систолическая функция ЛЖ сохранена). Нарушения локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%.

3.Факторы риска атеросклероза:

Немодифицируемые (биологические): мужской пол, возраст старше 40 лет, наследственность

Модифицируемые (анатомические, физиологические и метаболические): гиперлипидемия и дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, курение, избыточная масса тела, гиподинамия

Диета

Немедикаментозное лечение – коррекция факторов риска (отказ от курения, правильное питание - Стол №10, ограничение животных жиров, соли, увеличение жиров растительного происхождения, рыбы, овощей, фруктов, клетчатки; посильная физическая активность – ходьба)

Медикаменты:

Антиагреганты - аспирин 100 мг/сут вечером и/или клопидогрел 75 мг/сут,

β-адреноблокаторы – бисопролол 5 мг утром или метопролол 25 мг 2 раза в сутки

Статины – аторвастатин 20 мг вечером

Ингибиторы АПФ – периндоприл 4 мг вечером

Нитраты короткого действия (нитроглицерин под язык, нитро-спрей) – перед физической нагрузкой и при появлении приступа (пациент должен иметь всегда при себе)

5. Больные стабильной стенокардией I—II ФК без нарушения сердечного ритма и проводимости с ХСН не более I ст. могут направляться как в местные кардиологические санатории, так и на дальние бальнеологические и климатические курорты.

Да, данному пациенту показана консультация кардиохирурга для решения вопроса о выборе метода реваскуляризации миокарда.

 

27. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K000191]

1. Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести, обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести) выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно), ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого действия. Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 ≥ 15 %. У данной пациентки обструкция является обратимой.

3. Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография легких

4. Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное лечение начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия: сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы - низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного действия.

5. Да, показания к назначению ингаляционных ГКС имеются. Местные эффекты: орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.

Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла водой с последующим сплевыванием после ингаляции. Системные побочные эффекты зависят от дозы — угнетение коры надпочечников, склонность к образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани.

 

28. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K000192]

1. ДЗ.осн.: Язвенный колит, левосторонняя форма, хроническое рецидивирующее течение,тяжелая атака.

Осложнения: гипопротеинемия, хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2. Перечислите предрасполагающие факторы, приводящие к развитию данного заболевания?

- Генетическая предрасположенность («повышенная кишечная проницаемость» - ген NOD2/CARD15);

- Вирусные инфекции – вирус кори;

- Бактериальные инфекции – Chlamydiae, Listeria monocytogenes, Pseudomonassp., Mycobacterium paratuberculosis;

- Факторы внешней среды – раннее отлучение от груди, высокий социально-экономический статус, стероидные п/зачаточные средства, НПВП, рафинированный сахар, недостаточно свежие овощи и фрукты, оксид титана (зубная паста), курение табака;

- Психологические факторы.

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии? Внекишечные проявления:

- Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение СО (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).

- Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: ревматоидный артрит (серонегативный), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, первичный склерозирующий холангит, остеопороз, остеомаляция. Псориаз.

- Обусловленные длит.воспалением и метабол. нарушениями: Холелитиаз,Стеатогепатоз, стеатогепатит,Тромбоз периферических вен, ТЭЛА, Амилиодоз


Поделиться с друзьями:

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Семя – орган полового размножения и расселения растений: наружи у семян имеется плотный покров – кожура...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.123 с.