M80 Остеопороз с патологическим переломом

Оглавление

1. МЕТОДОЛОГИЯ __________________________________________________ 3

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ _______________________________ 4

2.1. Определение остеопороза

2.2. Коды по МКБ-10

2.3. Классификация

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ _____________________________________________ 6

4. ФАКТОРЫ РИСКА ______________________________________________ 7

5. СКРИНИНГ _____________________________________________________ 8

6. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА __________________________________ 8

6.1. Клиническое обследование при подозрении на остеопороз

6.2. Инструментальная диагностика остеопороза

6.2.1. Денситометрия

6.2.2.Рентгенологическое обследование

6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

6.3.Формулировка диагноза

6.4. Дифференциальная диагностика

6.5.Особенности диагностики остеопороза у мужчин

6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин (А)

6.5.2. Клинические проявления у мужчин

6.5.3.Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин

 

6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК

6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих ГК

6.6.2.1. Денситометрия

6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК

6.6.2.3.Рентгенографическое обследование

7.6.2.4. Лабораторное обследование

6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)

6.7.1. Особенности подсчета FRAX у больных, принимающих системные глюкокортикоиды

7. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ______________ 15

7.1. Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше

7.2.Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК

7.3. Показания для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК

 

8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ _____________________________________ 18

8.1. Немедикаментозная терапия остеопороза

8.2. Лекарственная терапия пациентов с ОП

8.2.1. Ведение женщин с ОП

8.2.2. Лечение ОП у мужчин

8.2.3. Лечение пациентов с ГКОП

8.3. Основные принципы лечения

8.4.Мониторинг состояния пациентов с ОП

8.5.Показания к консультации специалистов

8.6.Показания к госпитализации больного с ОП

9. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ___________________________________ 23

 

10. ПРИЛОЖЕНИЯ:

Приложение 1. Перечень диагностических мероприятий в первичном звене здравоохранения ____________________________________________________ 24

Приложение 2. Перечень лечебных мероприятий ___________________________ 25

11. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________________ 25

Список сокращений

ДРА- двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ОП – остеопороз

ГК - глюкокортикоиды

ГКОП – глюкокортикоидный остеопороз

ПМОП – постменопаузальный остеопороз

МПК – минеральная плотность кости

ИМТ - индекс масс тела

КУС - костная ультрасонометрия

СО – стандартное отклонение

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ

 

Клинические рекомендации разработаны на основе Клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2009, 2012) и клинических рекомендаций по глюкокортикоидному остеопорозу Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России (2013).

Данное издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведенном за период времени, прошедший после завершения поиска в рамках предыдущих редакций (с апреля 2012 по февраль 2014г.). Для обеспечения полноты сбора информации поиск был проведен в Кокрановской электронной библиотеке (Cochrane Trial Registry) и в системе PubMed/MedLine. В поиск были включены только разрешенные на территории Российской Федерации препараты. Поиск был ограничен систематическими обзорами и мета-анализами. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (мета-анализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (мета-анализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (мета-анализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (мета-анализа) поиск отдельных публикаций проводился за весь период после даты окончания поиска в уже существующих рекомендациях.

Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций, или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведенной схемой.

 

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

A	· высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
B	· высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
C	· когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	· описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов

 

В каждом разделе сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Определение остеопороза

Остеопороз (ОП)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

Коды по МКБ-10

Классификация

В настоящее время используется классификация, принятая Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу в 1997 г. (Остеопороз. Клинические рекомендации, 2009)

А. Первичный остеопороз:

1 Постменопаузальный остеопороз (I тип)

2 Сенильный остеопороз (II тип)

3 Ювенильный остеопороз

4 Идиопатический остеопороз

 

Б. Вторичный остеопороз:

I Заболевания эндокринной системы

1 Эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко- Кушинга)

2. Тиреотоксикоз

3 Гипогонадизм

4. Гиперпаратиреоз

5 Сахарный диабет (инсулинозависимый)

6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

II. Ревматические заболевания

1. Ревматоидный артрит

2. Системная красная волчанка

3 Анкилозирующий спондилоартрит

III Заболевания органов пищеварения

1 Состояние после резекции желудка

2. Мальабсорбция

3 Хронические заболевания печени

IV. Заболевания почек

1 Хроническая почечная недостаточность

2 Почечный канальцевый ацидоз

3. Синдром Фанкони

V. Заболевания крови

1 Миеломная болезнь

2. Талассемия

3. Системный мастоцитоз

4. Лейкозы и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния

1 Иммобилизация

2. Овариэктомия

3 Хронические обструктивные заболевания легких

4 Алкоголизм

5. Нервная анорексия

6 Нарушения питания

7 Трансплантация органов

VII Генетические нарушения

1 Несовершенный остеогенез

2. Синдром Марфана

3 Синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез)

4 Гомоцистинурия и лизинурия

VIII Медикаменты

1. Кортикостероиды

2. Антиконвульсанты

3. Иммунодепрессанты

4. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

5. Антациды, содержащие алюминий

6. Тиреоидные гормоны

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше ОП выявляется у 34% женщин и 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн. человек. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и костей периферического скелета, обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертности и, соответственно, большие материальные затраты в области здравоохранения. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России, оказалось, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Наиболее распространены переломы позвонков. Так, распространенность остеопоротических переломов позвонков в в популяции жителей России 50 лет и старше составляет около 10%, причем одинакова у мужчин и женщин. Исследование, проведенное в 2008-2009 гг. в четырех городах России, показало, что частота переломов проксимального отдела бедра составляла 239 случаев на 100 000 населения. При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной. Летальность в течение первого года после этого перелома составляет от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с лицами того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз выше общегородских показателей смертности у лиц того же возраста. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

 

ФАКТОРЫ РИСКА

 

При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска остеопороза и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза.

 

 

Таблица 1

Таблица 2

Факторы риска падений

 

Модифицируемые факторы риска	Немодифицируемые факторы риска
· Низкая физическая активность (В) · Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (С)	· немощность (А) · нарушения зрения (В) · снижение клиренса креатинина (В) · нарушения сна (В)

СКРИНИНГ

Скрининг на остеопороз должен проводиться в группах риска остеопороза и переломов, в первую очередь, среди женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на людей, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика ОП и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для ОП.

В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет. FRAX рассчитывается для жителей России по российской модели. Наиболее точно расчет проводится в интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычисление FRAX с помощью специальных таблиц либо калькулятора.

Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем, рекомендуется проводить ДРА денситометрию всем женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет или мужчинам между 50 и 70 годами при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная ультрасонометрия - КУС).

 

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

 

Диагноз устанавливается:

- клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);

- либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра (А).

Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D).

 

Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В)

· хроническая или впервые возникшая боль в спине

· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии)

· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз)

· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков)

 

Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков (В):

– дебют боли в возрасте старше 50 лет,

– указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести,

– связь с травмой,

- предшествующие переломы,

– возраст старше 55 лет,

– длительный прием ГКС.

Оценка риска падений

Проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):

• невозможность пройти без остановки 100метров
• невозможность подняться со стула без опоры на руки
• частые падения в анамнезе

 

Денситометрия

Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А).

Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т- критерий) применимы только для ДРА денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (т.н. «центральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин.

 

Таблица 3

В пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (А)

 

 

Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А)

• Женщины в возрасте 65 лет и старше
• Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов
• Мужчинам в возрасте 70 лет и старше
• Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов
• Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы)
• Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.
• Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.

I. Форма:

• Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).
• Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.

III. Динамика заболевания:

• Положительная динамика - прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов
• Стабилизация - нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год.
• Прогрессирование - новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3% за год.

 

Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th10 позвонка, переломом лучевой кости, прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0

Денситометрия

ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D).

Лабораторное обследование

Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.

 

Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

 

· Наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома · Возраст 70 лет и старше · Т-критерий ≤ -1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤-2 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет)

Таблица 4

Ведение женщин с ОП

Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.

При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

 

Азотсодержащие бисфосфонаты

· У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А)

· У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат – и переломов предплечья (А)

· Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А)

· Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В)

Деносумаб

• Деносумаб увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с ПМОП. Продолжительность лечения до 6 лет (А)

Терипаратид

• Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А).
• Показан для лечения тяжелых форм ОП. Продолжительность лечения 18 месяцев (А)
• Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):

ü В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) (А)

ü У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D)

ü У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).

· Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В).

Стронция ранелат

• Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А)
• Показан для лечения тяжелого ОП. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А)
• Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D):

Ø лечение тяжелых форм остеопороза у пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения ОП (D)

Ø У пациентов с отсутствием ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний.

Таблица 5

Лечение пациентов с ГКОП

 

Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК

· Использование минимальных эффективных доз ГК (D)

· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D)

 

У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (A)

· Препаратами первого выбора являются алендронат (А), ризедронат (А), золедроновая кислота (А)

· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (В)

• При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D).
• Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

 

Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста)

· Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (D)

· Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (D)

· Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (D).

 

 

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

• с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (А)
• людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D)
• активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D)
• женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D)
• с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В)

 

10. ПРИЛОЖЕНИЯ

 

Приложение 1.

Список литературы

1. Остеопороз. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу / Под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 269с.

2. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом/ под ред. проф. О.М.Лесняк; коллектив авторов Алексеева Л.И. [и др.]; Российская ассоциация по остеопорозу.- Ярославль: ИПК «Литера»,- 2012.- 24 с.

3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В., Евстигнеева Л.П. Остеопороз. Профилактика и амбулаторное ведение пациентов. Методические рекомендации. М., 2013.44с.

4. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин старше 18 лет. Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России, изд-во «Литера», Ярославль, 2013. 48с.

5. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины: Учебное пособие для врачей и организато-ров здравоохранения / М.: Медиасфера, 2004, 135 с.

6. Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European Guidance for the Diagnosis and Management ofOsteoporosis in Postmenopausal Women. Osteoporos Int. 2008; 19: 399-428.

7. Lekamwasam S, Adachi JD,. Agnusdei D et al. A framework for thedevelopment of guidelines for the management of glucocorticoid-inducedosteoporosis. 2012;23(9):2257-76

8. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Ó Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.

9. WHO Study Group “Assessment of fracture risk and its application to screening for

postmenopausal osteoporosis”, Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1994).

 

Оглавление

1. МЕТОДОЛОГИЯ __________________________________________________ 3

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ _______________________________ 4

2.1. Определение остеопороза

2.2. Коды по МКБ-10

2.3. Классификация

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ _____________________________________________ 6

4. ФАКТОРЫ РИСКА ______________________________________________ 7

5. СКРИНИНГ _____________________________________________________ 8

6. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА __________________________________ 8

6.1. Клиническое обследование при подозрении на остеопороз

6.2. Инструментальная диагностика остеопороза

6.2.1. Денситометрия

6.2.2.Рентгенологическое обследование

6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

6.3.Формулировка диагноза

6.4. Дифференциальная диагностика

6.5.Особенности диагностики остеопороза у мужчин

6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин (А)

6.5.2. Клинические проявления у мужчин

6.5.3.Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин

 

6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК

6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих ГК

6.6.2.1. Денситометрия

6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК

6.6.2.3.Рентгенографическое обследование

7.6.2.4. Лабораторное обследование

6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)

6.7.1. Особенности подсчета FRAX у больных, принимающих системные глюкокортикоиды

7. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ______________ 15

7.1. Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше

7.2.Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК

7.3. Показания для назначения лечения у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК

 

8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ _____________________________________ 18

8.1. Немедикаментозная терапия остеопороза

8.2. Лекарственная терапия пациентов с ОП

8.2.1. Ведение женщин с ОП

8.2.2. Лечение ОП у мужчин

8.2.3. Лечение пациентов с ГКОП

8.3. Основные принципы лечения

8.4.Мониторинг состояния пациентов с ОП

8.5.Показания к консультации специалистов

8.6.Показания к госпитализации больного с ОП

9. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ___________________________________ 23

 

10. ПРИЛОЖЕНИЯ:

Приложение 1. Перечень диагностических мероприятий в первичном звене здравоохранения ____________________________________________________ 24

Приложение 2. Перечень лечебных мероприятий ___________________________ 25

11. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _____________________________________________ 25

Список сокращений

ДРА- двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ОП – остеопороз

ГК - глюкокортикоиды

ГКОП – глюкокортикоидный остеопороз

ПМОП – постменопаузальный остеопороз

МПК – минеральная плотность кости

ИМТ - индекс масс тела

КУС - костная ультрасонометрия

СО – стандартное отклонение

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ

 

Клинические рекомендации разработаны на основе Клинических рекомендаций Российской ассоциации по остеопорозу (2009, 2012) и клинических рекомендаций по глюкокортикоидному остеопорозу Российской ассоциации по остеопорозу, Российского респираторного общества и Ассоциации ревматологов России (2013).

Данное издание рекомендаций основано на информационном поиске, проведенном за период времени, прошедший после завершения поиска в рамках предыдущих редакций (с апреля 2012 по февраль 2014г.). Для обеспечения полноты сбора информации поиск был проведен в Кокрановской электронной библиотеке (Cochrane Trial Registry) и в системе PubMed/MedLine. В поиск были включены только разрешенные на территории Российской Федерации препараты. Поиск был ограничен систематическими обзорами и мета-анализами. В случае обнаружения подобных публикаций проводилась критическая оценка качества и применимости данных систематического обзора (мета-анализа) к российским условиям. В случае применимости данных систематического обзора (мета-анализа) проводился дополнительный поиск отдельных качественных публикаций по данной теме, опубликованных позже даты окончания поиска в систематическом обзоре (мета-анализе). В случае неприменимости данных систематического обзора (мета-анализа) поиск отдельных публикаций проводился за весь период после даты окончания поиска в уже существующих рекомендациях.

Каждое доказательство, полученное в ходе адаптации существующих рекомендаций, или же в ходе самостоятельного дополнительного поиска, а также в ходе обсуждения существующей информации с экспертами в соответствующей области, ранжировалось по уровню доказательности в соответствии с нижеприведенной схемой.

 

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

A	· высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
B	· высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или · высококачественное (++) когортное исследование или исследование случай контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или · РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
C	· когортное исследование или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем систематической ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или · РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.
D	· описание серии случаев или · неконтролируемое исследование или · мнение экспертов

 

В каждом разделе сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные клинические рекомендации.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Определение остеопороза

Остеопороз (ОП)– системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

Коды по МКБ-10

M80 Остеопороз с патологическим переломом

M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом

M80.1 Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников

M80.2 Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью

M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом,вызванный нарушением всасывания в кишечнике

M80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом

При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

M80.5 Идиопатический остеопороз с патологическим переломом

M80.8 Д