Какие факторы предрасполагают к развитию этого заболевания?

Несвоевременное обращение; получила ранение на даче, возможно, было загрязнение раны землей; не надо было накладывать тугую повязку, глухое ушивание раны

Каковы причины развития осложнения?

Неправильная тактика хирурга, неправильное назначение АБ

Укажите ошибочные действия врача-хирурга.

Т.к. клостридии размножаются в безвоздушном пространстве, глухое ушивание раны – ошибка. Недостаточное назначение АБ, необходимо было назначить несколько препаратов из разных групп, а после уточнения возбудителя оставить специфический. Так же противогангренозную сыворотку и внутривенные вливания кристаллоидных растворов (до 4-5 литров/сутки)

Приведите классификацию данного вида инфекции.

Эмфизематозная, отечно-токсическая, флегмонозная

Назовите характерные особенности клинической картины.

Быстрое ухудшение общего состояния, т.к. клостридии вырабатывают токсины, характерный вид раны (особенно пузырьки газа – патогномоничный признак), расплавленные клетчатка и апоневроз, отёк.

Приведите методы инструментально-лабораторной диагностики.

При R-грамме отмечается увеличение воздушности тканей.

Назовите способы экспресс-диагностики данного вида инфекций

идентификацию выделенных клостридий газовой гангрены проводят с помощью биопробы путем постановки реакции нейтрализации с поливалентными и моновалентными сыворотками для выявления и типирования экзотоксинов клостридий.

Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Исключаютфасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц

Принципы оперативного лечения.

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно.

При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

 

В чем заключается специфическое лечение?

Противогангренозная сыворотка

Перечислите антисептики, антибиотики и антибактериальные препараты, применяемые для лечения этого заболевания.

Применяются антибиотики (клиндомицин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины), предложены методы внутриартериальных инфузий антибиотиков в пораженную конечность. Эффективно применение оксигенобаротерапии. Важное место занимает дезинтоксикационная терапия (по общим принципам), переливание крови и белковых препаратов. Больному обеспечивается покой, обильное питье, полноценное питание. Применяются также препараты, избирательно действующие на анаэробы (метронидазол, диоксидин), широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации

Каков санитарно-гигиенический режим в отделении и палате для больных с данным видом инфекции?

Больные подлежат изоляции

Профилактика осложнения.

Необходима тщательная первичная хирургическая обработка ран, борьба с кровопотерей, рациональное применение антибиотиков, обеспечение хорошего кровоснабжения при иммобилизации пораженной конечности. В случаях обширных повреждений и выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку 30 000 МЕ

 

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 100

 

 

Больной К., 47 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, правой поясничной области, усиливающиеся при движении, кашле, глубоком дыхании. Температура тела до 38˚ С наблюдается в течение длительного времени (до 1,5 месяца). По данным анамнеза, больной 2 месяца назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита в ЦРБ. Через неделю после выписки появились боли в правом подреберье. В течение последующего месяца находился на лечении в терапевтическом отделении по поводу правостороннего плеврита. Однако после лечения улучшения не наступило. Объективно общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки бледные, питание снижено. Температура тела 37,4˚ С, пульс 108 в минуту, АД 110 и 60 мм. рт. ст. В правой подвздошной области послеоперационный рубец. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При рентгенографии легких отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы и уменьшение его экскурсии, правый реберно-диафрагмальный синус затемнен. При обзорной рентгенографии брюшной полости горизонтальных уровней жидкости, свободного газа не выявлено. При УЗИ брюшной полости под правым куполом диафрагмы определяется гипоэхогенное образование 6×6 см. с неровными контурами и гиперэхогенными включениями. Анализ крови Нb = 104 г/л, эритроциты 3,9 × 10¹² /л, лейкоциты 11,0 × 10⁹/л, СОЭ = 52 мм в час. Анализ мочи: плотность 1022, белок, глюкоза – отсутствуют, лейкоциты единичные в поле зрения.

Задание:

 

 

Поставьте диагноз.

Поддиафрагмальный абсцесс справа