Чем характеризуется синдром Лериша?

Синдром Лериша — это преимущественно атеросклеротическое поражение области бифуркации аорты. Основная жалоба — боли в одной или обеих голенях при прохождении определенной дистанции (перемежающаяся хромота). Для синдрома Лериша характерны боли при ходьбе не только в голенях, но и в бедрах.

28. Составьте примерный план лечения данного больного с обоснованием цели назначения конкретного препарата, метода оперативного лечения.

Медикаментозное лечение:

1. Трентал (Пентоксифиллин) -(Trental, Pentoxifylline). Ежедневно, в течение 10 дней, по 5 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно. Продолжить курс в таблетированной форме (пентоксифиллин по 100 мг, в тяжелых случаях по 400 мг) в течение 20 дней по 1 таблетке три раза в день.

2. Актовегин (Actovegin) 10% (20%) раствор 10 мл на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно, в течение 10 дней.

3. Параллельно с первым Acidi nicotinici 1% — 1мл. Назначение по схеме от 1,0 до 5,0-7,0 внутримышечно и далее по снижающейся дозе.

5. Тромбо АСС (Trombo ASS). По 50 мг ежедневно, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды в течение 1 месяца (контроль свертывающей системы).

6. Антиоксиданты, витаминно-минеральные комплексы и растительные препараты.

Хирургическое лечение:

К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести дилатацию/стентирование пораженных артерий, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное), протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной

29. Дайте рекомендации при выписке больного из стационара.

отказ от курения, диета, умеренные физические нагрузки, регулярный прием рекомендованных препаратов (аторвастатин), кислота никотиновая (3-4г/сут), аспирин. Дважды в год - плановая госпитализация для проведения обследования и лечения. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 96

В кардиохирургическую клинику поступил больной В., 35 лет, с жалобами на одышку и сердцебиение в покое, ноющие интенсивные боли за грудиной, слабость, утомляемость, повышение температуры до 38 – 39° С, ознобы, отёки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье. Заболевание связывает с удалением кариозного зуба месяц тому назад.

Объективно: состояние тяжёлое, температура тела 38,2° С, грудная клетка без признаков деформации; перкуторно границы сердца расширены влево, при аускультации сердца обнаружены систолический шум и акцент второго тона с эпицентром во втором-третьем межреберье справа у края грудины и в точке Боткина, артериальное давление 110 и 60 мм рт. ст. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, незначительные сухие хрипы по нижним лёгочным полям. При пальпации живота: печень выступает из-под края рёберной дуги на 4 см, селезёнка не пальпируется, перкуторно жидкость в брюшной полости не определяется. Имеются отёки обеих голеней и стоп. На рентгенограмме – резкое расширение границ сердца влево, лёгочный рисунок усилен (см. рис.). На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 100 уд./ мин, смещение ЭОС влево, признаки мерцательной аритмии и гипертрофии левого желудочка. На эхограмме – регургитация на аортальном клапане III степени, наличие подвижных вегетаций на правой коронарной створке аортального клапана; изменений со стороны митрального, трикуспидального и лёгочного клапанов не обнаружено. Отмечается незначительное увеличение размеров левого предсердия со значительным утолщением межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и увеличением объёма его полости; размеры камер правой половины сердца не изменены.

 

 

 

Задание:

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. ВПС. Вторичный дефект межпредсердной перегородки.

 

2. К какой гемодинамической группе следует отнести данную патологию? К III гемодинамической группе: ГГ-III.

 

3. Какая стадия недостаточности кровообращения у пациента? НК IIА.

 

4. С какими пороками следует дифференцировать этот порок сердца? Следует дифференцировать с пороками однонаправленного сброса крови указанными в п. 5, а также с пороками противонаправленного межпредсердного сброса: частичным аномальным дренажём лёгочных вен (ЧАДЛВ), тотальным аномальным дренажём лёгочных вен (ТАДЛВ), триадой и пентадой Фалло, простой транспозицией магистральных сосудов (ПТМС) и другими сложными пороками, сочетающимися с ДМПП.

 

5. Какие дополнительные методы обследования назначите больному? Больной обследован достаточно. При подозрении на «ДМПП синего типа» или несоответствие между СДЛА и размерами дефекта следует выполнить ангио-вентрикулоскопию с целью дифференциального диагноза с другими пороками.

 

6. Какова тактика хирурга при этом пороке? Больному следует назначить препараты уменьшающие ДЛА и явления дилятационно-гипертрофической кардиомиопатии, улучшающие проводимость и сократимость миокарда, а также метаболики и антиаритмики по показаниям.

 

 

7. Какой способ (консервативный или операционный) лечения избрать? Этому больному необходима плановая операция.

 

8. Какая операция (при операционном способе) показана больному? Следует произвести пластику дефекта в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.

 

9. Опишите схему консервативного лечения порока. а) при ГГ-I — консервативное лечение,

б) при ГГ-II–ГГ-IV — операционное, если нет НК-IIIБ,

в) при ГГ-V — симптоматическое при всех НК,

г) при НК-IIIБ — симптоматическое.

10. Как готовят к операции таких больных и как лечат после операции? Предоперационная подготока заключается в нормализации рима сердца, создании «метаболического фона» в миокарде. После операции помимо указанного следует проводить коррекцию острой сердечной и дыхательной недостаточности (по принципам Дж. Кирклина), водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов, коагулограммы, детоксикационную терапию, профилактику гнойно-септических осложнений и др.

11. Проведите экспертизу трудоспособности данного больного. Следует установить II-ю группу.

 

12. Опишите схему послеоперационной реабилитации больных. Плановое ежегодное обследование в течение 5-ти–6-ти лет на предмет остаточных явлений вторичной дилятационно-гипертрофической кардиомиопатии и нарушений ритма сердца путём использования ренгенографии, ЭКГ, ЭХОКГ и клинико-биохимических анализов. Коррекция выявленных нарушений, а при значительных — 2 раза в год и чаще. Профилактическая терапия. Санаторно-курортное лечение.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 97

 

Больной доставлен через 40 мин после падения с высоты 5 метров; предъявляет жалобы на сильные боли в правом тазобедренном суставе.

Пациент лежит на спине ; правая нижняя конечность несколько отведена, ротирована кнаружи и выпрямлена. Головка бедра пальпируется под пупартовой связкой, кожа дистального отдела конечности синюшна, пульсация на сосудах ослаблена. Имеется относительное укорочение правой нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розера-Нелатона), нарушена равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные – резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивает на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только правую ногу отпускает – она снова становится короче левой.

 

Рис. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава (прямая проекция).

 

Задание:

 

1. Сформулируйте диагноз. Закрытый вывих правого бедра.

2. Какова частота данной патологии? Часто, больше 13% вывихов бедра, 5-9% от числа всех вывихов

3. Классификация данной патологии. В зависимости от происхождения вывихи делятся на:

- врожденные,

- приобретенные.

Задние вывихи бедра:

а) задне-верхний, или подвздошный, вывих;

б) задне-нижний, или седалищный, вывих;

2. Передние вывихи бедра:

а) передне-верхний, или лонный, вывих;

б) передне-нижний, или запирательный, вывих.

 

4. Объем помощи на догоспитальном этапе. - Оценка общего состояния пациента,

- Осмотр пациента (местный статус),

- Постановка предварительного диагноза,

- Обезболивание: промедол 2% 1 мл по 1 мл 3 раза в сутки, или морфин 1% 1 мл по 1 мл 3 раза в сутки, или другие препараты.

- Иммобилизация правой нижней конечности лестничной шиной с захватом голеностопного и коленного суставов по задней поверхности,

- Транспортировка пациента в положении лежа в травматологический стационар.

 

5. Расскажите о дополнительных методах исследования данной патологии. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава.

 

6. Укажите, какое лечение необходимо провести в стационаре.хирургическое вмешательство.

- Учитывая клинику закрытого вывиха правого бедра, показано в экстренном порядке при поступлении пациента в стационар вправление вывиха бедра.

Вправление - одномоментное, ручное, под общим обезболиванием с полным расслаблением мышц.

Метод Кохера.

После вправления вывиха бедра наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, конечность укладывается на шину Беллера, груз 5 кг.

Сразу после наложения иммобилизации контрольная рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции – для подтверждения вправления вывиха бедра.

После вправления вывиха – госпитализация в стационар.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, конечность укладывается на шину Беллера, груз 5 кг.

Срок вытяжения – 1 месяц.

Выписка пациента из стационара через 1 месяц, скелетное вытяжение демонтируется.

Динамическое наблюдение и лечение у травматолога поликлиники.

7. Сформулируйте показания для оперативного вмешательства. Застарелые, привычные и осложненные вывихи лечатся оперативным способом. Застарелые (2-3 недели после травмы); Привычный вывих– исход первичного травматического вывиха, при котором суставные поверхности пострадавшего сустава повторно смещаются друг относительно друга.

 

8. Какие осложнения возможны при данной травме?

1. Ишемический некроз головки бедренной кости при позднем вправлении вывиха.

2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают летальность, обусловленную этим осложнением.

3. Эти переломы могут осложниться травматическим артритом даже через несколько лет после повреждения.

 

9. Каковы ваши рекомендации для предупреждения осложнений? Раннее вправление вывиха, ранняя диагностика и хиругическое лечение

10. Каковы сроки потери трудоспособности при данной патологии? Около 3,5-4 мес.

11. Решите вопросы реабилитации больного и трудоустройства. Хождение на костылях 4 месяца без нагрузки на больную ногу.

Динамическое наблюдение у травматолога поликлиники.

Симптоматическое лечение.

Через 5 месяцев с момента операции - возрастающая дозированная нагрузка на правую нижнюю конечность, хождение без костылей.

Физиолечение (УВЧ, или ДДТ, или магнитотерапию или др.).

ЛФК и массаж правой нижней конечности,

 

12. Транспортная и лечебная иммобилизация.

Транспортная.

А) Иммобилизация правой нижней конечности лестничной шиной с захватом голеностопного и коленного суставов по задней поверхности,

Б) Аутоиммобилизация: подбинтовать больную ногу к здоровой ноге,

В) Иммобилизация правой нижней конечности подручными средствами.

 

Лечебная.

После вправления вывиха бедра наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, конечность укладывается на шину Беллера, груз 5 кг.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 98

 

Больная М., 73 лет, поступила в гнойно-хирургическое отделение с жалобами на почернение первого пальца левой стопы, зябкость стоп, нарушение чувствительности, сухость во рту. В анамнезе сахарный диабет в течение 10 лет, принимает глибенкламид по 1 таб. 3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Из анамнеза заболевания: за 2 недели до госпитализации при обработке ногтей случайно повредила околоногтевой валик первого пальца левой стопы, где появилась ранка с серозным отделяемым. Лечилась дома разными мазями, в результате чего палец сначала посинел, затем почернел, стал сухим. Направлена на стационарное лечение участковым терапевтом.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД = 140 и 90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

 

Задание:

 

1. Каков диагноз у пациентки? Диабетическая стопа. Гангрена большого пальца

2. Каков механизм развития данного осложнения? Синдром возникает как позднее осложнение сахарного диабета, когда длительное повышение коли-чества глюкозы в крови губительно действует на крупные (макроангиопатия) и мелкие (микроангиопатия) сосуды, нервную, костно-мышечную ткань. Таким образом, при сахарном диабете страдают многие органы и системы. К тому же, нижние конечности, а особенно стопы и лодыжки, хуже кровоснабжаются из-за их удаленности от сердца. При длительном действии повышенного уровня сахара на нервные окончания нижних конечностей возникает диабетическаянейропатия. Нейропатия ведет к снижению болевой чувствительности - при этом небольшие повреждения кожи стоп не ощущаются пациентом и очень медленно заживают. К тому же на ноги приходится большая нагрузка при ходьбе, мешающая быстрому заживлению.

3. Какие инструментальные методы исследования сосудов нижних конечно-стей используются при данной патологии? УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография. При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия.

4. Чем отличается сухая гангрена от влажной? Сухая гангрена – некроз тканей, возникший под влиянием внешних разрушающих воздействий или нарушения кровоснабжения. Характерными признаками являются мумификация тканей и продвижение зоны некроза от периферии к центру. В отличие от влажной гангрены не сопровождается поступлением в организм большого количества токсинов и не склонна к распространению на здоровые ткани. При присоединении инфекции может переходить во влажную гангрену.

5. Какие лабораторные методы изучения углеводного обмена вы знаете? Редуктометрические методы: основаны на восстановлениях свойства глюкозы, определяют глюкозу в моче с реактивом Гайнеса-Акимова (этот метод почти не используется).

Колориметрические методы: основаны способности глюкозы образовывать окрашенные соединения. К ним относится ортотолуидиновый метод, уни-фицирован в 1978 году (почти не используется).

Ферментативные методы: определение глюкозы по реакциям со специфиче-скими ферментами. В основном используют глюкозооксидный и гексокиназный методы. Гексокиназный метод является наиболее точным для определения уровня глюкозы.

Использование диагностических тест-полосок для полуколичественного определения уровня глюкозы в крови и моче.

Использование автоматических и полуавтоматических анализаторов, например «Эксан», карманные глюкометры.

При сахарном диабете проводят специальные исследования, например ГТТ, кортизон (преднизалон) глюкозотолорантный тест КПТГ, инсулиновый тест и др.

 

6. Расскажите, на каких артериях нижних конечностей можно определить пульсацию? Бедренная, подколенная, тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия.

7. Каким антибактериальным препаратам в данной ситуации следует отдать предпочтение? Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов

8. Как провести коррекцию уровня глюкозы крови у пациентки? Дииета, нормализация весе, сахароснижающие препараты под контролем уровня глюкозы

9. Какую медикаментозную терапию назначите больной?меформин, ингиби-торы АПФ, статины.

10. Какое примените местное лечение? Местное лечение при гангрене конечности заключается в обеспечении покоя, наложении стерильной повязки, выполнении новокаиновой блокады

11. Какие методы экстракорпорального воздействия можно использовать в данном случае?

12. Какова профилактика синдрома «диабетической стопы»? строго контролировать уровень глюкозы в крови; соблюдать правила гигиены кожи нижних конечностей (мыть 2 раза в день и насухо промакивать (не вытирать!) кожу; применять лишь теплую воду, избегая контактов с водой холодной или же горячей); каждый день тщательно осматривать кожу стоп, чтобы вовремя выявить появление потертостей, мозолей, трещин; избегать пользования грелками; ежедневно проверять обувь на наличие камушков и других посторонних предметов, а также внутренних повреждений, которые могут способствовать появлению мозолей; не носить белье со швами; не носить тугую, тесную обувь, а также обувь без стелек или же на босую ногу; не ходить босиком; не использовать пластыри; при появлении мозолей не пытаться лечить их самостоятельно, а обращаться за помощью к специалисту; при появлении каких-либо травматических повреждений также обращаться к врачу.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 99

 

Больная П., 39 лет, поступила в стационар с полученной за день до поступления раной левого бедра. Рану получила на дачном участке при падении на стекло. Соседом по даче на рану была наложена тугая повязка. Объективно: колото-резаная рана левого бедра размером 6×0,4 см. Проведена первичная хирургическая обработка раны. Рана обработана раствором хлоргексидина и была зашита наглухо. Назначен цефазолин 1 г 4 раза в день, анальгин. Через несколько часов возникла гиперемия, отек вокруг раны. Через день появилось беспокойное поведение больной, сухость кожи и слизистых оболочек, на левом бедре отек усилился, определяется «врезывание» швов, образовался большой инфильтрат. На 2^-е сутки больная отметила усиление боли в операционной ране, появилась крепитация на левом бедре, температура тела повысилась до 38,9˚ С, пульс 122 в минуту, АД = 105 и 60 мм рт.ст. Появилась желтушность кожных покровов и склер (билирубин крови = 54,39 мкмоль/л). Состояние больной прогрессивно ухудшалось, в крови лейкоцитоз (25,5×10⁹/л), сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ 62 мм в час, в моче белок 0,165 г/л. Под наркозом сняты швы с операционной раны, края раны отечны, отделяемое грязно-серого цвета с неприятным гнилостным запахом. Рана расширена и сделан дополнительный разрез над инфильтратом. Клетчатка и апоневроз грязно-серого цвета, на значительных участках расплавлены, имеется выбухание мышц (см. рисунок). Отделяемое из ран гнойно-геморрагического характера с гнилостным запахом и пузырьками газа. При экспресс–диагностике в раневом содержимом и кусочках тканей обнаружена C. perfringens.

Задание:

 

Поставьте диагноз.

Газовая (клостридиальная) гангрена левой нижней конечности