Какие осложнения могут развиться после операций на пищеводе?

Перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода, кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность, недостаточность швов анастомоза, некроз трансплантата, ранение грудного лимфатического протока,

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 94

Больная К., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на приступы резких головных болей с повышением уровня АД до 250 и 120 мм рт. ст., обильным потоотделением, слабостью и сердцебиением. Подобные приступы отмечаются в течение 3^-х лет. В последнее время они участились, стали более продолжительными.

При поступлении состояние средней тяжести; правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, на голенях, стопах, кистях, предплечьях – с багрово-красным оттенком, верхние и нижние конечности холодные на ощупь, влажные. Тоны сердца приглушены, артериальное давление 160 и 100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 98 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. На ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 90 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, депрессия сегмента ST.

При ультразвуковом исследовании в области правого надпочечника обнаружено неоднородное нормоэхогенное образование до 30 мм в диаметре.

 

Задание:

 

1. Каков предполагаемый диагноз? Феохромоцитома.

 

2. Какова причина повышенного артериального давления? Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома — это синонимы опухоли, развивающейся из особых клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, в симпатических ганглиях и параганглиях. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.

 

3. В чем состоит абдоминальный синдром при данной патологии? Абдоминальный, синдром. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи, тошноту, рвоту. Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровождающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом. При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, а дети — глистной инвазии.

 

4. Укажите причину нарушения углеводного обмена при данной патологии. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах. Катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект. Примерно у 10% больных феохромоцитоиой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.

 

5. Топографическая анатомия надпочечников.

6. Какой метод диагностики данного заболевания является наиболее
точным? Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики феохромоцитоы считается исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита — ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза

7. Какие фармакологические пробы используются в диагностике
данного заболевания? К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном.

8. Какие методы применяются для топической диагностики
данного заболевания? Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

 

9. Какой метод лечения является самым эффективным и радикальным? Самым эффективным и радикальным методом лечения катехол-аминпродуцирующих опухолей является хирургический

10. Какова основная задача предоперационной подготовки у данной больной? Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты альфа- и бета-блокирующего ряда, такие, как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена и лечение соответствующей феохромоцитоме ангиоретинопатии.

 

11. Какие хирургические доступы применяются при операциях на надпочечниках? Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию.

 

12. Каков объем операции при одностороннем поражении надпочечника? Феохромоцитому необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастатического процесса в регионарные лимфатические узлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 95

Больной С., 52 лет, страдает заболеванием нижних конечностей в течение последних 5 лет. Из анамнеза установлено, что первоначально больного беспокоили зябкость стоп и периодические жжения пальцев, стоп правой нижней конечности. За помощью не обращался. В течение последних 1,5 лет появились боли в области голени при быстрой ходьбе и при подъеме по лестничным маршам. Без болей умеренным шагом может пройти до 500 метров, затем или останавливается, или резко замедляет ходьбу. Кроме этого больного беспокоят чувство жжения на подошвенной поверхности стопы, иногда – ложное чувство прилипания к подошве обуви инородного предмета.

При осмотре врач отметил ослабление волосяного покрова голени по сравнению с противоположной конечностью, гиперкератоз, тусклость и утолщение ногтевых пластинок, трещины на коже в пяточной области; по окружности правая голень в объеме меньше, чем левая. Пульсация в проекции правой подколенной артерии ослаблена, на тыльной артерии стопы не определяется, на задней большеберцовой – резко ослаблена. Произведена артериография правой нижней конечности (см. рис.).

 

Задание:

 

1. Какое заболевание можно предположить в данном случае?

2. В какой системе организма имеются явные нарушения?

3. Для каких заболеваний характерна данная симптоматика?

4. Какие функциональные и инструментальные методы Вы проведете для уточнения и корректировки предварительного диагноза?

5. Составьте план обследования данного больного.

6. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания и обоснование диагноза.

7. Укажите характерные для данного заболевания признаки на представленной иллюстрации.

8. Расскажите топографическую анатомию магистральных сосудов нижней конечности и седалищного нерва и его основных ветвей.

9. Перечислите характерные признаки ишиаза.

10. Назовите причины и факторы, способствующие развитию атеросклеротической бляшки.

11. Укажите «излюбленные» места образования атеросклеротических бляшек.

12. Чем характеризуется синдром Лериша?

13. Составьте примерный план лечения данного больного с обоснованием цели назначения конкретного препарата, метода оперативного лечения.

14. Дайте рекомендации при выписке больного из стационара.

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова