Задача 24 Омская Геморрагическая Лихорадка

Больному 25 лет, инженер, выезжал с товарищем на рыбную ловлю, одновременно охотился на ондатр. Ловили рыбу стоя в воде в высоких сапогах. Подвергались укусам комаров. Спустя неделю вернулись домой, через 5 дней после возвращения отметили появление язвочек на коже в области поясницы, у другого – на правой руке. Затем через 3-4 дня температура 37,5-37,2º, державшаяся неделю. На 2-3 день с момента повышения температуры появилось опухолевидное образование в левой подвздошной области, у второго - в правой подмышечной области. Кожа не изменена, болезненность незначительная. Обратились к хирургу, который сказал, что все рассосется, вскрывать не надо. Оба продолжали работать. Температура понизилась, образования уменьшились.

Диагностика:

1. Клинические симптомы омской геморрагической лихорадки:

-Острое начало с резким подъёмом температуры тела, миалгией; часто возникают бронхит и пневмония: развитие геморрагического (петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, кровохарканье: носовые, желудочно-кишечные, лёгочные и маточные кровотечения) и менингеального синдромов при отсутствии выраженных проявлений почечной недостаточности.

-Повторное повышение температуры тела в период реконвалесценции.

-Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичных для омской геморрагической лихорадки районах, укус клещом, особенности профессиональной деятельности).

-Сезонность.

2. Клинический анализ крови. Выявляют повышение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, лейкопению, умеренный нейтрофилёз со сдвигом влево. тромбоцитопению. уменьшение СОЭ до 3-7 мм/ч.

3. Общий анализ мочи. Характерны: протеинурия. микрогематурия, цилиндрурия, наличие в осадке мочи уже со 2-х суток течения заболевания зернистых клеток почечного эпителия и эпителия мочевыводящих путей (до 20-30 в поле зрения).

4. Специфическая лабораторная диагностика омской геморрагической лихорадки

-Метод флюоресцирующих антител (в парных сыворотках).

-ПЦР.

5. Инструментальная диагностика омской геморрагической лихорадки

-При рентгенографии органов грудной клетки выявляют картину интерстициальной пневмонии.

-На электрокардиограмме выявляют обратимые диффузные изменения миокарда в виде деформации и расширения комплекса QRS, а также изменения вольтажа зубцов Р и Т.

-Проводят УЗИ почек.

Лечение:

1. Патогенетическое лечение омской геморрагической лихорадки. Этиотропного нет.

2. Дезинтоксикационное лечение омской геморрагической лихорадки - внутривенное введение 5-10% растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой.

3. Применяют дезагреганты (пентоксифиллин), ксантинола никотинат, дипиридамол, ангиопротекторы (кальция глюконат, этамзилат, рутозид, кальция добезилат); свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз (апротинин); антиоксиданты (витамин Е, убихинон композитум), энтеросорбенты (лигнин гидролизный, повидон).

4. При осложнениях воспалительного характера назначают антибиотики: пенициллины. цефалоспорины, хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин.

5. Режим и диета: Необходимо соблюдение постельного режима. Рекомендовано щадящее питание - дробное, в тёплом виде, с переходом на общий стол (№ 15) в период реконвалесценции.

Дополнительно:

Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развитием геморрагического синдрома и вегето-сосудистой дистонии, а также поражением ЦНС, лёгких, почек и относительно доброкачественным течением.

Инкубационный период 1-14 дней. Болезнь начинается внезапно, с потрясающего озноба и повышения температуры тела до 39—40°С, пульс отстает от температуры, замедлен (брадикардия до 40 ударов). Начальный период (3-4 дня, реже 1-7 дней) проявляется симптомами интоксикации. На фоне высокой лихорадки больные жалуются на головную боль, разбитость, слабость, боль в эпигастрии, мышцах и суставах. Иногда имеются легкие катаральные явления верхних дыхательных путей. Весьма характерна повторная рвота, изнуряющая больного и не связанная с приемом пищи, что наводит на мысль о своеобразном поражении желудка и, вероятно, вегетативной нервной системы области солнечного сплетения.

 

Перед наступлением второго периода болезни (геморрагического) температура тела падает на 1-2 дня и вновь повышается с появлением геморрагической сыпи. В начале сыпь появляется в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, на внутренней поверхности бедер, а затем распространяется на весь кожный покров и слизистые оболочки (энантемы, кровоизлияния в конъюнктивы). Лицо становится бледным, одутловатым, появляются акроцианоз, цианоз, крупные кровоизлияния в кожу. Типичны кровотечения: носовые, маточные, желудочные, ректальные; кровоточивость десен и кровохарканье. Брадикардия сменяется в геморрагический период тахикардией, снижается АД; появляется олигурия. В крови -лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения (до 40000 в мкл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов. РОЭ без изменений, снижен протромбин. У некоторых больных повышается остаточный азот. В моче - эритроцитурия, протеинурия.

 

Задача 25 Ботулизм

В инфекционное отделение доставлен мужчина 26 лет с жалобами на снижение зрения, не может глотать хлеб, осипший голос, слабость в мышцах.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют. Двоение в глазах. Пульс 72 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Число дыханий 21 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Эпиданамнез. Накануне ел яичницу, куриный суп, пил пиво с вяленой рыбой.

Диагностика:

1. Копрограмма: кровь, остатки пищевых продуктов.

2. Биологический метод.

3. ИФД.

4. ПДР

5. Реакция латекс- аглютинации обнаружевает в сыворотке крови токсины, антитоксины, антитоксиальные антитела.

6. БАК без особенностей (моноцитоз, пов. СОЭ).

Доп.: Ключевые моменты, по которым ставиться диагноз ботулизм.

-Данные о том, что больной употреблял консервированные продукты.

-Симптомы характерные данному заболеванию (нарушение зрения, нарушение глотания и речи, мышечная слабость др.).

-Решающее значение имеет лабораторная диагностика, при которой определяется ботулинический токсин в крови больных, рвотных массах, промывных водах желудка, моче, кале, а так же в продуктах питания, при употреблении которых могло бы произойти отравление.

-Для анализа берут 15-20 мл крови из вены и 20-25 г каловых масс (до введения лечебной сыворотки). Для определения типа ботулинического токсина используют специфическую реакцию нейтрализации на белых мышах. Смешивают сыворотку крови с противоботулиническими сыворотками типа А, В, Е и вводят мышам. Если мышь выживает значит, человек заражен тем типом токсина, который нейтрализовала соответствующая сыворотка А, В или Е. Такая диагностика длительна и занимает 4 дня, поэтому имея характерные симптомы, зная историю заболевания (употребление консервированных продуктов), лечение начинают до определения типа ботулотоксина.

Лечение:

1. При ОДН реанимация

2. Промывание желудка: кипяченой водой, 2,5% р-ом соды, очистительные клизмы с 5% р-ом соды, энтеросорбенты.

3. Поливалентная противоботулистическая сыворотка в разовой дозе: типа А – 10000 МЕ, типа Е – 10000 МЕ, типа В – 5000 МЕ. Метадом Безредки.

4. Дезинтоксикоционная терапия с коррекцие водно-солевого обмена. (реополиглюкин).

5. Стимуляция диуреза – лазикс, фуросемид.

6. А/б: левомицитин.

Доп.: Противоботулиническая сыворотка (А, В, Е). Доза для А и Е – 10000 МЕ, для типа В 5000 МЕ. При средней степени тяжести болезни вводить 2 раза в сутки. При тяжелой степени, каждые 6-8 часов. Продолжительность лечения сывороткой до 4 дней.

-Лечение сывороткой эффективно впервые 3 дня после отравления.

-Перед введением сыворотки обязательно необходимо провести пробу к чужеродному белку. -Подкожно вводят вначале 0,1 мл разведенной лошадиной сыворотки (разведение 1:100). Если через 15-20 минут на месте введения папула не превышает 9 мм и краснота ограничена, тогда вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. В случае отсутствия реакции через 30 минут вводят уже всю лечебную дозу.

-В случае положительной пробы сыворотку вводят только при тяжелом течении заболевания и на фоне приема противоаллергических средств (глюкокортикоидные и антигистаминные препараты).

Другие средства специфического лечения:

-Гомологичная плазма 250 мл 2 раза в день

-Человеческий противоботулинический иммуноглобулин

-Выздоровление после отравления возникает медленно. Ранним признаком улучшения состояния является восстановление слюноотделения. Позже всего восстанавливается зрение и мышечная сила. Несмотря на тяжелые нарушения у переболевших ботулизмом, последствия со стороны нервной системы или со стороны внутренних органов проходят бесследно.

 

Задача 26 Гепатит А

Больной 18 лет обратился за помощью на седьмой день болезни. Жалобы: слабость, плохой аппетит, тупые боли в правом подреберье, темный цвет мочи. Заболевание началось постепенно с общей слабости и снижения аппетита, затем потемнела моча, присоединилась рвота, тошнота.

Объективно. Состояние средней тяжести, температура 36,7º. Умеренно выражена желтушность склер и кожи. Тоны сердца глуховаты. Пульс 56 в минуту, удовлетворительный. Язык чистый, живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберной дуги.

Диагностика:

1. Случаи гепатита А клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз можно поставить путем выявления в крови специфических для HAV антител IgM. Дополнительные тесты включают полимеразную цепную реакцию с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А.

2. Цикличность заболевания: короткий преджелтушный период с грипоподобными, диспепсическими явлениями, изменение цвета мочи и кала в конце преджелтушного периода, гепатосплноимегалия, улучшение самочувствия с появлением желтухи.

3. Увеличение прямой фракции биллирубина до 20 мили моль.

4. Гиперферментэмия: АЛАТ,АсАТ.

5. Увеличение показателя тимоловой пробы.

6. При приступах или холестатическом компоненте увеличение показателей: щелочной фосфотазы, холестерина, бета-липопротеидов.

7. Умеренное снижение протромбинового индекса (белки).

Лечение:

1. Витамины: уменьшают проницаемость сосудов, снижают отек ткани печени, повышают сопротивляемость организма к вирусу (Аскорутин, Аскорутин, Ундевит, Аевит).

2. Гепатопротекторы: ускоряют восстановление и деление поврежденных клеток печени. Поставляют структурные элементы, необходимые для строительства клеточных оболочек гепатоцитов (Эссенциале, Карсил, Гепатофальк).

3. Энтеросорбенты: для удаления токсинов из кишечника и устранения вздутия живота (Смекта, Полифепан).

4. Ферментные препараты (При средних и тяжелых формах): способствуют расщеплению белков, жиров и углеводов и скорейшему всасыванию пищи в кишечнике (Креон, Мезим-Форте, Панкреатин, Фестал, Энзистал, Панзинорм).

5. Глюкокортикоиды (При резком ухудшении состояния): оказывают противовоспалительное противоаллергическое действие, уменьшают атаку клеток иммунитета (лимфоцитов и лейкоцитов) на поврежденные клетки печени (Преднизолон, Метилпреднизолон 60 мг/сут перорально или 120 мг/сут внутримышечно на протяжении 3-х дней).

6. Иммуномодуляторы: улучшают работу иммунитета. Стимулируют выработку антител для борьбы с вирусом гепатита А (Тималин, Тимоген, Т-активин).

7. Дезинтоксикационные растворы: связывают токсины, циркулирующие в крови, и способствуют их быстрому выведению их с мочой (Гемодез, Геополиглюкин).

8. Желчегонные средства: устраняют застой желчи в печени, способствуют ее очищению и улучшению пищеварения (Сорбит, Магния сульфат).

 

Задача 27 Гепатит В?

В поликлинику обратился больной 19 лет с жалобами: на слабость, пониженный аппетит, боли в правом подреберье, рвоту. Заболел 7 дней назад, появились боли в коленных и голеностопных суставах, температура 37,8º, общее недомогание. На 5 день болезни потемнела моча, появился кожный зуд, особенно ночью. Окружающие заметили желтые глаза.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы, склеры глаз желтушны. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень на 2,5 см ниже реберной дуги. Моча темная.

Из анамнеза: 6 месяцев назад болел бронхитом, получал уколы.

Диагностика:

1. ИФА: HBsAg. HBeAg. Анти - HBsAg. анти HBcAg. IgM. IgG. анти HBAg.

2. ПЦР: ДНК HBV.

3. МАРКЕРЫ РЕПЛИКАЦИИ HBV: HBsAg, HBeAg. анти HBcIgM,ДНК HBV.

4. Маркеры полного выздоровления: анти HBs, анти HBe, анти HBcIgG.

Лечение:

1. Базис терапия: постельный режим в период разгара, диета №5 (исключение острой, соленой, копчёной, жареной пищи), обильное питье воды, 5% глюкозы, светлых соков, энтеросорбенты (полисорб, смекта и т. Д.).

2. Дезинтоксикационная терапия: рас-ор глюкозы 400-800 мл с рибоксимом, аскарбиновой кислотой, хлористым калием; ремаксол 200-400 мл (гепатопротектор), гепасол 200-400, реамберин 200-400.

3. Гепатопротетор: гептрал 400 мг в/в 2 нед.затем внутрь; урсосан 600 мг на ночь; фосфоглив с противовирусной активностью.

4. При отсутствии эффекта при тяж. Случае: экстракорпоральная детоксикация, ГКС 60мг/сут пер ос или 120 мг/сут парентерально – при отсутствии эффекта в теч. 2-3 нед. – экстракорпральная детоксикация.

5. Холестатический синдром: энтеросорбенты, дезентоксикация, жирорастворимые витамины А и Е, гептрал, адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), урсофальк, урсосан, желчегонные (после появления окраски кала).

6. Отечно – асцитический синдром: коррекция в электр. И белка в крови, ограничение поступления жидкоти и натрия с пищей и инфуиями до 5 г в сутки, глюкозно- литические смеси, 10% или 20% альбумин, плазма; мочегонные (антагонисты альдестерона – верошпирон, триампур, фуросемид).

7. Пртивовирусные: интервероны и индукторы интерферонов. Рекомбинантные- раферон, реальдирон, интрон-А, роферон-А, виферон, но при угрозе комы не используют. Циклоферон: амиксин, глутоксин.

 

 

Задача 28 Бешенство

В медпункт рабочего поселка обратился мужчина 26 лет. Жалобы на рваную рану правого предплечья и укусы большого и указательного пальцев правой руки.

Эпиданамнез. Накануне в лесу собирал грибы и его покусала лисица.

Диагностика:

1. Лабораторное подтверждение диагноза бешенство возможно только посмертно на основании следующих методов:

-Обнаружение телец Бабеша–Негри в клетках аммонового рога;

-Обнаружение антигена вируса бешенства в клетках с помощью иммунофлюоресцентного анализа и ИФА;

-Постановка биологической пробы с заражением новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез;

Принципиально возможно при жизни больного выделение вируса из слюны или спинномозговой жидкости, а также постановка реакции флюоресцирующих антител на отпечатках с роговицы или биоптатах кожи, однако в клинической практике это трудновыполнимо, и диагноз основывают на клинических проявлениях заболевания.

Лечение:

Специфическая терапия бешенства отсутствует. Проводят поддерживающее лечение (снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и др.).

 

Задача 29 ОРВИ

Больной 16 лет обратился на «Скорую помощь» 5 ноября на пятый день болезни. Жалобы: на лающий кашель, охриплость голоса, затрудненное дыхание, температура 38º, головная боль, насморк. Заболевание началось постепенно с охриплости голоса, сухого кашля, головной боли. Температура колебалась от 37,3º до 38º. Вчера усилился кашель, сегодня появилась одышка. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

Эпиданамнез. Был контакт неделю назад с товарищем, у которого тоже был охрипший голос, кашель, насморк.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Одышка, число дыханий 40 в минуту, цианоз губ и кончика носа. Зев умеренно гиперемирован. Ринит. Пульс 120 в минуту, удовлетворительный. АД 150/90 мм рт. ст. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Диагностика:

1. РИФ – метод иммунофлюоресценции.

2. ИФА - Иммуноферментный анализ.

3. ПЦР – полимиразная цепная реакция- обнаружение РНК и ДНК вирусов в эпителиальных клетках из носа.

4. Серологическая диагностика: увеличение титраантител в 4 раза и обнаружение антител класса IgM и IgG.

Лечение:

1. Обильное питье (горячий чай с лимоном, малиной), щелочные мин. Воды, жаропонижающие при т>38,5, средства при и от кашля, назальные деконгестанты, синдромальная терапия (при крупе, обстуктивном синдроме и т.д.) – инголяция с бронхолитиками.

2. Противовирусные. Базис терапия: арбидол, тамифлю, ринза, ингавирин. Респираторная поддерзка. А/б. Другие (ингавирин+анаферон комбинации)

3. Химиопрепараты: римантадин, орвирем (детский), тамифлю, виферон, реаферон липин, гриппферон, лаферон.

4. Индукторы интерферона: амиксин, лавимакс, циклоферон, кагоцел, анаферон (гомеопатическое ср-во, лучше не надо), эргоферон.

Задача 30 Рожа

На здравпункт обратилась женщина с жалобами на боли и отёчность левой стопы. Заболела накануне, появился озноб, температура 39º, головная боль, боли в левой стопе.

При осмотре: температура 38º, левая стопа отёчна, ярко гиперемирована, границы зоны покраснения чёткие с неровными краями, пузырей нет.

Диагностика:

1. В крови: умеренный лекоцитоз, нейтрофилез, пов. СОЭ.

2. Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление стрептококка в крови больных (с помощью ПЦР)

3. Нарушения гемостаза и фибринолиза (повышение уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличение или снижение количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышение уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшение их количества)

4. Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются:

-острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше;

-преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;

-развитие типичных местных проявлений с характерным покраснением;

-увеличение лимфатических узлов в районе воспаления;

-отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое

Лечение:

1. Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей занимает противомикробная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на дому целесообразно назначение антибиотиков в таблетках:

эритромицин,

олететрин,

доксициклин,

спирамицин (курс лечения 7-10 дней),

азитромицин,

ципрофлоксацин (5-7 дней),

рифампицин (7-10 дней).

2. При непереносимости антибиотиков показаны фуразолидон (10 дней); делагил (10 дней).

3. Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить бензилпенициллином, курс 7-10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможны сочетание бензилпенициллина и гентамицина, назначение цефалоспоринов.

4. При выраженном воспалении кожи показаны противовоспалительные препараты: хлотазол или бутадион в течение 10-15 дней.

5. Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов на 2-4 недели. При тяжелом течении рожи проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) с добавлением 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства.

Местная терапия рожи

1. Лечение местных проявлений рожи проводится лишь при ее пузырных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) вообще противопоказаны. В остром периоде при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода жидкости на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо.

2. При наличии обширных мокнущих раневых поверхностей на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения кровоточивости применяют 5-10% линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления 2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней.

3. Традиционно в остром периоде рожи назначается ультрафиолетовое облучение на область очага воспаления, на область лимфатических узлов. Назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы, хлорида кальция, радоновые ванны. Показана высокая эффективность низкоинтенсивной лазертерапии местного очага воспаления. Применяемая доза лазерного излучения варьирует в зависимости от состояния очага, наличия сопутствующих заболеваний.

 

Задача 31 Менингококцемия

Больной 20 лет обратился за помощью в первый день болезни с жалобами на чувство жара, головную боль, озноб. При осмотре состояние средней тяжести, температура 39º. Лицо бледное, легкий цианоз слизистых губ. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Поставлен диагноз грипп, проводилось лечение антигриппином, витамины. На 2-ой день самочувствие ухудшилось, обратился на «Скорую помощь».

Объективно. Состояние очень тяжелое, температура 40,2º. Больной адинамичен, бледный, цианоз слизистых губ. На коже ягодиц, нижних конечностей – обильная геморрагическая сыпь неправильной формы. Тоны сердца глухие, пульс 130 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 60/20 мм рт. ст. Олигурия. Дыхание везикулярное. Живот мягкий.

Диагностика:

1. Анализ крови: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, Тромбоцитопения, Лактоацидоз, Увеличение ПВ, Удлинение ЧТВ, Снижено содержание фибриногена.

2. В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis.

3. Исследование ликвора (поясничная пункция): Помутнение, Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных. В мазке ликвора выявляют возбудитель. Соотношение концентрации глюкозы в ликворе к её концентрации в крови <0,4. Содержание белка в ликворе >450 мг/л.

4. Положительный тест на выявление Аг

Лечение:

1. Этиотропная терапия

Препараты выбора. При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно - токсического шока — хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75–100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80–100 мг/кг каждые 12–24 ч).

При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут 1.

При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций.

Противопоказания: Аллергия к препаратам. Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.

2. Противошоковая терапия

-При некомпенсированных вариантах шока (III–IV степень) ИВЛ в режиме гипервентиляции. -Внутривенное струйное (до появления пульса), затем капельное введение жидкости (высокомолекулярные плазмозаменители).

-ГК в/в в дозе 10–15 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон) при ИТШ I ст., 20–30 мг/кг/сут — при ИТШ II степени, 30–50 мг/кг/сут при ИТШ III степени

-Адреномиметики (допамин) 5–15 мкг/кг/мин до стабилизации АД

-Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота.

-При компенсированных вариантах шока (I–II степени), а также после купирования тяжёлой артериальной гипотензии при шоке III степени — препараты для улучшения периферического кровотока и купирования тромбогеморрагического синдрома, после стабилизации АД — периферические вазодилататоры.

 

 

Задача 32 Менингит

Больной 17 лет обратился на «Скорую помощь» с жалобами на сильнейшую головную боль разлитого характера, рвоту, боль в мышцах шеи, спины. Заболел остро накануне, когда появилась головная боль, слабость. Ночью головная боль усилилась, дважды была рвота.

При осмотре. Состояние тяжелое, температура 39,8º. Сыпи на коже нет. Сознание ясное. Выражена ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца приглушены. Пульс 62 в минуту, удовлетворительный. АД 140/80 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание.

Диагностика:

1. Анализ крови: выявление признаков воспаления (увеличение скорости оседания эритроцитов (красных клеток крови), фибриногена, С-реактивного белка).

2. Люмбальная пункция: В ликворе выявляются признаки воспаления (увеличение количества белка, гной). Для всех форм менингита характерно вытекание жидкости под высоким давлением (иногда струей). При серозном менингите цереброспинальная жидкость прозрачная (иногда слегка опалесцирующая), при гнойном менингите — мутная, желто-зеленого цвета. С помощью лабораторных исследований цереброспинальной жидкости определяют плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных менингитах), изменение соотношения количества клеток и повышенное содержание белка.

В целях выяснения этиологических факторов заболевания рекомендовано определение уровня глюкозы в цереброспинальной жидкости. В случае туберкулезного менингита, а также менингита, вызванного грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (до нуля) снижение уровню глюкоза.

Главные ориентиры невролога в дифференциации менингитов — исследование цереброспинальной жидкости, а именно определение соотношения клеток, уровня сахара и белка.

3. КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяют послойно изучить строение головного мозга, выявить косвенные признаки воспаления оболочек головного мозга (сужение субарахноидальных щелей, расширение желудочков мозга).

4. ПЦР (полимеразная цепная реакция) ликвора и крови: помогает обнаружить возбудителя.

Лечение:

1. Устранение причин бактериального (менингококкового, стафилококкового, стрептококкового) менингита: бензилпенициллин оказывает бактерицидный эффект в отношении стрептококков, пневмококков и менингококков. Цефтриаксон оказывает бактерицидный эффект в отношении стрептококков, пневмококков и кишечной палочки. Цефтазидим эффективен в отношении гемолитических стрептококков группы В, листерии и шигелл. Меропенем эффективен против гемолитических стрептококков и гемофильной палочки. Левомицетин эффективен в отношении кишечной палочки, шигелл и бледной трепонемы.

При менингококковом менингите целесообразна пенициллинотерапия; при стрептококковом и стафилококковом менингите – комбинация пенициллинов и сульфаниламидных препаратов (цефтриаксон, цефтазидим); при менингите, вызванном гемофильной палочкой (H.Influenzae) – комбинация левомицетина и сульфаниламидов.

2. Симптоматическое лечение. Симптоматическое лечение заключается в применении мочегонных препаратов, препаратов, восполняющих дефицит жидкости, витаминов, обезболивающих и жаропонижающих средств.

20% раствор маннитола повышает давление в плазме, и, тем самым, способствует переходу жидкости из ткани (в данном случае из мозга) в кровяное русло. Снижает внутричерепное давление.

Фуросемид тормозит реабсорбцию Na в канальцах, тем самым повышая диурез. при отеке мозга препарат вводят струйно, в разовой дозе 80 – 120 мг, чаще всего сочетают с коллоидными растворами; при умеренном отечном синдроме утром натощак одну – две таблетки (40 – 80 мг)

дексаметазон применяется для профилактики осложнений, предотвращении потери слуха

гемодез оказывает дезинтоксикационный эффект

витамин B1 и B6 улучшают метаболизм в тканях

цитофлавин оказывает цитопротекторное (защищает клетки) действие

ацетаминофен оказывает анальгезирующее и жаропонижающее

карбонат кальция В условиях ацидоза корректирует кислотно-щелочное равновесие

кордиамин стимулирует метаболизм в тканях мозга внутримышечно или внутривенно

Противосудорожная терапия

Если менингит сопровождается конвульсиям, психомоторным возбуждением, беспокойством, то назначается противосудорожная терапия.