Эталон ответа к задаче № 302

 

1. Лимфогранулематоз IB стадия.

2. Общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости. Рентгенография грудной клетки. Радиоизотопная лимфография. КТ брюшной полости и грудной клетки. Иммунногистохимическое исследование биоптата.

3. IB.

4. Хронические лимфопролиферативные заболевания: неходжкинские лимфомы. Миелолейкоз. Туберкулез. Саркоидоз.

5. Сочетанная лучевая терапия и полихимиотерапия (схема BEACOPP, ABVD или МОРР).

 

СЗ_Лечебное дело (ч.4) – 2017

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K003201]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ – Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов – Амлодипин 10 мг - неэффективно.

 

Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6 ^°С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.

 

В лѐгких дыхание везикулярное.

 

Сердце: тоны правильные, 80 в мин., акцент II тона над аортой.

 

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

 

Анализ крови: Нв – 110 г/л, лейкоциты – 5,4×10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч.

 

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,008 г/л, белок – 0,066 г/л, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, цилиндры – до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты. Креатинин сыворотки крови – 200 мкмоль/л.

 

Вопросы:

 

16. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

 

17. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

 

18. Какое лечение следует назначить данному больному?

 

19. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

 

20. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

 

Эталон ответа к задаче № 303

 

1. Хроническая подагра. Среднетяжелое течение. Подагрический артрит. Подагрическая почка. Артериальная гипертензия. Вторичная анемия средней степени тяжести.

2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, креатинин, СКФр, мочевина. Уровень мочевой кислоты в моче. Клиренс креатинина. Радиоизотопные методы исследования функции почек. УЗИ почек. Рентгенография суставов кистей, стоп, локтевых, плечевых.

3. Антиподагрическая диета. Запрещение алкоголя. Урикодепрессивные препараты (Аллопуринол 100 мг с увеличением дозы до 300 мг или Фебуксостат, добавить Пробеницид. При остром подагрическом артрите - Ибупрофен 800 мг. 4 р/сут., при не эффективности Колхицин 1 мг 3 раза в день, со снижением дозировки до 1 мг 2 раза на следующий день, затем по 1 мг/сут. Для контроля АД - Лозартан 50 мг.сут в комбинации с Урапидилом 30 мг 2 р/сут.

4. Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, вторичная подагра при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, длительном применении диуретиков.

5. Приступы острого артрита, провоцируемые травмами и микротравмами, физической и психической перегрузкой, инфекцией, приемом диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови. Характерная картина подагрического приступа: внезапное появление резчайших болей (обычно ночью), чаще всего в I плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующем шелушением. Сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. При длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация изменяются. Образование тофусов. Деформация суставов. Подагрическая нефропатия. Гломерулосклероз и нефросклероз с развитием гипертензии и недостаточности функции почек. Синдром «пробойника» при рентгенографии суставов.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.4) – 2017

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K003202]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах.

 

Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Получала нерегулярно Преднизолон 30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфоузлов. При обследовании был выявлен перикардит, плеврит. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев.

 

Объективно: состояние тяжѐлое. Питание пониженное. Кожные покровы сухие, отмечаются участки эритематозной сыпи на коже спины. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Отмечается скованность, отѐчность в межфаланговых суставах кистей. Деформаций нет. Дыхание ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же притупление при перкуссии. Сердце расширено в поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс – 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное давление – 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Селезѐнка не пальпируется. Отѐчность голеней.

 

Анализ крови: гемоглобин – 64 г/л, эритроциты – 1,8×10¹²/л, тромбоциты – 180×10⁹/л, лейкоциты – 4,2×10⁹/л, СОЭ – 56 мм/ч.

 

Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле зрения, холестерин сыворотки крови – 6,4 ммоль/л, креатинин сыворотки крови – 124 мкмоль/л, общий белок сыворотки крови – 51 г/л, альбумин – 25 г/л.

 

Вопросы:

 

8. Назовите предполагаемый диагноз.

 

9. Предложите план дополнительного обследования больного?

 

10. Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?

 

11. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

 

12. Предложите план лечения.