Оказать неотложную помощь при тиреотоксическом кризе.

Эталон ответов к билету № 3

Эталон ответа к задаче № 1.

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН IIБ стадии (IV ф. кл.).
2. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа.
3. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий.
4. Ингибиторы АПФ (или сартаны), диуретики (включая спиронолактон), сердечные гликозиды, бета-блокаторы (медленно титруя дозу), варфарин под контролем МНО (целевой уровень – 2-3), статины.
5. Обучить больного самоконтролю, объяснив необходимость регулярного приёма рекомендованных препаратов и коррекции дозы диуретика по массе тела и самочувствию.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Малигнизация язвы желудка (Ulkus –timor).
2. Для верификации диагноза целесообразно выполнить ЭГДС с биопсией, УЗИ или КТ органов брюшной полости (метастазы).
3. При подтверждении диагноза опухоли желудка - направить в онкологический диспансер на плановое хирургическое лечение.
4. Подготовка к операции и объем операции в зависимости от стадии поражения:
5. Пациенты с язвенной болезнью должны находиться на диспансерном наблюдении у терапевта до появления осложнений, требующих хирургического лечения. После операции остаются в диспансерной группе (Д 3) под наблюдением у онколога. Частота наблюдений 2 раза в год с УЗИ и рентген обследованием по показаниям, со сдачей клинического анализа крови 2 раза в год, анализ мочи 1 раз в год. К лечебно- оздоровительным мероприятиям относятся диета, режим, санаторно-курортное лечение, трудоустройство по показаниям.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Послеродовой период 3-и сутки. Эндометрит.
2. Не проводилась антибиотикотерапия в родах после 12 часов безводного промежутка.
3. УЗИ, развернутый и биохимический анализ крови в динамике.
4. Внутриматочный лаваж, инфузионная терапия, витамины, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.
5. «Диспансерное наблюдение» - 2 раза в год противовоспалительная терапия, санаторно-курортное лечение, контрацепция не менее 1-2 лет.

Эталон ответа по ЭКГ.

АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада): ЧСП 85 в мин., ЧСЖ 42 в мин.. Острый нижний инфаркт миокарда.

Алгоритм оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе.

1. Снижение тиреоидных гормонов в крови:

а) тиреостатические препараты: мерказолил 60-80 мг per os или через назогастральный зонд, или в свечах однократно, затем 20-30 мг каждые 6 часов;

б) препараты йода (вводить не ранее, чем через 1-2 часа назначения тиреостатиков): внутривенно 10 мл 10% раствора йодида натрия или 1 мл 1% раствора Люголя каждые 8 часов в 5% растворе глюкозы; возможно per os 8-10 капель раствора Люголя каждые 8 часов;

в) плазмаферез, гемосорбция.

2. Купирование надпочечниковой недостаточности:

гидрокортизона сукцинат 100мг внутривенно капельно каждые 6-8 часов (300-400 мг/сутки) или преднизолон по 200-300 мг/сутки в сочетании с 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Если артериальное давление продолжает снижаться, вводят 0,5% масляный раствор ДОКСА в дозе 5-10мг в сутки в/м.

3. Устранение сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений:

а) b-блокаторы: обзидан в/в 1-2 мг каждые 4-6 часов или анаприлин per os 80 мг однократно, далее 20-40 мг каждые 4-6 часов;

б) сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% раствора дигоксина не более 1 раз в сутки;

в) при возбуждении: барбитураты, седативные.

4. Борьба с обезвоживанием: 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор альбумина – всего до 3 л в сутки под контролем диуреза, ЦВД.

5. Ингибирование активности кинин-калликреиновой системы: трасилол 40 000 ЕД в 500 мл раствора хлорида натрия в/в капельно.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

Задача № 1.

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительностью 15 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82, АД 130/80. Температура не повышалась. На ЭКГво время болей: ритм синусовый. Подъем сегмента ST более 1 мм в отведениях aVL,V₃-_5. На следующий день ST на изолинии. Общий анализ крови: лейкоциты 5,8 ∙10⁹/л, СОЭ 10 мм/ч. Тропонин Т в норме.

1. Какой вид ангинозного приступа можно предположить?
2. Возможен ли инфаркт миокарда?
3. Препарат выбора для лечения.
4. Является ли данное состояние показанием к госпитализации?
5. Как в данном случае осуществлять первичную профилактику инфаркта миокарда?

Задача № 2.

На станцию «Скорой помощи» обратился пациент 23 лет, у которого около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
2. Действия врача «Скорой помощи»?
3. Тактика врача хирургического стационара?
4. Что можно сделать для остановки кровотечения?
5. Какие показания для экстренной операции?
6. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Задача № 3.

Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ с жалобами на сильные боли в низу живота, озноб, тошноту, слабость. Заболела остро около 12 часов назад, появились боли в низу живота, озноб, повысилась температура тела до 39,5 градусов. Из анамнеза: менструации с 14 лет, по 3-4 дня, цикл 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было 4 беременности, из них 1 роды и 3 медицинских аборта, без осложнений. Гинекологических заболеваний не было. Две недели назад был незащищенный половой акт со случайным половым партнером. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 120 уд/мин, АД 120/80 мм. рт.ст., температура тела 39,5 градусов. Язык обложен белым налетом, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное. При пальпации нижних отделов живота возникает резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины положительны. Симптом XII ребра с обеих сторон отрицательный. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без видимой патологии, из цервикального канала истекают гноевидные выделения. При влагалищном осмотре: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт, смещение шейки резко болезненно. Матка нормальных размеров, плотная. Придатки с обеих сторон четко не пальпируются в виду резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какова лечебная тактика?

5. Какова профилактика данного заболевания?

Расшифровать ЭКГ.