Поставщика/ Участника закупки для нужд

[ указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» ]

 

1. Наименование Поставщика/Участника закупки (полное и краткое наименование):

2. Прежнее название Поставщика/Участника закупки, если менялось перечислить названия и даты регистрации: Имеется/ Не имеется

№ п/п	Дата регистрации	Наименование	Примечание
…

 

3. ИНН:

(для нерезидентов Российской Федерации — TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика)

КПП:

ОГРН:

(для нерезидентов Российской Федерации — указывается регистрационный номер)

ОКПО________________________________________________________________

4. Основной код ОКВЭД2: ______________________________________________________

5. Руководитель Поставщика/Участника закупки (должность, фамилия, имя, отчество):

6. Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество):

7. Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:

(Для нерезидентов Российской Федерации — дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)

8. Адрес (местонахождение):

Юридический^[45]:

Фактический:

Страна регистрации:

 

Телефон (с кодом города):

Факс (с кодом города):

Электронная почта:

 

Официальный веб-сайт Поставщика/Участника закупки:

 

9. Информация о собственниках компании:

№ п/п	Собственники Поставщика/Участника закупки (акционеры) (физическое лицо, юридическое лицо)	Страна регистрации	% доли владения
…

 

10. Конечный бенефициар (ы) (с указанием страны регистрации):

11. Информация о руководителях / собственниках / членах коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера поставщика, которые являются работниками либо являлись бывшими работниками ПАО «НК «Роснефть» и (или) Обществ Группы:

ФИО работника/ бывшего работника	Должность в ПАО «НК «Роснефть», Обществе Группы на дату подачи Анкеты	Должность/должности в ПАО «НК «Роснефть», Обществе Группы за последние 5 лет, предшествующие подаче документов на аккредитацию

 

12. Информация об имевших место фактах привлечения руководителей/ членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера Поставщика/Участника закупки судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также применение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, и административного наказания в виде дисквалификации (за последние 2 года)

_______________________________________________________________________________________________

13. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение, оказание) которых претендует Поставщик/Участник закупки:

Наименование видов товаров/работ/услуг по направлению деятельности	Код ОКПД2 (при наличии)	Категория Поставщика/ Участника закупки

Применяемые категории Поставщиков: Производитель МТР / Сбытовая организация производителя (Торговый дом) / Посредник / Исполнитель услуг (собственными силами) / Исполнитель услуг (с привлечением субисполнителей) / Подрядчик (собственными силами) / Генеральный подрядчик / Пэкиджер / Прочие Поставщики / Производитель импортозамещающей продукции / Дистрибьютор импортозамещающей продукции / Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию / Компания - инвесторов, финансирующая разработку импортозамещающей продукции

[расшифровка категорий Поставщиков представлена в конце Анкеты].

 

14. Область специализации Поставщика/Участника закупки (кратко):

(приложить отдельное письмо за подписью руководителя, раскрывающее специализацию Поставщика/Участника закупки)

 

15. Объем выручки Поставщика/Участника закупки за последние 3 года (в тыс. рублей):

- для резидентов Российской Федерации данные представляются на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности в соответствии со строкой 2110 «Выручка» формы ОКУД 0710002.

- для нерезидентов Российской Федерации данные представляются по аналогичной строке российского бухгалтерского отчета «Выручка» (Отчет о финансовых результатах). Возможно представление данных в рублях и национальной валюте одновременно.

1) 20___ год - _______ тыс. руб.;

2) 20___ год - _______ тыс. руб.;

3) 20___ год - _______ тыс. руб.

 

16. Среднесписочная численность персонала Поставщика/Участника закупки за последние 3 года:

· 20___ год - _______ человек

· 20___ год - _______ человек

· 20___ год - _______ человек

 

17. Указать принадлежность Поставщика/Участника закупки к субъектам малого или среднего предпринимательства (субъект МСП) (в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов). Обязательно для заполнения резидентами РФ:

· организация - субъект МСП ______ (указать ДА (микро-, малое, среднее предприятие) / НЕТ)

(отдельно приложить Декларацию о принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства).

 

18. Наличие претензионно-исковой работы с [ указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» ] и/или аффилированными обществами.

Направление бизнеса	Претензионно-исковая работа
Наименование Заказчика, № Договора	Факты претензионно-исковой работы *	Кол-во случаев	Комментарии **
Поставка МТР		a. Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более) b. Рекламации по качеству поставленных МТР c. Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР
Выполнение работ		d. Срыв сроков выполнения работ как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) e. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода f. Наличие фактов невыполнения работ
Оказание услуг		g. Срыв сроков оказания услуг как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) h. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода i. Наличие фактов неоказания услуг

* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 календарных месяцев до момента проверки по каждому случаю.

** В поле «Комментарии» Поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика.

19. Уполномоченным лицом (-ами) со стороны Поставщика / Участника закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с [указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ»] является (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):

(полностью должность)		(полностью ФИО)		(телефоны с кодом города)		(E-mail)

20. Мы, [ указывается наименование организации - Поставщика /Участника закупки ]:

§ гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации, и соответствие копий документов их оригиналам;

§ понимаем, что представление недостоверной информации повлечет за собой отказ в прохождении аккредитации;

§ согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию, в Базе данных Поставщиков [ указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» ];

§ понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров/ выполнению работ/ оказанию услуг в рамках процедур закупок будет рассматриваться Заказчиком (Организатором закупки) дополнительно, при условии представления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям квалификации в рамках каждой конкретной процедуры закупки;

§ понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности представленной информации соответствующее письменное свидетельство ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» /Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» действительно в течение 18 месяцев с даты его выдачи;

§ в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупке [ указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» ] извещены о необходимости заранее представить полный обновленный пакет документов (за 1–1,5 месяца до срока окончания аккредитации);

§ гарантируем, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будет [ указать наименование Общества группы ПАО «НК «РОСНЕФТЬ» ] и дал на это согласие.

 

Должность Руководителя Поставщика/Участника закупки   МП

_____________ (подпись)

__________________________ (расшифровка подписи) «____»___________ 20__ г.

Конец формы

 

Инструкция по заполнению

1. Столбец «Категория Поставщика/Участника закупки» в п. №13 заполняется с учетом следующего:

§ «Производитель МТР» -Предприятие, непосредственно изготавливающее продукцию, товары (МТР). Официальное представительство иностранного производителя, изготавливающего продукцию, товары (МТР), являющееся юридическим лицом;

§ «Сбытовая организация производителя» (Торговый дом) - Продавец, владеющий эксклюзивными правами на продажу товаров от имени производителя, входящий в группу компании производителя;

§ «Посредник / Дилер / Дистрибьютор» - Оптовый или розничный посредник, который ведет операции от своего имени и за свой счёт на основании дилерского договора с производителем.
Оптовый и розничный посредник, ведущий операции от имени производителя и за свой счёт. Как правило, производитель предоставляет дистрибьютору право торговать своей продукцией на определённой территории и в течение определённого времени. Таким образом, дистрибьютор не является собственником продукции. По договору им приобретается право продажи продукции. Дистрибьютор может действовать и от своего имени. В этом случае в рамках договора на предоставление права продажи заключается договор поставки. В логистической цепи дистрибьюторы обычно занимают положение между производителем и дилерами.
Прочие посредники, не входящие в группу компании производителя и являющиеся независимыми от него (в том числе, агенты, брокеры и т.д.;

§ «Исполнитель услуг (собственными силами)» - Непосредственный исполнитель услуг без привлечения субисполнителей;

§ «Исполнитель услуг (с привлечением субисполнителей)» - Непосредственный исполнитель услуг с возможностью привлечения субисполнитель на часть оказываемых услуг;

§ «Подрядчик (собственными силами)» - Лицо, выполняющее работы по договору в полном объеме своими силами и средствами, без права привлечения субподрядчиков;

§ «Генеральный подрядчик» - Лицо, выполняющее работы по договору с привлечением субподрядных организаций;

§ «Пэкиджер» - Компания, которая закупает готовые блоки у других изготовителей, затем у себя их доукомплектовывает и передает Заказчику комплектом;

§ «Прочие Поставщики» - Иные поставщики, не вошедшие в другие группы;

§ «Производитель импортозамещающей продукции» - Производитель импортозамещающей продукции (под импортозамещающей (отечественной) продукцией понимают системы, технологии, оборудование, материалы, вещества, комплектующие, запасные изделия и т.п. производимые компаниями России и таможенного союза, используемые предприятиями ТЭК России на стадиях жизненного цикла разработки, внедрения и промышленной эксплуатации для замещения в производстве импортной продукции)

§ «Дистрибьютор импортозамещающей продукции» - Дистрибьютор импортозамещающей продукции;

§ «Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию» - Сервисная компания, сопровождающая импортозамещающую продукцию;

§ «Компания - инвесторов, финансирующая разработку импортозамещающей продукции» - Компания инвестор, финансирующая производство импортозамещающей продукции.

Форма представления информации о цепочке собственников, включая конечных бенефициаров ^[46]

Начало формы

 

(фирменный бланк Поставщика/ Участника закупки)

№__________ «__»________201___г.