Глава I. Бронхиальная астма.

 

 

Этиология

 

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление (См. Рис.1.) обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [1].

 

Рис.1. Сравнение бронхов здорового человека и больного бронхиальной астмой

Причины точно не известны.

Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность - определяют склонность организма к болезни.

Клинические проявления атопии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, аллергический дерматит.

Причинные факторы (индукторы) - сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания: пыль, шерсть и перхоть домашних животных, грибковый, тараканий аллерген, пыльца растений, аспирин, химические вещества на рабочем месте (хлорсодержащие, формальдегид, канифоль и др.)

Усугубляющие факторы – увеличивают вероятность развития астмы при воздействии индукторов: ОРВИ, курение, загрязнение воздуха, паразитарные инфекции, низкий вес при рождении.

Триггерные факторы – провоцируют обострения БА:

· аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы);

· раздражающие вещества (табачный дым, вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи, пары, копоть);

· физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач);

· ОРВИ;

· эмоциональные перегрузки (стресс);

· лекарственные препараты (β-блокаторы, НПВП, пищевые добавки - тартразин);

· изменение погоды;

· эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы);

· время суток (ночь или раннее утро) [10].

 

Классификация

 

Классификация (Адо, Булатова, Федосеева)

1. Этапы развития БА:

· биологические дефекты у практически здоровых людей;

· состояние предастмы;

· клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты БА:

· Атопический;

· инфекционно-зависимый;

· аутоиммунный;

· дисгормональный (гормонозависимый);

· нервно-психический;

· аспириновый;

· первично измененная реактивность бронхов и др.

3. Классификация БА по степени тяжести:

Интермиттирующая:

симптомы реже 1 раза в неделю; обострения короткие; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Легкая персистирующая:

симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон: ночные симптомы чаще 2 раза в месяц.

Персистируюшая средней тяжести:

ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных бета-2-агогнистов короткого действия.

Тяжелая персистирующая:

ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности.

4. Классификация БА по уровню контроля:

Контролируемая БА: полное отсутствие всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии

Частично контролируемая БА: наличие ограниченного числа симптомов.

Неконтролируемая БА: обострение БА в течение 1 недели.

 

Клиническая картина

 

Клиническая картина БА характеризуется появлением приступов удушья легкой, средней тяжести или тяжелых.

В развитии приступа удушья условно выделяют следующие периоды:

Период предвестников: вазомоторные реакции со стороны слизистой носа, чихание, сухость в носовой полости, зуд глаз, приступообразный кашель, затруднение отхождения мокроты, одышка, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание.

Период разгара: удушье экспираторного характера, с чувством сжатия за грудиной. Положение вынужденное, сидя с упором на руки (См. Рис.2.); вдох короткий, выдох медленный, судорожный (в 2-4 раза длиннее вдоха), громкие свистящие хрипы, слышные на расстоянии («дистанционные» хрипы); участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, кашель сухой, мокрота не отходит. Лицо бледное, при тяжелом приступе – одутловатое с синюшным оттенком, покрыто холодным потом; страх, беспокойство. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Пульс слабого наполнения, тахикардия. При осложненном течении может переходить в астматический статус.

Период обратного развития приступа: имеет разную продолжительность. Мокрота разжижается, лучше откашливается, уменьшается количество сухих хрипов, появляются влажные. Удушье постепенно проходит.

Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии.

Рис.2. Положение больного при приступе бронхиальной астмы

 

Диагностика

Начальным этапом диагностики является сбор анамнестических данных (опрос больного) и клинический осмотр пациента, позволяющие в большинстве случаев поставить предварительный диагноз бронхиальной астмы. Сбор анамнеза подразумевает уточнение жалоб больного и выявление эволюции заболевания на протяжении времени. Симптомы бронхиальной астмы весьма разнообразны и варьируют в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей каждого больного.

При перкуссии (простукивании) грудной клетки выявляется высокий (коробочный) звук, свидетельствующий о накоплении в легких большого количества воздуха - играет важную роль в диагностике. Нижние границы легких опущены и малоподвижны. При прослушивании легких выявляется большое количество хрипов различной интенсивности и высоты.[21].
Клинический анализ крови: эозинофилия, может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Анализ мокроты общий: мокроты стекловидная, при микроскопии - эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

Аллергологическое обследование:

· кожные пробы (скарификационные, аппликационные, внутрикожные);

· в некоторых случаях - провокационных тесты (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный).

Исследования иммуноглобулинов Е и G.

Рентгенография органов грудной клетки: при длительном течении усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

 

1.5. Осложнения

· респираторные (острые и хронические)

· сердечно-сосудистые

· патологии нервной системы

· метаболические

· желудочно-кишечные

· патологии мозга

· прочие нарушения.

· астматический статус;

· спонтанный пневмоторакс;

· острая дыхательная недостаточность;

· эмфизема легких;

· хроническое легочное сердце;

· ателектаз легкого;

· пневмония;

· при длительном лечении БА гормональными препаратами - ожирение, гипертония, патологические переломы костей.

Респираторные патологии

Самым опасным для жизни ребенка осложнением является астматический статус. Он характеризуется сильной отечностью дыхательный путей, скоплением большого количества не отходящей мокроты. Из-за этого происходит критическое сужение просвета, развивается легочная недостаточность. Приступы удушья следуют один за другим, они плохо устраняются, и в итоге развивается гипоксический криз. Для его подавления требуется квалифицированная помощь медиков, иначе ребенок может умереть. Последующее лечение занимает длительное время, проводится в пульмонологическом отделении.

К легочным острым осложнениям бронхиальной астмы также относятся:

· Дыхательная недостаточность: из-за резкого сужения просветов в легкие поступает слишком малое количество кислорода. Больному требуется ИВЛ и прием брохолитиков.

· Спонтанный пневмоторакс – разрывы легочной ткани, в результате воздух выходит из легких и скапливается в плевральной полости. У больного наблюдается дыхательная недостаточность, сильные боли в области груди.

· Пневмомедиастинум – состояние, развивающееся вследствие скопления воздуха в подкожной клетчатке шеи, лица, грудной клетки, в тяжелых случаях – всего организма. Больному требуется срочная госпитализация.

· Ателектаз – закупорка бронхов вязкой, не отходящей слизью, что приводит к нарушению нормальной вентиляции легких. У больного развивается поверхностное дыхание, удушье. Ателектаз встречается чаще у детей из-за недостаточной развитости дыхательной системы и слишком малых просветов в бронхах.

· Пневмония у детей-астматиков развивается вдвое чаще, чем у других людей. Болезнь отличается стремительным развитием с бурным проявлением симптомов и резким ухудшением дыхательной функции. Лечение проходит только в больнице.

 

Осложнениями хронического типа являются:

· Хронический обструктивный бронхит: развивается наиболее часто, не поддается лечению. При заболевании стенки бронхов утолщаются, развивается сильная отечность. Из-за этого приток воздуха сокращается, больной постоянно испытывает дефицит кислорода.

· Гиперинфляция легких: дисфункция легочной ткани, которая не обеспечивает необходимого количества воздуха. Патология неизлечима, терапия может лишь облегчить проявление симптомов.

· Пневмосклероз развивается чаще у астматиков после бронхита или воспаления легких. Характеризуется постоянным сухим кашлем и одышкой, болями в грудной клетке.

· Эмфизема – необратимое изменение структуры и работы альвеол, из-за чего поступает недостаточное количество воздуха. Организм испытывает постоянное кислородное голодание. Осложнение не поддается лечению, возможно лишь облегчение симптомов и поддержание ремиссии.

Внелегочные осложнения

Недостаточное поступление воздуха пагубно отражается на работе многих органов и систем. В первую очередь страдает сердце, так как при кислородном голодании возрастает давление в малом круге кровообращения, грудной клетке. Это способствует развитию:

· Сердечной недостаточности

· Дистрофии и инфаркту миокарда

· Гипотонии

· Аритмии.

Типичным осложнением бронхиальной астмы у взрослых и детей является формирование легочного сердца. Возникновению патологии способствует недостаточное поступление воздуха: из-за развившейся гипоксии правая часть сердечной мышцы увеличивается и разрыхляется. Сердце перестает прокачивать необходимый объем крови, вследствие этого артериальное давление понижается. При удушье оно падает еще сильнее, что может привести к остановке сердца.

Нарушения работы мозга

При недостаточном поступлении кислорода в крови нарушается газообмен. Количество углекислого газа увеличивается, из-за этого клетки повреждаются. Изменения в работе головного мозга приводят к развитию осложнений:

· Нервно-психическим расстройствам

· Дисфункции мозга

· Дыхательной энцефалопатии

· Частым обморокам.

 

Дефицит кислорода приводит к изменению поведения больного, он становится апатичным либо агрессивно-возбужденным. Осложнение бронхиальной астмы в виде дыхательной энцефалопатии способствует задержке физического и психического развития ребенка.

Осложнения в работе ЖКТ

Нарушения нормального функционирования ЖКТ при бронхиальной астме возникают вследствие приема препаратов, устраняющих приступы удушья, – в первую очередь глюкокортикостероидов. Длительное применение лекарств негативно отражается на состоянии пищеварительного тракта, приводит к повреждениям слизистых оболочек, способствует развитию пептической язвы у взрослых и детей.

При особо тяжелых поражениях открывается внутреннее кровотечение, что содействует развитию опасных для жизни состояний, а затем и смерти ребенка. Сложность предупреждения таких заболеваний в том, что практически нет возможности отказаться от применения препаратов для купирования приступов удушья – первопричины поражения ЖКТ. Поэтому единственным способом профилактики является предупреждение обострения астмы у детей.