Диф. диагностика с ревматизмом.

Ревматоидный артрит имеет сходство с поражением суставов при ревматизме, но имеются существенные различия-

Симптомы Ревматизм Ревматоидный артрит

1. Размер пораженных Преимущественно Преимущественно

суставов крупные мелкие кистей рук

2. Симметричность Часто поражаются Часто поражаются

несимметричн. суставы симметричные суставы

3. Изменения в суст-вах Нестойкие Стойкие

4. Эффект от лечения Пенициллином От гормональных пр-тов

5. Поражение сердца Стойкое поражение Отмечается нестойкое

сердца поражение сердца

 

Лечение:

- Госпитализация в ревматологическое отделение,

- НПВП: диклофенак по 50 мг 3 раза в день 2 недели; кетонал, найз, нимесил, ортофен, реоперин, бутадион, бруфен, напроксен, вольтарен, индометацин

- преднизолон, дексаметазон и другие;

- базисные препараты - делагил (аминохинолин)

- препараты золота: кризанол, купренил,

- цитостатики (метотрексат и другие)

- имменомодуляторый- левамизол

- гемосорбция

- плазмофорез

- барокамера

- хирургическое лечение: протезирование коленных, тазобедренных суставов

- физиотерапия: лазеротерапия,грязелечение, ЛФК, массаж, электрофорез с димексидином

- сан. кур лечение- вне обострения

Профилактика

1.санация очагов инфекции

2.долечивание хронических заболеваний

3.постоянное Д наблюдение

4.длительный прием лекарственных средств

Прогноз

- при поражении 2-3 суставов- относительно благопрятный

- при множественном поражении суставов- инвалидность

 

 

2. Деформирующий остеоартрозе –

Деформирующий остеоартоз-

это дегенеративное заболевание суставов в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, с последущей деформацией сустава и нарушением его функций.

Болеет 10% населения, чаще женщины 40-60 лет

Этиология:

-пожилой возраст

- наследственность (дефекты строения опорно-двигательного аппарата- сколиоз)

- пол женский в климактерическом периоде

- ожирение

- функциональные перегрузки суставов с микротравмами

Факторы риска:

- под влиянием чрезмерной физической нагрузки (у спортсменов)

- в период климакса

- при ожирении (увеличивыется нагрузка на суставы ног)

- адинамия- появляется и усиливается слабость связачного аппарата

- переохлаждение

- высокая влажность

- вибрация

- интоксикации

- алкоголь

- и другие факторы

Патогенез: при остеоартрозе дегенерация хряща происходит, когда в нем наблюдается снижение мукополисахаридов, хрящ теряет воду, начинает рассыхаться, появляются трещины, атрофия с разрушением хряща, с последующим обнажением суставной поверхности. Это способствует сужению суставной щели, поражения поверхности соприкасаются друг с другом, а по краям разрастание костной ткани в виде шипов (остеофиты). Синовиальная оболочка и капсула сустава уплотняется и могут происходить деформации, подвывихи и вывихи суставов.

Клиника

1.Чаще поражаются самые нагруженные суставы- коленные и тазобедренные, в покое и при изменении позы, после длительного стояния боли в них уменьшаются

2. отмечаются стартовые боли, т.е. боли при первых шагах, которые быстро уменьшаются

3. боль в пораженном суставе (крупные суставы: коленные, голеностопные, тазобедренные, межфаланговые суставы хрящей), боли усиливаются после нагрузки, по ночам.

4. При разрушении хряща и образования крепного хрящевого обломка (суставной мыши) наблюдается внезапная сильнейшая боль в суставе,лишающая больного возможности двигаться (блокада сустава)

5. в области межфаланговых суставов кистей появляются характерные утолщения - узлы «Гебердена»

6. деформация суставов и атрофия мышц выражена, умерено, анкилозы не наблюдаются. В редких случаях развиваются тазобедренных суставов (коксартроз)

7. при движениях в суставах отмечается хруст – это крепитация, возникающая вследствие разрушения хряща и не ровных суставных поверхностей

8. преимущественное поражение шейного отдела позвоночника проявляется болями в области шеи, затылке, плече, могут сдавливаться артерии, что вызывает головные боли, головокружение и другие симптомы

9. при поражении грудного отдела позвоночника боли по типу стенокардии

10. при поражении поясничного отдела симптомы радикулита

Диагностика: в ОАК изменений нет, БАК нет изменений или в тяжелых случаях СРБ появляется. Рентгенография суставов и позвоночника (на ней: сужение суставной щели, остеофиты, подвывихи, остеопороз).

Лечение:

1. уменьшить нагрузку на сустав,

2. снизить массу тела,

3. с целью улучшения общего и местного метаболизма назначают хондропротекторы, которые способствуют восстановлению клеток и межклеточного вещества хряща, стимулируем обменные процессы: румалон, хондролон, террафлекс, структум, алфлутоп.

4. При болях – НПВП в|м, в|суставно, пер ректум

5. при тяжелом течение в/суставное введение гормонов

6. Физиолечение: массаж, ЛФК (плаванье,езда на велосипеде,

лечение лазером,ультрозвуком

тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, шунгит)

7. Сан. кур лечение, грязевые курорты.(Пятигорк, саки, Мацеста, Евпатория)

8. При отсутствии эффекта от терапевтического леченеия-хирургическое лечение: эндопротезирование суставов.

Прогноз,

Наиболее неблагополучный при коксатрозе, гонадоартрозах с подвывихами суставов

Профилактика

1. Своевременное лечение травм сустава (ушибов, растяжений, разрывов связок)

2. Систематическое занятие ЛФК

3. Ношение супинаторов при плоскостопии

4. Для уменьшения нагрузки на суставы- снижение массы тела

5. Во время работы избегать длительных фиксированных поз

Подагра.

Подагра, - это заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена пуринов, что ведет к увеличению мочевой кислоты в крови и отложению ее солей (уратов) в суставах с возникновением их воспаления. Подагра может осложняться мочекаменной болезнью и поражением почек. В норме мочевая кислота, являющаяся конечным метаболитом жизнедеятельности клеток, попадает в плазму крови и выводится почками с мочой.

В некоторых случаях концентрация мочевой кислоты в плазме может значительно увеличиваться (гиперурикемия),

Причины

1. Дефект ферментов, конролирующих метаболизм мочевой кислоты

2. Недостаточное выделение мочевой кислоты почками

3. Повышенного образования мочевой кислоты в клетках.

4. Ожирение

5. Старая травма сустава

6. Атеросклероз

7. Сахарный диабет

8. При заболеваниях крови (анемии, лейкозах,

9. При интоксикации (свинец, ртуть)

10. Под действием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, рибоксин и т.д.)

11. Впериод менопаузы

12. Имеется генетическая предрасположенность

Факторы риска

1. Прием алкоголя, особено изделий из винограда(вино, коньяк), а также пива

2. Переедание жирной острой пищи

Патогенез

Избыток мочевой кислоты в крови приводит к тому, что в тканях, кристаллизуются соли мочевой кислоты - крохотные острые отложения, по форме похожие на миниатюрные иглы. Эти отложения скапливаются в суставах и вызывают сильные боли и воспаление. Чаще соли откладываются в суставах пальцев ног и ступней, реже в суставах пальцев, кистей, локтей, коленей, иногда соли мочевой кислоты скапливаются и в необычных местах, например в мочках ушей.

Подагрой, в среднем, страдают три человека из тысячи. Обычно заболевание проявляется после 40 лет у мужчин, и после менопаузы у женщин.

Клиника

Чаще всего подагрический артрит наблюдается в первом суставе большого пальца ноги (там, где он "прикрепляется" к стопе). Артрит протекает как острый приступ с очень сильной болью, повышением температуры, ознобом. Палец в этот момент краснеет (становится багровым или даже фиолетовым), прикосновение к нему чрезвычайно болезненно.
Помимо артрита может встречаться другой признак подагры - плотные на ощупь узелки, располагающиеся в коже вблизи суставов (локтевых, мелких суставов, сухожилий тыла кисти, пяточных сухожилий), реже в области ушных раковин- тофусы
Диагностика:

1. Диагноз устанавливается при осмотре и расспросе больного.

2. В анализе крови повышено кол мочевой кислоты-

- у мужчин более 416 мкмоль|л (норма-357)

- у женщин более357 мкмоль|л (норма 327мкмоль |л)

3. Исследование внутрисуставной жидкости на наличие кристаллов мочевой кислоты

4. Рентгенологические признаки подагры появляются спустя несколько лет от начала заболевания.

 

Приступ подагрического артрита:
1. Приступ развивается на фоне приема алкоголя или переедания.

3. Чаще приступы начинаются ночью, причиной такой особенности подагрической атаки, является ночное смещение среды крови в кислую среду. В такой среде мочевая кислота быстро превращается в острые кристаллы, которые повреждают ткани, что и запускает механизм воспаления..

4. Подагрический приступ проявляется внезапной и интенсивной болью, покраснением и "жаром" в суставе. Пациенты описывают боль при подагре как боль при переломе пальца, и даже прикосновение простыни вызывает боль в пораженном суставе.

5. Приступу подагры обычно предшествует ощущение покалывания в пораженном суставе

6. Если подагру не лечить, приступы становятся чаще, а периоды обострения продолжительнее.

7. Артрит поражает все новые суставы, помимо суставов ног в подагрический процесс вовлекаются суставы кистей и локти,

8. Нередко поражаются сосуды и

9. Нарушатся функция почек (МКБ, нефриты).

 

Лечение:
К сожалению, от подагры вылечиться полностью нельзя, но ее можно контролировать, сведя к минимуму частоту и силу приступов и уменьшая возможные последствия отложения солей мочевой кислоты в тканях.
1. Диета. Необходимо уменьшить до минимума употребление пищи, при расщеплении которой образуется значительное количество мочевой кислоты –

КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ:
Мед, кофе, шоколад
Виноград и все продукты из винограда (изюм, вина, коньяк и т.д)
Бульоны (мясные, куриные, рыбные, грибные), острые, соленые продукты
Сырокопченые продукты, сыры, особенно острые
Субпродукты из внутренних орган (сердце, почки, печень, мозги, язык и Жирное, жареное копченое мясо
Бобовые (горошек, фасоль, баклажаны, орехи, семечки, соя)
Кремовые торты, пирожные
Молоко цельное
Щавель, салат, репка, редиска, хрен, горчица
Жареная рыба, шпроты
Свинина и продукты из нее, дичь, телятину
Продукты, содержащие консервант (консервы, соки, воды)
Цветная капуста, малина

МОЖНО ОГРАНИЧЕННО
Варено-копченые продукты
Кофейные напитки (ячменные), некрепкое кофе с молоком
Помидоры (2-3 шт. в день)
Зеленый лук, петрушка
Слива
Сало
Джин, водка
Сливочное масло
Молоко в кашах, чае
НЕОБХОДИМО
Картошка (только чищенная)
Крупы, макаронные изделия
Отварные нежирные сорта мясо и рыбы -1-2р в нед.
Курица, индейка, кролик, (отваривать до появления пены, воду слить, обжарить и довести до готовности в фольге) 1-2 р в нед.
Яблоки зеленого цвета
Морковь, свекла
Огурцы, тыква
Сметана, творог, кефир
Арбузы, лимоны
Капуста белокочанная
Лук, чеснок (ежедневно)
Хлеб белый, черный (круглый)
Яйца- 1 шт. в день
Зеленый чай, отвар шиповника, минеральная вода(неограниченно)
Сосиски, колбаса вареная
Укроп
Масло оливковое и др. растительное.

Рекомендуются разгрузочные дни 1 -2 раза в неделю:
- творожено - кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);
- молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);
- овощной день (1.5кг овощей в любом наборе, исключить запрещенные);
- фруктовый день (1.5 кг яблок или апельсинов)

2. Лекарственное лечение

- противовоспалительные средства и средства, тормозящими образование мочевой кислоты (Аллопуринол и Колхицин).

- НПВП- вольтарен, индометацин в|м, в свечах

3. Очищения крови с помощью специальных аппаратов (плазмофорез).

4. Физиотерапия.

5. Коррекция массы тела - всем больным подагрой, в том числе и при сочетании ее с ожирением, рекомендуются разгрузочные дни 1 -2 раза в неделю:
- творожено - кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);
- молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);
- овощной день (1.5кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных);
- фруктовый день (1.5 кг яблок или апельсинов)

Категорически запрещено голодать, т.к. может резко повыситься количество мочевой кислоты в крови

 

6. Лечение всех обменных заболеваний (атеросклеороза, диабета) являющихся спутниками подагры.

7. Вне обострения- обязательная физическая нагрузка, занятия спортом

Общие рекомендации:
– подагра чаще возникает в суставах, которые были раньше травмированы, поэтому постарайтесь не травмировать большой палец ноги, не носите узкой обуви;
–во время острого приступа держите пораженный сустав в приподнятом состоянии и покое;
–если пораженный сустав позволяет к себе прикоснуться, приложите к нему пакет со льдом и оставьте на 10 минут;
–пейте много жидкости, чай из трав, особенно рекомендуются аралия, тысячелистник, плоды шиповника и мята перечная, чаще «промывайтесь» арбузами;
Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи — питье.

Прогноз

В случае раннего обнаружения и рационального лечения благоприятный

Если подагру не лечить и не соблюдать диету, может возникнуть почечная недостаточность и тогда уже невозможно будет предотвратить избыточное образование кристаллов мочевой кислоты.

В первые месяцы терапии основным критерием эффективности считается достижение оптимального уровня мочевой кислоты в крови. После шести месяцев терапии, ее эффективность определяется урежением приступов подагры, рассасыванием подкожных узлов.

 

Аллергозы

Тема: «Острые аллергозы».

Это заболевания, в основе которых лежит иммунологический конфликт (аллергическая реакция).

Этиология:

- лекарственные препараты (пенициллин, антибиотики, контрастные рентген вещества, новокаин, витамины, дез.средства и другие)

- химические вещества

- пищевые аллергены

- укусы, ужаления перепончато крылых

- холодовая

- аллергены растительного происхождения

В патогенезе: аллергическая реакция имеет 3 фазы:

1 фаза – иммунологическая: когда происходит сенсибилизация организма, т.е. его аллергическая перестройка за счет образования антител к антигену.

2 фаза – патохимическая: когда происходит выделение биологически активных агрессивных веществ в ответ на воздействие иммунных комплексов. Это гистамин, серотонин, брадикинин и другие.

3 фаза – патофизиологическая: когда в ответ на действие этих веществ возникает бронхоспазм и другие клинические проявления, в том числе и другие воспалительные изменения в тканях.

К острым аллергозам относят: отек Квинке, острую крапивницу, анафилактический шок.

 

1.Отек Квинке –

 

это ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Причина: аллергены различные, а также может носить наследственный характер и протекает тяжело с распространением отека на гортань и резко выраженным удушьем.

Клиника: во время приступа пораженной области происходит резкое расширение капилляров и артериол с увеличением проницаемости их стенок, что и вызывает отечность их тканей.

Основной признак заболевания – периодическое появление отека кожи, п/к ткани или слизистой оболочки выступающих над окружающими здоровыми тканями.

Размер отека от 2-3 см в диаметре, до 20-30 и более. Окраска бледная или розовая, зуда и боли обычно не бывает. Припухлость может исчезать через несколько часов, но иногда держится несколько дней. Иногда рецидивы.

Тогда отек локализуется на одном и том же месте: губах, веках, щеках, отеки сухожилий, суставов, половых органов, слизистой полости рта, языка. Он может быть на уровне внутренних органов: кишечника, головного мозга. Отек слухового нерва вызывает нарушение слуха. Отек мозговых оболочек – головные боли и менингиальные признаки(заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги). Наибольшую опасность представляет ангионевротический отек гортани, сопровождающийся асфиксией (в начале лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, удушье, цианоз лица, смерть от асфиксии.

Неотложная помощь вплоть до трахеостомии:

1. Адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора п/к

2. Пипальфен 2 мл 2,5% раствора в/м

3. Супрастин 2 мл 2% раствора или димедрол 1% раствор 2 мл

4. Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в

5. Ингаляции сальбутамолом

6. Лазикс 2-4 мл 1% раствора в/в на физ. растворе

7. Госпитализация при отеке гортани в ЛОГ, при адинамии в хирургическое отделение; в неврологическое отделение.

2.Острая крапивница –

 

это высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи.

Клиника: это наличие волдырей – уртикарные высыпания, на разных частях тела, чаще на коже конечностей, груди, живота, пояснице. Высыпания розового или белого цвета, выступают над поверхностью кожи, от нескольких мм до крупных сливных участков, охватывающих всю поверхность туловища, лица, конечностей. Сильный зуд. После расчесывания происходит инфицирование, затем образуются пузыри, язвы, которые исчезают, не оставляя рубцы.

При тяжелых реакциях высокая температура, тяжелое состояние, может быть тахикардия и другие симптомы, поражение почек, сердца и т.д.

Неотложная помощь:

1. Антигистаминные препараты: в/м супрастин и т.д.

2. Вывести аллерген из организма: активированный уголь, энтеросгель

3. В тяжелых случаях гормоны: мазь адвотан, таблетки

4. После купирования острых проявлений – десенсибилизация (специфическая и не специфическая).

3.Анафилактический шок (АШ) –

 

это самая тяжелая аллергическая реакция, немедленного типа, сопровождающаяся резким падением АД и угнетением жизненно важных органов (головного мозга, почек, сердца).

Этиология: та же + вакцины.

Клиника: симптомы развиваются через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. В тяжелых случаях наблюдается угнетение сознания, падение АД ниже 80, судороги, не произвольное мочеиспускание. Молниеносное течение сопровождается смертью.

У больных жалобы на чувство жара, гиперемию кожи, холодный липкий пот, страх смерти, возбуждение или депрессию, головную боль, боли за грудиной, удушье, иногда отек Квинке с отеком гортани, кожный зуд, уртикарные высыпания (волдыри), выделения из носа (ринорея), сухой надсадный кашель, АД ниже 80, пульс нитевидный, смерть от острой дыхательной недостаточности, вследствие бронхоспазма, острой сердечнососудистой недостаточности с развитием гиповалемии или отека мозга.

Неотложная помощь:

Срочно, немедленно, с четкостью и определенной последовательностью.

1. Прекратить введение лекарств и других аллергенов

2. Наложить жгут выше места инъекции; если инъекция была в/м холод на место ведения для замедления аллергической реакции

3. Уложить, зафиксировать язык

4. Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина п/к, в месте введения аллергена и в другую конечность в/в 0,1% 0,5 мл в 10 мл физ. раствора

5. Срочно глюкокортикостероиды: преднизолон 90-150 мг, дексаметазон 4-20 мг, в/в в крайнем случае в/м

6. Антигистаминные препараты: супрастин 2% 2 мл в разведении в/в или димедрол 1% раствор 1-2 мл

7. При бронхоспазме эуфиллин 2,4% раствор в 10 мл физ. раствора

8. При низком АД: мезатон 1% 1-2 мл в/м, допамин 400 мг в 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2% 2 мл в/в капельно

9. При сердечной недостаточности, при мерцательной аритмии сердечные гликозиды: коргликон 0,06% раствор 1 мл в физ. растворе в/в медленно!; строфантин 0,05% раствор 0,5 мл на физ. растворе в/в медленно!

10. При развитии сердечной астмы, отека легкого диуретики: лазикс 40-60 мг в/в на физ. растворе, фуросимид

11. Госпитализация на носилках в реанимацию, контроль пульса и АД

Профилактика: сбор аллергологического анамнеза.