Рентгенологические синдромы при внутригрудной патологии, рентгенологический дифференциально-диагностический ряд.

Организация раннего выявления туберкулеза на педиатрическом участке: группы риска по туберкулезу, отбор детей для туберкулинодиагностики, оценка пробы Манту, обследование детей с анормальными туберкулиновыми реакциями для направления к фтизиопедиатру.

К группам повышенного риска относятся:

1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.

2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.

3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

6. Тубинфицированные:

○ с хроническими неспецифическими заболеваниями;

○ с системными заболеваниями;

○ дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;

○ ВИЧ инфицированные;

○ с субфебрилитетом неясной этиологии;

○ дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;

○ не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;

○ дети с послепрививочными осложнениями;

○ дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:

• дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

• ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;

• наличие, давность контакта с больными туберкулезом;

• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

• перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;

• предыдущие обследования у фтизиатра;

• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;

• социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Также в вопросе присутствует такой словесный оборот “отбор детей для туберкулинодиагностики”. Это какая-то глупость, ибо туберкулинодиагностику должны проходить все, у кого нет противопоказаний. Возможно имелось ввиду “отбор детей для ревакцинации”, потому что это одна из целей туберкулинодиагностики - если у ребёнка в 7 или 14 лет отрицательная реакция - его надо ревакцинировать.

12. Внелегочные формы туберкулеза. Основные внелегочные локализации: мочеполовой, костно-суставной, туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, патоморфология. Особенности выявления [4] [5].

Помнится, у нас по каждой из этих локализаций были огромные презентации, а теперь это надо как-то уместить в один вопрос, поэтому будет максимально сжато.

Мочеполовой: развивается вследствие гематогенной диссеминации МБТ. В почках МБТ оседают в корковом слое, в мужской половой системе заболевание начинается с поражения придатка яичка, обычно сопровождается туберкулёзом мочевой системы, у женщин МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Естественно, там, где МБТ осели первоначально, они сидеть не будут.

В почках первыми изменениями являются гранулёмы в корковом слое, затем процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки (туберкулёзный папиллит). Затем сосочки изъязвляются и формируется кавернозный туберкулёз почки. Может сформироваться вторично сморщенная или кальцинированная почка. В дальнейшем процесс может распространиться на мочеточники и мочевой пузырь.

Выявление: посев мочи. Если повезёт, будут обнаружены МБТ. В течение 3 суток до исследования нельзя принимать ПТТ, исследуют утренние порции не менее 3 раз подряд. можно делать УЗИ и КТ, но диагноз это не подтвердит. Если поражён мочевой пузырь - цистоскопия, которая позволит увидеть бугорки, эрозии, а также можно взять биопсию.

Клиника: в вопросе про клинику ни слова, но наверняка экзаменатор спросит. Клиника скудная, возможны жалобы на недомогание, повышение температуры, боли в поясничной области. При развитии папиллита могут возникать боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноем. При развитии кавернозного туберкулёза клиника по сути та же, но более выражена интоксикация, постоянная тупая боль в поясничной области. При распространении на мочеточник и мочевой пузырь учащённое болезненное мочеиспускание.

При поражении придатка яичка туберкулёз распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящий проток. При распространении на яичко возникает его водянка, затем экссудат организуется, а оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению. Под кожей может сформироваться туберкулёзный абсцесс с казеозно-некротическими массами и даже наружный свищ.

Выявление: делаемвсё, что можно, со всем, что можем оттуда достать - осадок мочи, эякулят, секрет простаты, отделяемое свищей микроскопируем, сеем на разные среды, отправляем на ПЦР. Можно сделать биопсию простаты, но для этого надо исключить её каверны, так что лучше постараться достать МБТ другим способом.

Клиника: при туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль. В 68% заболевание начинается остро, с высокой температурой, местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается семявыносящий проток, который пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. Не характерен интоксикационный синдром.

Туберкулёз из дистальных концов маточных труб распространяется на остальную часть трубы, матку, а также яичники и прилежащую брюшину. Туберкулёз придатков матки обычно двусторонний. Увеличение придатков чаще небольшое, но могут формироваться тубоовариальные конгломераты.

Выявление: менструальную кровь, соскобы из матки исследуем различными способами. Может быть проведена лапароскопия, если есть бугорки на брюшине, берём биопсию и исследуем биоптат.

Клиника: синдром интоксикации, боли в брюшной полости, расстройства менструального цикла, бесплодие.

Костно-суставной: поражение туберкулезом костей и суставов развивается в результате гематогенного распространения инфекции при первичном инфицировании МБТ, а также при поздней генерализации туберкулеза в результате обострения заживших туберкулезных очагов. Наиболее часто поражается позвоночник, реже - тазобедренный и коленный суставы, ещё реже - локтевой, плечевой суставы, кости стоп и кистей. В губчатом веществе формируются туберкулёзные гранулёмы, происходит некроз костных балок. Вокруг зоны разрушения формируется капсула, представленная грануляционной тканью. При распространении процесса на сустав развивается туберкулёзный артрит. В полости сустава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставный хрящ некротизируется, возникают абсцессы и наружные свищи. Разрушение сустава приводит к анкилозу.

Стадии туберкулезного процесса:

I — первичный остит (как правило не диагностируется);

II — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный синовит;

III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит), когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изменение длины конечности, патологические переломы;

IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;

V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании специфического процесса.

Выявление: КТ, МРТ, артроскопия. Бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование содержимого абсцессов, свищей, пунктатов и биоптатов.

Клиника: синдром интоксикации, как правило выражен у детей, часто отсутствует у взрослых. Наиболее частые жалобы: усталость и ночная боль в спине. Боль иррадиирует в соседние области в зависимости от поражённого отдела позвоночника. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки. Постепенно возникает искривление, нарушается походка, ограничиваются движения на уровне поражения. Часто появляются холодные абсцессы на шее, в подвздошной области, на бедре, в ягодичной области, при этом отсутствуют местные признаки воспаления. прорыв гноя из абсцессов приводит к образованию свищей. Туберкулёз позвоночника может осложняться поражением спинного мозга с развитием парезов, параличей, нарушением функции тазовых органов.

При поражении суставов возникает боль, которая усиливается при осевой нагрузке на конечность, при пальпации и движениях в суставах. Контуры сустава сглажены, периартикулярные ткани отёчны и уплотнены. Повышается температуры кожи без её гиперемии. Впоследствии развиваются контрактуры конечностей и гипотрофия мышц. Могут образовываться абсцессы и свищи.

Туберкулез периферических лимфатических узлов: обычно возникает в детском возрасте и и часто сочетается с процессом во ВГЛУ и лёгких в результате лимфогенного метастазирования. Источником метастазирования МБТ в шейные лимфатические узлы у детей могут быть при первичном инфицировании миндалины. У взрослых возникновение периферических лимфаденитов связывают с эндогенной реактивацией туберкулеза в заживших очагах первичного туберкулеза.

Поражаются обычно несколько групп периферических лимфатических узлов. Выделяют инфильтративную форму лимфаденита, при которой увеличение лимфатического узла обусловлено гиперплазией лимфаденоидных элементов и немногочисленными туберкулезными гранулемами. Для казеозной формы характерны творожистый некроз и многочисленные слившиеся туберкулезные гранулемы, нередко с нагноением и свищами. Индуративная форма характеризуется рубцовым уплотнением пораженных лимфатических узлов и окружающих их тканей.

Выявление: исследуем либо отделяемое из свища, но чаще всего биоптат.

Клиника: увеличение и болезненность л/у. На ранних стадиях они эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны. По мере прогрессирования образуются конгломераты л/у, кожа над ними краснеет, появляется флюктуация, затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс.