Непатогенные виды (сапрофиты)

Возбудитель туберкулеза, трансформация, формы трансформации МБТ, персистенция, реверсия МБТ. Методы обнаружения МБТ в патологическом материале: бактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену, люминесцентная бактериоскопия, посев на питательные среды, молекулярно-генетическая диагностика, определение лекарственной устойчивости.

Микобактерии делятся на

Патогенные виды:

Возбудитель лепры (проказы) M. leprae

Возбудители туберкулеза

Возбудитель язвенных поражений – Buruli M. ulcеrans

Условно-патогенные виды:

Возбудители микобактериозов

Источники и пути заражения туберкулезом. Очаг туберкулезной инфекции. Дезинфекция в очаге туберкулезной инфекции. Санитарно-гигиенический режим в стационаре.

Источники и пути заражения туберкулезом. Источники: Больной человек, если он бактериовыделитель, либо больные коровы и козы.

Пути: В основном - аэрогенный (95%) - воздушно-капельным либо воздушно-пылевым путём. Также есть алиментарный (молоко, мясо, яйца больного скота), контактный (через повреждённую кожу или через слизистые при контакте с больным или через предметы быта) и внутриутробный (если мама больна туберкулёзом, то через плаценту могут проникнуть микобактерии).

Очаг туберкулезной инфекции -место пребывания источника микобактерий туберкулёза вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

1 группа - больные туберкулёзом, выделяющие МБТ, в очаге есть дети, подростки, нарушен противоэпидемический режим, тяжёлые бытовые условия.

2 группа - больные, выделяющие МБТ, но нет детей, подростков. и больной соблюдает санитарно-гигиенический режим (чайлд-фри кароч).

3 группа - больные, без выделения, но есть дети и подростки. Также сюда входят внелегочные формы туберкулёза с выделением МБТ либо без выделения с наличием язв и свищей.

4 группа - больные, которые были выделителями, но в результате лечения уже не выделители, и нет детей или подростков. Сюда же относят умерших, которые выделяли до смерти МБТ

5 группа - очаги зоонозного происхождения

Дезинфекция в очаге туберкулезной инфекции. Бывает текущей (как киска твоей девушки… а нет, ошибся) и заключительной. Текущая (делается самим пациентом или кем-то другим в квартире):

обеззараживание мокроты, плевательниц, посуды, нательного, постельного и столового белья - кипятят в 2% содовом раствор 15 минут, либо залить 5% хлорамином 6 часов. Белье до дезинфекции собирают в отдельные мешки.

остатков пищи - кипячение в закрытых сосудах, либо залить 20% хлорно-известковым молоком на 2 часа.

обеззараживание выделений больного хз как.

ежедневная влажная уборка помещения - пол моют горячим мыльным раствором, высохшие пятна мокроты моют 5% хлорамином. Предметы ухода за больным кипятят в 2% содовом растворе 15 минут. Книги обрабатывают пылесосом, протирают влажной ветошью не реже раза в 5 дней.

всякие шубы, кожаные изделия и тд. обрабатываются в специальных камерах паром.

Заключительная дезинфекция проводится районными санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями.

Понятие о послевакционном иммунитете. Отличия инфекционного и послевакционного иммунитета. Специфический тест на выявление иммунитета – туберкулинодиагностика. Ответные реакции организма на введение туберкулина: анергия, гипо-, нормо-, гиперергия.

Послевакционный иммунитет обусловлен взаимодействием живых бактерий штамма БЦЖ с иммунокомпетентными клетками и макрофагами, появляется противотуберкулёзный клеточный иммунитет. Формируется он в среднем через 6-9 недель после вакцинации.

Отличия: иммунитет такой же, как и при инфицировании (клеточный и нестерильный). Особенность в том, что штамм БЦЖ в организме активно живёт только год. После этого количество бактерий постепенно идёт на спад, из-за чего противотуберкулёзный иммунитет тоже падает. Собственно из-за этого и проводят ревакцинации.

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Я знаю, мой дорогой друг, тебе не терпится узнать об этом подробнее, но потерпи до следующего вопроса.

Ответные реакции. Это из приказа №109 приложение №4

При постановке пробы Манту реакцию считают:

- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при

наличии уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера

без инфильтрата;

- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.

Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

А это из лекции всеми любимого профессора Сметанина. Эта сволочь наверняка захочет послушать информацию из своей лекции, а не из какого-то там приказа.

Туберкулинодиагностика: виды туберкулина. Проба Манту с 2ТЕ, оценка, показания, противопоказания, эпидемиологическое и клиническое применение. Реакция Пирке, градуированная проба Пирке, оценка, применение. Проба Коха, показания, оценка.

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.

Очищенный туберкулин (ППД). Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина:

1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата (ХЗ зачем). Используется для массовой туберкулинодиагностики.

2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - это

растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ.Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Оценка: результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. Виды реакций можешь посмотреть в предыдущем вопросе.

Проба может проводиться как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют (видимо это и есть показания):

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед

первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма,

идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:

- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);

- для определения активности туберкулезного процесса;

- для определения локализации туберкулезного процесса;

- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Реакция Пирке, проба Пирке -. Применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Место введения заранее очищают специальным раствором карболовой кислоты (спирт исключают из-за возможного осадка белков). Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Пациент ожидает примерно 5 минут до полного всасывания раствора, а затем ненужные остатки можно удалить ватой. Результаты обычно проверяют через 48-72 часа. Для этого тщательно измеряют возникший очаг покраснения в месте введения препарата. Оценка реакции происходит следующим образом:

- Минимальные кожные результаты скарификации означают отрицательный результат;

- При 3 мм папуле могут назначить повторную пробу, поскольку получают сомнительный результат;

- Диаметр от 4 до 10 мм означает, что результат положительный.

- Сильно выраженная гиперемия кожи дает основания ставить резко положительный результат. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе. Градуированная проба Пирке означает, что вводят единовременно различные разведения туберкулина. Концентрированные капли должны располагаться возле локтевого сустава, а капли с меньшей концентрацией ближе к кисти.

Проба Коха. Часто используется после нормергической или гиперергической реакции пробы Манту. Показания: уточнение диагноза туберкулеза, определение активности возбудителя и течения патологического процесса.

В вопросе стоит только показания и оценка, но наверняка вас спросят, как же она проводится (хотя вроде как преподша нам сказала, что её сейчас не проводят, но мы блядь всё должны знать), поэтому читайте, не ленитесь. Методика: Обычно вводят подкожно 10-20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают до 50 или 100 ТЕ. В ответ на препарат у пациента появляется местная, общая и очаговая реакции.

Оценка: 1. Общая реакция. У человека ухудшается самочувствие, повышается температура тела (на 0,5 градуса). Обычно подъем температуры наблюдается на вторые сутки, реже на 4-5. У пациента анализируют показатели крови до и после пробы через 48 часов. При туберкулезе нарастают лейкоциты и СОЭ, уменьшаются лимфоциты и тромбоциты, снижается альбумино-глобулиновый индекс.

2. Очаговая реакция. Изменения происходят в очаге поражения. У больных исследуется мокрота до и после введения препарата, осуществляется рентген контроль. Положительная реакция сопровождается нарастанием симптомов и перифокальной инфильтрацией вокруг очагов.

3. Местная реакция. Положительной проба Коха считается при образовании инфильтрата диаметром 1,5-2 см. При отсутствии других реакций местная реакция на пробу Коха считается неинформативной.

Если нет реакции на введение 100 ТЕ, диагноз туберкулез не подтверждается.

8. Методы диагностики и верификации туберкулеза. Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза. Методы обнаружения возбудителя и ДНК возбудителя в патологическом материале. [3]

Клинические признаки: как всегда, интоксикационный и бронхо-лёгочный синдромы.

Интоксикационный: - ухудшение общего состояния (недомогание)

- повышение температуры тела. Впрочем, она может не повышаться или быть субфебрильной или фебрильной. В учебнике пишут, что повышение температуры пациенты переносят довольно легко и даже могут его не ощущать.

- повышенная потливость. При тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза (милиарный, казеозная пневмония) выделяют симптом “мокрой подушки”.

- похудение. Обусловлено нарушением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие интоксикации.

Бронхо-лёгочный: - кашель. На ранних стадиях может отсутствовать. Бывает сухим и с выделением мокроты.

- мокрота. Обычно слизистая, бесцветная, гомогенная, без запаха. При присоединении неспецифического воспаления носит гнойный характер.

- одышка. Наблюдается при остром течении, распространённом поражении лёгких, при осложнениях. Может привести к формированию хронического лёгочного сердца и лёгочно-сердечной недостаточности.

- боль в груди. Обычно является следствием плеврита. Локализация соответствует поражённому участку. При воспалении диафрагмальной или медиастинальной плевры боль может иррадиировать в шею, плечо, область сердца. Боль усиливается при дыхании, кашле. Внезапная резкая боль возникает при спонтанном пневмотораксе, не иррадиирует, усиливается при разговоре, кашле.

- кровохарканье и лёгочное кровотечение. Чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе. Обычно постепенно прекращается, а затем ещё несколько дней откашливаются тёмные сгустки.

Рентгенологические признаки: - синдром очаговой тени (теней). Очаг имеет размеры до 1-1,5 см, поражение не превышает двух сегментов с одной или двух сторон.

- синдром фокусной тени (теней). Округлое затенение размером более 1,5 см.

- синдром участка затенения (ограниченного, обширного, субтотального, тотального).

- синдром диссеминации. Множественные двусторонние очаги, занимающие более двух сегментов с одной стороны. Выделяют милиарную, мелко-, средне-, крупноочаговую диссеминацию.

- синдром кольцевидной тени. Имеет наружный и внутренний контур, возможно содержимое (уровень жидкости).

- синдром плеврального выпота (ограниченный, субтотальный, тотальный).

- синдром внутригрудной лимфаденопатии. Увеличение размеров ВГЛУ и повышение их интенсивности, что визуализируется как расширение тени средостения и изменение корней.

Организация своевременного выявления туберкулеза на терапевтическом участке: группы медицинского и социального риска по туберкулезу, алгоритм обследования больных с бронхолегочной патологией при подозрении на туберкулез. Лабораторные показатели при туберкулезе.

Группы социального риска: лица БОМЖ;

беженцы;

мигранты;

лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них;

лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;

пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

Группы медицинского риска: больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, рентгенположительных лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.

Лабораторные показатели: Бактериоскопия, БАК посев и тд

ОАК: - может быть анемия, если каким-то образом теряется кровь из-за туберкулёзного процесса или поражены органы кроветворной системы

- ускорение СОЭ

- нейтрофильный лейкоцитоз, патологическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево

Анализ мочи: не изменён, если только не поражены почки или мочевыводящие пути, и нет амилоидоза.

Спинно-мозговая пункция: Если речь о туберкулёзном менингите - ликвор вытекает под давлением, повышено содержание белка, лимфоцитарный плеоцитоз, глюкоза и хлориды снижены, при отстаивании ликвора через 12-24 ч. в нём появляется плёнка, при окрашивании плёнки по Цилю-Нильсену в ней обнаруживаются бактерии туберкулёза.Без менингита ничего не будет.

Организация своевременного выявления туберкулеза в терапевтическом (пульмонологическом) стационаре. Диагностический алгоритм при подозрении на туберкулез. Рентгенологические синдромы при внутригрудной патологии, рентгенологический дифференциально-диагностический ряд.

Организация раннего выявления туберкулеза на педиатрическом участке: группы риска по туберкулезу, отбор детей для туберкулинодиагностики, оценка пробы Манту, обследование детей с анормальными туберкулиновыми реакциями для направления к фтизиопедиатру.

К группам повышенного риска относятся:

1. Здоровые дети и подростки из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными.

2. Дети и подростки с первичным туберкулёзным инфицированием.

3. Все инфицированные дети и подростки с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

4. Тубинфицированные, при увеличении папулы в динамике на 6 мм и более.

5. Дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15-16 мм).

6. Тубинфицированные:

○ с хроническими неспецифическими заболеваниями;

○ с системными заболеваниями;

○ дети, получающие лечение гормонами, цитостатиками;

○ ВИЧ инфицированные;

○ с субфебрилитетом неясной этиологии;

○ дети и подростки из эпидемиологически неблагополучных по туберкулёзу территорий;

○ не вакцинированные вакциной БЦЖ дети в период новорождённости;

○ дети с послепрививочными осложнениями;

○ дети и подростки из социальных групп риска, не имеющие медицинской документации, находящиеся в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей и приёмниках-распределителях.

Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:

• дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

• ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;

• наличие, давность контакта с больными туберкулезом;

• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

• перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;

• предыдущие обследования у фтизиатра;

• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;

• социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).

Также в вопросе присутствует такой словесный оборот “отбор детей для туберкулинодиагностики”. Это какая-то глупость, ибо туберкулинодиагностику должны проходить все, у кого нет противопоказаний. Возможно имелось ввиду “отбор детей для ревакцинации”, потому что это одна из целей туберкулинодиагностики - если у ребёнка в 7 или 14 лет отрицательная реакция - его надо ревакцинировать.

12. Внелегочные формы туберкулеза. Основные внелегочные локализации: мочеполовой, костно-суставной, туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, патоморфология. Особенности выявления [4] [5].

Помнится, у нас по каждой из этих локализаций были огромные презентации, а теперь это надо как-то уместить в один вопрос, поэтому будет максимально сжато.

Мочеполовой: развивается вследствие гематогенной диссеминации МБТ. В почках МБТ оседают в корковом слое, в мужской половой системе заболевание начинается с поражения придатка яичка, обычно сопровождается туберкулёзом мочевой системы, у женщин МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Естественно, там, где МБТ осели первоначально, они сидеть не будут.

В почках первыми изменениями являются гранулёмы в корковом слое, затем процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки (туберкулёзный папиллит). Затем сосочки изъязвляются и формируется кавернозный туберкулёз почки. Может сформироваться вторично сморщенная или кальцинированная почка. В дальнейшем процесс может распространиться на мочеточники и мочевой пузырь.

Выявление: посев мочи. Если повезёт, будут обнаружены МБТ. В течение 3 суток до исследования нельзя принимать ПТТ, исследуют утренние порции не менее 3 раз подряд. можно делать УЗИ и КТ, но диагноз это не подтвердит. Если поражён мочевой пузырь - цистоскопия, которая позволит увидеть бугорки, эрозии, а также можно взять биопсию.

Клиника: в вопросе про клинику ни слова, но наверняка экзаменатор спросит. Клиника скудная, возможны жалобы на недомогание, повышение температуры, боли в поясничной области. При развитии папиллита могут возникать боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноем. При развитии кавернозного туберкулёза клиника по сути та же, но более выражена интоксикация, постоянная тупая боль в поясничной области. При распространении на мочеточник и мочевой пузырь учащённое болезненное мочеиспускание.

При поражении придатка яичка туберкулёз распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящий проток. При распространении на яичко возникает его водянка, затем экссудат организуется, а оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению. Под кожей может сформироваться туберкулёзный абсцесс с казеозно-некротическими массами и даже наружный свищ.

Выявление: делаемвсё, что можно, со всем, что можем оттуда достать - осадок мочи, эякулят, секрет простаты, отделяемое свищей микроскопируем, сеем на разные среды, отправляем на ПЦР. Можно сделать биопсию простаты, но для этого надо исключить её каверны, так что лучше постараться достать МБТ другим способом.

Клиника: при туберкулезном орхоэпидидимите, который всегда начинается с воспаления придатка, наблюдается увеличение в размере скротальных органов, боль. В 68% заболевание начинается остро, с высокой температурой, местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается семявыносящий проток, который пальпируется в виде плотного бугристого тяжа. Туберкулез простаты также проявляется болью в промежности и нарушением мочеиспускания, у половины больных присутствует гемоспермия. Не характерен интоксикационный синдром.

Туберкулёз из дистальных концов маточных труб распространяется на остальную часть трубы, матку, а также яичники и прилежащую брюшину. Туберкулёз придатков матки обычно двусторонний. Увеличение придатков чаще небольшое, но могут формироваться тубоовариальные конгломераты.

Выявление: менструальную кровь, соскобы из матки исследуем различными способами. Может быть проведена лапароскопия, если есть бугорки на брюшине, берём биопсию и исследуем биоптат.

Клиника: синдром интоксикации, боли в брюшной полости, расстройства менструального цикла, бесплодие.

Костно-суставной: поражение туберкулезом костей и суставов развивается в результате гематогенного распространения инфекции при первичном инфицировании МБТ, а также при поздней генерализации туберкулеза в результате обострения заживших туберкулезных очагов. Наиболее часто поражается позвоночник, реже - тазобедренный и коленный суставы, ещё реже - локтевой, плечевой суставы, кости стоп и кистей. В губчатом веществе формируются туберкулёзные гранулёмы, происходит некроз костных балок. Вокруг зоны разрушения формируется капсула, представленная грануляционной тканью. При распространении процесса на сустав развивается туберкулёзный артрит. В полости сустава образуется серозно-фибринозный или гнойный экссудат. Суставный хрящ некротизируется, возникают абсцессы и наружные свищи. Разрушение сустава приводит к анкилозу.

Стадии туберкулезного процесса:

I — первичный остит (как правило не диагностируется);

II — прогрессирующий неосложненный остит, ограниченный синовит;

III —прогрессирующий осложненный остит (артрит, спондиллит), когда у больного образуются специфические абсцессы, свищи, тугоподвижность в суставах, деформации, контрактуры, изменение длины конечности, патологические переломы;

IV —прогрессирующий остит, артрит, спондиллит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;

V — метатуберкулезный остеоартроз, возникающий при затихании специфического процесса.

Выявление: КТ, МРТ, артроскопия. Бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование содержимого абсцессов, свищей, пунктатов и биоптатов.

Клиника: синдром интоксикации, как правило выражен у детей, часто отсутствует у взрослых. Наиболее частые жалобы: усталость и ночная боль в спине. Боль иррадиирует в соседние области в зависимости от поражённого отдела позвоночника. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки. Постепенно возникает искривление, нарушается походка, ограничиваются движения на уровне поражения. Часто появляются холодные абсцессы на шее, в подвздошной области, на бедре, в ягодичной области, при этом отсутствуют местные признаки воспаления. прорыв гноя из абсцессов приводит к образованию свищей. Туберкулёз позвоночника может осложняться поражением спинного мозга с развитием парезов, параличей, нарушением функции тазовых органов.

При поражении суставов возникает боль, которая усиливается при осевой нагрузке на конечность, при пальпации и движениях в суставах. Контуры сустава сглажены, периартикулярные ткани отёчны и уплотнены. Повышается температуры кожи без её гиперемии. Впоследствии развиваются контрактуры конечностей и гипотрофия мышц. Могут образовываться абсцессы и свищи.

Туберкулез периферических лимфатических узлов: обычно возникает в детском возрасте и и часто сочетается с процессом во ВГЛУ и лёгких в результате лимфогенного метастазирования. Источником метастазирования МБТ в шейные лимфатические узлы у детей могут быть при первичном инфицировании миндалины. У взрослых возникновение периферических лимфаденитов связывают с эндогенной реактивацией туберкулеза в заживших очагах первичного туберкулеза.

Поражаются обычно несколько групп периферических лимфатических узлов. Выделяют инфильтративную форму лимфаденита, при которой увеличение лимфатического узла обусловлено гиперплазией лимфаденоидных элементов и немногочисленными туберкулезными гранулемами. Для казеозной формы характерны творожистый некроз и многочисленные слившиеся туберкулезные гранулемы, нередко с нагноением и свищами. Индуративная форма характеризуется рубцовым уплотнением пораженных лимфатических узлов и окружающих их тканей.

Выявление: исследуем либо отделяемое из свища, но чаще всего биоптат.

Клиника: увеличение и болезненность л/у. На ранних стадиях они эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны. По мере прогрессирования образуются конгломераты л/у, кожа над ними краснеет, появляется флюктуация, затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс.

Туберкулезный менингит. Патогенез. Патоморфология. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, люмбальная пункция, исследование ликвора. Дифференциальная диагностика с вирусным и бактериальным менингитом. Лечение. Осложнения. Исходы.

Патогенез: Гематогенно-ликворогенная теория включает следующие звенья патогенеза:

● бактериемия и источник бактериемии;

● снижение общей защиты (иммунитета), обусловленное различными факторами риска;

● высокая специфическая сенсибилизация организма;

● повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Патоморфология: Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем (после 10 дня) переходит в специфическое. Развивается экссудативная фаза воспаления, а затем уже и альтеративно-продуктивная с формированием казеоза.

Центральное место в воспалительном процессе занимает поражение мозговых сосудов, преимущественно вен, мелких и средних артерий. Крупные артерии поражаются редко. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекается средняя мозговая артерия, что приводит к некрозу подкорковых узлов и внутренней капсулы мозга. Вокруг сосудов образуются объемные клеточные муфты из лимфоидных и эпителиоидных клеток – периартериит и эндартериит с пролиферацией субэндотелиальной ткани, концентрически суживающий просвет сосуда.

Изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндопериваскулитов могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, что влечёт за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга – размягчение вещества.

Бугорки, особенно при пролеченных процессах, макроскопически видны редко. Размеры их различны – от макового зерна до туберкулемы. Наиболее часто они локализуются по ходу Сильвиевых борозд, в сосудистых сплетениях, на основании мозга; крупные очаги и множественные милиарные – в веществе мозга. Наблюдается отек и набухание головного мозга, расширение желудочков.

Локализация специфических поражений при туберкулезном менингите в мягких мозговых оболочках основания мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга. Процесс может переходить на боковые поверхности полушарий мозга, особенно по ходу Сильвиевых борозд, в этом случае развивается базилярно-конвекситальный менингит.

Клиника: В течении туберкулёзного менингита выделяют три периода:

• продромальный период (общая интоксикация: лихорадка (субфебрильная, возможны подъемы до фебрильных цифр), общее недомогание, потеря аппетита, повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность, плаксивость, апатия);

• период раздражения ЦНС (непостоянная головная боль, усиливающаяся при ярком свете и шуме, «беспричинная» рвота; оболочечные симптомы: гиперакузия (непереносимость шума, громких звуков), светобоязнь (фотофобия), из-за которой больной лежит с закрытыми глазами; общая гиперестезия (любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения);

симптомы раздражения спинномозговых корешков (менингеальные симптомы)

• период парезов и параличей

Диагностика: Клинический анализ крови – снижение уровня Hb и эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренно ускоренное СОЭ.

Исследование глазного дна: Выявленные туберкулезные бугорки на сетчатке глаза с несомненностью указывают на туберкулезную этиологию менингита. Застойные соски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления и тем самым диктуют необходимость исследования спинно-мозговой жидкости.

Рентген диагностика используется для поиска очагов туберкулёза, но их отсутствие не отвергает диагноз.

При КТ и МРТ можно обнаружить расширение желудочков головного мозга, а также накопление контраста в субарахноидальных цистернах и эпендиме. При КТ и МРТ можно обнаружить гидроцефалию (50-80 % больных), инфаркты мозга (30 %) или объемные образования (туберкулемы, реже туберкулезные абсцессы).

Ликвор: Диагностическую люмбальную пункцию следует проводить натощак, одновременно с сахаром ликвора исследовать сахар крови, так как в норме сахар ликвора в два раза ниже сахара крови.

Для проведения люмбальной пункции необходимо 3 сухих пробирки (количество ликвора не более 9,0 мл в каждой):

I пробирка в клиническую лабораторию для: • определения цитоза, его характера, • определения содержания белка, 22 • обнаружения грубодисперсных белков.

II пробирка – в биохимическую лабораторию для • определения концентрации глюкозы, • концентрации хлоридов.

III пробирка – для получения фибриновой плёнки и последующего её исследования на КУМ. Пробирка в холодильник на 12-24 часов. Ликвор вытекает струей, бесцветный или слегка желтоватый, прозрачный или слегка опалесцирующий. В начале заболевания может быть мутный.

Давление - повышено (300-400 мм вод.ст.);

Цвет- ликвор прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый, опалесцирующий.

Белок - повышение уровня (норма – 0,15-0,33 г/л)

Цитоз - 100-600 в 1 мкл (норма – до 6 клеток в 1 мкл), плеоцитоз лимфоцитарный (в начале заболевания смешанный – нейтрофильно-лимфоцитарный)

Хлориды – снижение уровня (норма – 120-130 ммоль/л)

Сахар – снижение уровня (норма – 2,5-3,5 ммоль/л)

Выпадение паутинообразной пленки – «сеточка» (через 12-24 часа)

МБТ (в 10-15% случаев)

Дифф. Диагноз: Гнойные (бактериальные) менингиты:

1) острое, иногда молниеносное возникновение;

2) локализация процесса преимущественно на мягких мозговых оболочках в области полушарий головного мозга с соответствующей клинической картиной психомоторного возбуждения в противоположность базилярному менингиту, протекающему чаще с явлениями общей заторможенности и с поражением черепномозговых нервов;

3) острая воспалительная реакция спинномозговой жидкости, что проявляется высоким плеоцитозом (4000-8000 клеток в 1 см3), как правило, нейтрофильным, с обнаружением в жидкости соответствующего возбудителя (пневмококк, менингококк);

4) как правило, высокий лейкоцитоз.

Негнойные менингиты (серозные, вирусные):

1) острым началом

2) умеренно выраженным менингеальным синдромом

3) малой наклонностью к вовлечению в процесс черепномозговых нервов

4) менее выраженными воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости (иногда с картиной клеточно-белковой диссоциации, т. е. повышенным цитозом при нормальном уровне белка), при нормальном уровне сахара

5) абортивно протекающим менингеальным синдромом (в течение 3-5 дней) и быстрой санацией спинномозговой жидкости. Такая клиническая картина при отсутствии легочного или внелегочного туберкулеза дает основание исключить туберкулезный менингит.

Лечение: Этиологическая по режимам.

Патогенетическая: -дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь, реамберин

- дегидратационная терапия (лазикс, диакарб + панангин/ аспаркам по схеме 2 дня, 3-й перерыв)

- антиоксиданты: тиосульфат натрия 30% 3-5 мл на физ-ре, вит С, аскорутин, витамины гр В6, В12, В2., Аевит, препараты кальция

- вспомогательная терапия кортикостероидами: Применять кортикостероиды (дексаметазон или п