Принципы лечения стенокардии

 

-Увеличение доставки кислорода к сердцу– коронаролитики.

-Уменьшение потребности сердца в кислороде.Используют лекарства, снижающие работу сердца и ритм сердечных сокращений.

-Снижение свертываемости крови:

антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрель

антикоагулянты: гепарин, варфарин.

-Улучшение метаболизма сердечной мышцы, повышение устойчивости сердца к гипоксии – кардиопротекторы (средства метаболической защиты): триметазидин, милдронат, рибоксин

-Проведение этиотропной терапии – специальные гиполипидемические средства колестипол, клофибрат, ловастатин, липостабил и др.

-Уменьшение нервнопсихического напряжения – психоседативные лекарственные средства.

 

 

Классификация по применению при стенокардии

 

Средства для купирования приступов стенокардии: нитроглицерин.

Средства для профилактики приступов стенокардии: все остальные вещества.

Препараты нитроглицерина:

 

А) короткого действия–нитроглицеринв таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форманитроминт-аэрозоль(р.д. 0,4 мг),нитроспрей(аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекцийнитроинитро мак.

Нейротропное действиесвязано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.

 

Миотропное действие:нитроглицерин и другие нитраты взаимодействуют сSH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO (эндотелиальный миорелаксирующий фактор).NOактивирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназуGи кальциевую АТФазу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).

 

94. Нитроглицерин. Механизм антиангинального действия. Препараты нитроглицерина короткого и пролонгированного действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

 

Препараты нитроглицерина:

 

А ) короткого действия –нитроглицеринв таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форманитроминт-аэрозоль(р.д. 0,4 мг),нитроспрей(аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекцийнитроинитро мак.

 

Б) пролонгированного действия – сустак, нитронг, пластырь нитродерм, 2% нитромазь, пленки тринитролонг.

 

Механизм действия

 

Оказывает смешанное действие: обладает нейротропными и миотропными эффектами.

 

Нейротропное действиесвязано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.

 

Миотропное действие:нитроглицерин взаимодействует сSH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO.NOактивирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназу G и кальциевую АТФ -азу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).

Что приводит к уменьшению венозного возврата и снижению преднагрузки на сердце. Расширение артерий уменьшает периферическое сопротивление току крови, снижает постнагрузку. Напряжение мышц желудочков сердца уменьшается, и потребность сердца в кислороде снижается.

 

Нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу, так как расширяет крупные коронарные сосуды, и перераспределяет кровь из эпикарда в эндокард, из здоровых участков сердца в ишимизированные.. Кроме того, нитраты увеличивают образование простациклина и снижают синтез тромбоксана, что уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

 

Нитраты расширяют сосуды верхней половины туловища.

 

Нитраты короткого действия при сублингвальном применении вызывают быстрое, в течение 1-2 минут наступление эффекта, но действуют в течение 30 минут, поэтому используются только для купирования приступа стенокардии.

 

Побочные эффекты нитроглицерина: артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия; головная боль (связана с гипоксией мозга и увеличением внутричерепного давления); толерантность (возникает через 1,5-2 месяца после непрерывного применения нитроглицерина и связана с дефицитомSH-групп). Для повышения чувствительности к препарату назначают донаторыSH-групп (унитиол, АСС, метионин).

Препараты длительного действия применяются для предупреждения приступов стенокардии.

 

Нитраты назначают при стенокардии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, отеке легких

 

 

95. Препараты органических нитратов. Их сравнительная характеристика.

Препараты нитроглицерина:

А) короткого действия–нитроглицеринв таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форманитроминт-аэрозоль(р.д. 0,4 мг),нитроспрей(аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекцийнитроинитро мак.

Б) пролонгированного действия– сустак, нитронг, пластырь нитродерм, 2% нитромазь, пленки тринитролонг.

2) Препараты изосорбида динитрата: изодинит, нитросорбид (короткого действия); изосорб ретард, кардонит ретард (длительного действия).

3) Препараты изосорбид-5-мононитрата– обладают 100% биодоступностью, практически не разрушаются в печени, длительно действуют (назначаются 1-2 раза в сутки): изосорбид мононитрат, моно мак, моночинкве (эффективен при стенокардии любой тяжести, при сердечной недостаточности, безопасен).

4).Нитратоподобные соединения: молсидомин

Нитроглицерин

Механизм действия

 

Оказывает смешанное действие: обладает нейротропными и миотропными эффектами.

 

Нейротропное действиесвязано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.

 

Миотропное действие:нитроглицерин взаимодействует сSH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO.NOактивирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназу G и кальциевую АТФ -азу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).

Что приводит к уменьшению венозного возврата и снижению преднагрузки на сердце. Расширение артерий уменьшает периферическое сопротивление току крови, снижает постнагрузку. Напряжение мышц желудочков сердца уменьшается, и потребность сердца в кислороде снижается.

 

Нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу, так как расширяет крупные коронарные сосуды, и перераспределяет кровь из эпикарда в эндокард, из здоровых участков сердца в ишимизированные.. Кроме того, нитраты увеличивают образование простациклина и снижают синтез тромбоксана, что уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

 

Нитраты расширяют сосуды верхней половины туловища.

 

Нитраты короткого действия при сублингвальном применении вызывают быстрое, в течение 1-2 минут наступление эффекта, но действуют в течение 30 минут, поэтому используются только для купирования приступа стенокардии.

 

Побочные эффекты нитроглицерина: артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия; головная боль (связана с гипоксией мозга и увеличением внутричерепного давления); толерантность (возникает через 1,5-2 месяца после непрерывного применения нитроглицерина и связана с дефицитомSH-групп). Для повышения чувствительности к препарату назначают донаторыSH-групп (унитиол, АСС, метионин).

Препараты длительного действия применяются для предупреждения приступов стенокардии.

 

Сустакисустонит – изготовлены методом микрокапсулирования: часть нитроглицерина высвобождается немедленно и действует по истечении 10-15 мин с момента введения, а остальная часть освобождается постепенно и равномерно и действует от 4-5 часов (сустак) до 10-12 часов (сустонит). Таблетки проглатываются целиком, на разламываются и на разжевываются.

 

Нитронг – содержит гранулы, из которых в кишечнике в течение длительного времени высвобождается нитроглицерин. Действие начинается через час и продолжается 8-10 часов.

 

Тринитролонг – нитроглицерин в составе пленки, которая приклеивается на десну: концентрация нитроглицерина определяется в крови через 2 минуты, активность сохраняется в течение 4-6 часов. Используется для профилактики и купирования приступов стенокардии.

 

Трансдермальные системы (пластыри, диски, мази), обеспечивают равномерное поступление нитроглицерина через кожу в течение суток. Применяются у больных с ночной формой стенокардии, при сочетании стенокардии с сердечной недостаточностью. К трансдермальным формам нитроглицерина быстрее развивается привыкание.

 

Нитромазь –наносят на кожу в области груди. Дозируется: 0,5 см=3 мг нитроглицерина, эффект через 30-40 минут, длительность 5 часов.

 

Эффективность остальных нитратов несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие развивается через 30 минут и длится от 2 до 12 часов. Связываются с белками плазмы крови.

При лечении тяжелых форм стенокардии нитраты обычно комбинируют с бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом).

 

Нитраты назначают при стенокардии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, отеке легких.

 

96. Основные принципы лекарственной терапии инфаркта миокарда.

 

а) для восстановления коронарного кровотока

сердечные гликозиды (строфантин)

органические нитраты (нитроглицерин)

антикоагулянты (гепарин)

антиагреганты (аспирин)

фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа)

 

б) для ограничения размеров очага поражения

 

нитроглицерин

 

в) для купирования болевого синдрома:

 

наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол)

нейролептики (дроперидол)

 

г) для лечения осложнений

-при аритмиях: лидокаин, бретилий, новокаинамид

-при брадикардии: атропин, допамин, изопротеренол, адреналин

-при асистолии: адреналин, атропин

-при кардиогенном шоке: допамин, норэпинефрин, фенилэфрин

-при острой сердечной недостаточности: допамид, добутамин, нитроглицерин, натрия нитропруссид, фуросемид

 

97. Антиатеросклеротические средства. Классификация. Препараты. Механизм действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

 

Антиатеросклеротические средства – это ЛС, препятствующие развитию или способствующие регрессии атероматозного процесса.

 

I. Гиполипидемические средства (антигиперлипопротеинемические средства)

1. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно холестерина (ЛПНП)

А. Ингибиторы синтеза холестерина (ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы; статины)

Ловастатин Мевастатин Правастатин

Флувастатин Симвастатин

Б. Ингибиторы всасывания холестерина из кишечника Эзетимиб

В. Средства, повышающие выведение из организма желчных кислот и холестерина (секвестранты желчных кислот)

Холестирамин Колестипол Г. Разные препараты

Пробукол

2. Средства, понижающие содержание в крови преимущественно триглицери-дов (ЛПОНП)

Производные фиброевой кислоты (фибраты) Гемфиброзил Безафибрат Фенофибрат

3. Средства, понижающие содержание в крови холестерина (ЛПНП) и тригли-церидов (ЛПОНП)

Кислота никотиновая

II. Эндотелиотропные средства (ангиопротекторы)

Пармидин

 

Механизм действия статинов

 

Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами-лактонами. В печени их лактоновое кольцо гидролизуется в активную оксикисло-ту. Аторвастатин, правастатин, флувастатин и церивастатин содержат оксикислоту в нативной молекуле. статины, снижая синтез холестерина в печени и слизистой оболочке кишечника, вызывают накопление предшественников холестерина. В других тканях статины создают очень низкую концентрацию и не ингибируют редуктазу ГМГ-КоЛ. поэтому продукция холестерина компенсаторно возрастает.

 

побочные эффекты -диспептические расстройства, аллергические реакции, экзема (при терапии симвастатином), ревматическая полимиалгия, васкулиты. тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия. В экспериментах на животных статины вызывают катаракту, оказывают тератогенное и канцерогенное влияние