Какова лечебная тактика и объем оперативного пособия?

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак сигмовидной кишки, кишечная непроходимость.

2.План обследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, колоноскопия, биопсия, УЗИ органов брюшной полости

3.Лечебная тактика в условиях кишечной непроходимости – операция. В зависимости от стадии заболевания и общего состояния больной оперативное пособие может быть в объеме операции Гартмана или наложения двуствольной колостомы с последующей химиотерапией.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной И., 63 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, повышение температуры до 38ºС. На протяжении последних 6-ти месяцев аналогичные признаки отмечались несколько раз, но купировались самостоятельно. Во время последнего приступа была однократная рвота и жидкий стул.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 90 ударов в 1 минуту, АД 150/90 мм рт ст., tº – 37,8 ºС. В легких и сердце возрастные изменения. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется мало смещаемое уплотнение без четких контуров. Симптомов раздражения брюшины нет.

Общий анализ крови: Hb – 82г/л, лейкоциты – 6 тысяч, СОЭ – 50 мм/час.

При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено.

Вопросы:

1.Ваш диагноз и его обоснование?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Составьте план обследования больного?

Какова лечебная тактика и объем оперативного пособия?

Эталон ответов:

1.С учетом возраста больного и длительности анамнеза заболевания, а также наличия явлений перифокального воспаления, данных общего анализа крови (анемии и ускоренного СОЭ) выставлен диагноз: подозрение на рак слепой кишки.

2.Дифференциальный диагноз между раком слепой кишки и аппендикулярным инфильтратом.

3.В обследовании: УЗИ правой подвздошной области, анализ кала на скрытую кровь, ирригоскопия после стихания острых явлений воспаления.

4.Лечение начать с пробной противовоспалительной терапии до стихания острых реакций, затем при подтверждении диагноза рака слепой кишки операция в объеме правосторонней гемиколэктомии.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

К хирургу поликлиники на прием пришла больная Д., 62 лет, с жалобами на слабость, запоры, наличие примеси крови в кале, боли внизу живота с иррадиацией в крестец. Считает себя больной в течение года, когда запоры приобрели упорный характер, а появление крови перед актом дефекации стало постоянным. Однако больная за медицинской помощью не обращалась. Лечилась домашними средствами с переменным успехом.

Из анамнеза известно, что больная на протяжении 30 лет страдает геморроем.

Данные объективного обследования. Больная правильного телосложения и удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. При наружном осмотре в области анального отверстия на 6, 9, 12 и 15 часах определяются спаявшиеся геморроидальные узлы. При пальцевом исследовании на расстоянии 8 см от ануса определяется экзофитное образование, циркулярно суживающее просвет кишки.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3.Составьте план обследования больной.

4.Составьте план лечения больной.

5.Составьте план мероприятий по ранней диагностике рака.

Эталон ответов:

1.Диагноз – подозрение на рак прямой кишки, клиническая группа Iа.

2.Дифференциальная диагностика – рак прямой кишки, геморрой, ворсинчатая опухоль.

3.Объем диагностических мероприятий: ректороманоскопия с биопсией опухоли, колоноскопия, КТ органов малого таза, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, гинекологическое обследование, лапароскопия, цистоскопия.

4.План лечения – органосохраняющее оперативное лечение, при необходимости послеоперационная лучевая терапия.

5.Мероприятия по ранней диагностике рака: регулярные пальцевые исследования прямой кишки акушеркой в смотровом кабинете и хирургом, у которого больная наблюдалась по поводу геморроя.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

В больницу поступил больной 62 лет. Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает запорами. В последнее время появились непостоянные и необильные кровотечения из прямой кишки, возникающие при натуживании перед актом дефекации. Кровь темная, иногда с примесью слизи. Признаков дискомфорта и болей внизу живота пациент не отмечает.

При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 6см от ануса на правой ее половине пальпируется язва с плотными подрытыми краями. На перчатке – кровь.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Составьте план обследования больной.

3.От чего будет зависеть план лечения больного?

Эталон ответов:

1.Диагноз: подозрение на рак прямой кишки.

2.План обследования: ректороманоскопия с биопсией и морфологическим исследованием биоптата, КТ для оценки местной распространенности опухоли, ирригоскопия и колоноскопия для исключения множественности опухолей толстого кишечника; для оценки распространенности опухолевого процесса – рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, лапароскопия.

3.План лечения будет зависеть от стадии опухолевого процесса и общего состояния больного.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 8.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

К хирургу обратился мужчина 67 лет с жалобами на появление после акта дефекации в большом количестве алой крови, болей в прямой кишке, слабости.

Из анамнеза известно, что в течение последних 3-х месяцев больной периодически отмечал в небольшом количестве кровь перед и после акта дефекации. Думал, что это геморрой и лечился самостоятельно свечами.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт ст. Кожные покровы чистые, бледные. В легких выслушивается везикулярное дыхание, сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Пальцевое исследование прямой кишки: патологии не выявлено.

Общий анализ крови: Hb – 70г/л, лейкоциты – 7 тысяч, СОЭ – 52 мм/час.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

3.Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1.Предполагаемый диагноз рак прямой кишки, кровотечение.

2.Диагноз можно уточнить выполнением ректороманоскопии или колоноскопии с биопсией и последующим срочным морфологическим исследованием биоптата.

3.План лечения: а) эндоскопический гемостаз, восполнение кровопотери путем переливания крови и кровезамещающих растворов, б) последующее плановое обследование больного для оценки распространенности опухолевого процесса, в) выбор варианта лечения с учетом стадии заболевания и общим состоянием пациента.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 9.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

У больного 54 лет при обследовании выявлен рак верхнего ампулярного отдела прямой кишки и рак печеночного изгиба ободочной кишки. Гистологически в обоих случаях – умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Вопросы:

1.Как оценивается в онкологии подобное состояние?

2.Куда наиболее часто метастазирует рак толстой кишки и какое исследование необходимо выполнить для исключения гематогенных метастазов?

3.Какой объем оперативного пособия должен быть выполнен больному?

Эталон ответов:

1.Мультицентричный рак толстой кишки.

2. Наиболее часто рак толстой кишки метастазирует в печень, необходимо выполнение УЗИ печени.

3.Операция в объеме тотальной колонэктомии с наложением анастомоза между подвздошной кишкой и дистальным отделом прямой кишки.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 10.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-11

Больной Н., 49 лет, обратился к хирургу с жалобами на боль в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. Указанные жалобы беспокоят на протяжении 6 месяцев.

Вопросы:

1.Какое заболевание следует заподозрить?

2.Какими исследованиями можно уточнить диагноз, а какими установить распространенность опухолевого процесса?

Эталон ответов:

1.Можно заподозрить рак прямой кишки.

2.Для уточнения диагноза нужно использовать: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию с биопсией, ирригоскопию, колоноскопию, морфологическое исследование биоптата; для оценки распространенности опухолевого процесса - УЗИ органов брюшной полости, КТ малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

 

ЗАНЯТИЕ 18.