Непрямой ваголитический эффект менее выражен, чем у хинидина.

5. Побочные действия: падение АД при в/в введении (вводить медленно под контролем АД); у «медленных ацетиляторов» возможно токсическое действие метаболита N-ацетилпрокаинамида - волчаночный синдром с появлением сыпи, лихорадки, артралгии, артрита, плеврита и перикардита, подъёма титра антинуклеарных антител; редко – агранулоцитоз (смертность 25%), гемолитическая анемия, тромбоцитопения. На ЭКГ: уширение PQ, QT, в токсических дозах – QRS (> 25% - отмена препарата).

6. Противопоказания: АВ блокада II-III степени, системная красная волчанка, в анамнезе тахикардия torsade de pointes.

7. Показания: реципрокные и эктопические наджелудочковые (включая купирование фибрилляции и трепетания предсердий), желудочковые тахиаритмии.

 

ДИЗОПИРАМИД (DISOPYRAMIDE)

Торговые названия: ритмилен, ритмодан, норпейс и др. выпускается в капсулах по 100 и 150 мг, в капсулах SR – по 100, 150 и 250 мг; амп. 1% -5,0 (50 мг) для в/в введения.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия – на наджелудочковые и желудочковые артимии.

2. Проаритмическое действие (аналогично хинидину).

3. Выраженное непрямое ваголитическое действие – увеличение ЧСС, АВ проводимости.

4. Выраженный отрицательный инотропный эффект.

5. Побочные действия: нарастание сердечной недостаточности, задержка мочеиспускания, сухость во рту, в носу, в глазах (у 40% больных).

6. Противопоказания: АВ блокада, сердечная недостаточность II Б-III ст., слабость синусового узла, врожденное удлинение интервала QT, задержка мочеотделения, глаукома, миастения.

7. Показания: препарат резерва при клинически тяжёлых желудочковых аритмиях (2-5 градации), препарат резерва при пароксизме мерцательной аритмии.

8. Лечение начинают только обычными капсулами, капсулы SR – для дальнейшей поддерживающей терапии. Нагрузочная доза 300 мг, затем по 400-600 мг/сут. в 4 приёма (при сердечной недостаточности поддерживающая доза 50-100 мг через 6 часов), затем капсулы SR по 300 мг х 2 раза в день. При рефрактерных тяжёлых ЖТ в госпитальных условиях доза до 1,6 г/сут. При пароксизме фибрилляции и трепетании предсердий - 50-150 мг в/в.

Класс I B (Местные анестетики)

Таблица 15. Клиническая фармакология препаратов класса I B

	Лидокаин	Мексилетин	Фенитоин
Всасывание в ЖКТ	–	>90%	Вариабельное
Связь с белками	70%	70%	90%
Выведение	Печень	Печень	Печень
Т ½	1 – 4 ч	8 – 16 ч	24 ч
Терапевтический уровень	1,5 – 5 мг/л	0,75 – 2 мг/л	10 – 20 мг/л
Дозировка	100 мг в/в, затем кап. 1-4 мг/мин повтор 50% 1 дозы	150-200 мг 3 раза в день	Внутрь: 300- 500 мг/сут.; В/в 7,5-10 мг/кг (50мг/2мин)

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, Т ½ - период полувыведения.

 

Таблица 16. Электрофизиологические эффекты препаратов класса I B

	Лидокаин	Мексилетин	Фенитоин
Скорость проведения	-	-	-
Рефрактерные периоды	Снижает	Снижает	Снижает
Автоматизм	Подавляет	Подавляет	Подавляет
Следовые деполяризации	Подавляет РСД и ПСД +	Подавляет ПСД +	Подавляет ПСД +
Ухудшение (возможно) реципрокных аритмий	+	+	+
Эффективность
ФП / ТП	-	-	-
АВУ-ре-ентри	-	-	-
Макроре-ентри	+/-	-	-
ЖЭС	++	++	+
ЖТ / ФЖ	+	+	+

АВУ – атриовентрикулярный узел; РСД – ранние следовые деполяризации; ПСД – поздние следовые деполяризации; ФП – фибрилляция предсердий; ТП – трепетание предсердий; ЖЭС – желудочковая экстрасистолия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков.

 

ЛИДОКАИН (LIDOCAINE)

Выпускается для в/в введения в растворах 2% - в ампулах по 2 мл (40 мг) и 10 мл, 1% - в ампулах по 10 мл; для продолжительной инфузии – раствор, содержащие 40, 100 и 200 мг/мл; раствор для в/м введения 10% - в ампулах по 2 мл (100 мг).

Особенности препарата:

1. Действие на желудочковые аритмии по механизму ре-ентри, способен подавлять нормальный (СУ, эктопические ритмы) и аномальный автоматизм (идиовентрикулярный ритм). Относят к препаратам 1-й линии в ургентной практике.

2. Эффективен при нарушениях ритма на фоне дигиталисной интоксикации, но предварительно необходима коррекция гипокалиемии.

3. Местное анестезирующее действие.

4. Подавляет РСД и ПСД – снижает риск развития тахикардии torsade de pointes.

5. Редко оказывает проаритмическое действие.

6. Действие на гемодинамику незначительное, но возможна периферическая вазоконстрикторная реакция.

7. Побочные действия: со стороны центральной нервной системы – дизартрия, головокружение, онемение и парестезии вокруг рта, двоение в глазах, снижение слуха. При тяжёлой интоксикации – коллапс, судороги, остановка дыхания.

8. Противопоказания: АВ блокада II-III ст., синдром WPW, слабость синусового узла.

Схемы введения:

1. В/в вводят 80 - 100 мг за 3 мин., затем в/в капельно со скоростью 2 мг/мин (40 микрокапель/мин). Через 10 мин повторяют струйное введение 50% 1-й дозы – 40 - 50 мг. При отсутствии эффекта – увеличивают скорость в/в капельного введения до 4 мг/мин - 80 микрокапель/мин.).

2. В/м вводят по 600 мг каждые 3 часа.

3. Комбинированная схема: 80 мг в/в струйно в течение 3 мин и сразу же в/м вводят 400 мг лидокаина, затем по 400 – 600 мг в/м каждые 3 часа.

 

МЕКСИЛЕТИН (MEXILETINE)

Патентованные названия: Мекситил, Мекситек, Мокситил и др. Выпускается в капсулах по 150, 200 250 мг 4 в таблетках по 200, 250 и 300 мг; в капсулах пролонгированного действия по 360 мг; в 2,5% растворе в ампулах по 10 мл (250 мг) для в/в введения. В США мексилетин применяют только для назначения внутрь.

Особенности препарата:

1. Аналогичен по свойствам и терапевтическому профилю с лидокаином, но является препаратом 3 линии (резерва) в связи с более высокой токсичностью.

2. Редко оказывает проаритмическое действие (ухудшение течения реципрокных аритмий).

3. Не пригоден для лечения острых аритмий, так как титрование дозы может занять много дней. В связи с этим область применения ограничена лечением хронических желудочковых аритмий таблетированной формой.

4. Показан для лечения и профилактики субъективно тяжёлой и угрожающей жизни желудочковой аритмии (частой, парной экстрасистолии; и неустойчивой желудочковой тахикардии).

5. Противопоказание: паркинсонизм, АВ блокада II-III степени, кардиогенный шок.

6. Побочные действия:

а) неврологические: тремор, нечёткость зрения, атаксия, дизартрия, нистагм, галлюцинации, психозы, судороги, потеря сознания;

б) сердечно-сосудистые: гипотония, брадикардия (0,4%), АВ блокада;

в) желудочно-кишечные: дисфагия, пептическая язва (0,8%), желудочные кровотечения (0,7%), изъязвления пищевода, редко – гепатит, острый некроз печени.

ТОКАИНИД (TOCAINIDI)

Патентованное название Тонокард и др. Выпускается в таблетках по 400 и 600 мг.

Токаинид - аналог лидокаина для применения внутрь; по своим свойствам очень похож на мексилетин, за исключением того, что выводится из организма через печень и почки. В настоящее время почти не используется в клинической практике из-за серьёзных побочных действий (агранулоцитоз), кроме очень редких случаев – при непереносимости других препаратов IB класса.

Побочные эффекты:

а) гематологические: агранулоцитоз, гипо- и апластическая анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопения;

б) пульмонологические: фиброз лёгких, фиброзный альвеолит, пневмония, отёк лёгких, остановка дыхания;

в) седечно-сосудистые: проаритмический эффект (6% - фибрилляция желудочков, ЖТ), АВ блокада, расширение QRS и удлинение интервала QT; блокада правой ножки пучка Гиса, кардиомегалия и др.;

г) желудочно-кишечный тракт: гепатит, повышение активности печёночных проб, панкреатит и др.;

д) нервно-психические: кома, судороги, тяжёлая миастения, депрессии, психозы, дизартрия и др.

Начинают терапию с1/2 таблетки, затем по 400-600 мг х 2-3 раза в день.

ФЕНИТОИН (PHENITOIN)

Патентованные названия: Дифенин, Дифенилгидантоин, Дилантин и др. Выпускается в таблетках по 30, 50 и 100 мг, в капсулах по 30 и100 мг; в растворах по 50 мг/мл в ампулах по 5 мл (250 мг). (Дилантин); в таблетках по 117 мг фенитоина и 32 мг натрия гидрокарбоната (Дифенин).

Особенности препарата:

1. Фенитоин не одобрен Комитетом по использованию пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в связи с серьёзными побочными действиями. В кардиологии не применяют.

2. Противосудорожная активность - препарат применяют в психиатрии.

3. Эффективен при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией, поскольку подавляет ПСД.

4. Иногда эффективен при подавлении желудочковых аритмиях по механизму повышенного автоматизма.

5. Снижение АД при в/в введении.

6. Редко оказывает проаритмическое действие.

7. Побочные действия:

а) неврологические: нистагм, атаксия, дизартрия, головокружение, тремор, нервозность, мышечные судороги и др.;

б) желудочно-кишечные: токсический гепатит, диспепсия;

в) гематологические: мегалобластическая анемия (нарушение метаболизма фолиевой кислоты), агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения, псевдолимфома, лимфома и болезнь Ходжкина;

г) прочие: гингивит, гиперплазия дёсен, остеомаляция (нарушения метаболизма витамина D), волчаночный синдром и др.

Класс IC.

Таблица 17. Клиническая фармакология препаратов класса IC

	Флекаинид	Пропафенон	Этмозин
Всасывание в ЖКТ	> 90%	> 90%	> 90%
Связь с белка	40%	90%	> 90%
Выведение	70% печень 30% почки	Печень	Печень (более 20 метаболитов)
Т ½	12-24 ч	6-7 ч	Вариабельный 3-12 ч
Терапевтический уровень	0,2-1 мг/л	0,2-1 мг/л	-
Дозировка	100-200 мг 2 раза	150-300 мг 3 раза	200-300 мг 3 раза

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; Т ½ - период полувыведения.

 

Таблица 18. Электрофизиологические свойства препаратов класса IC

	Флекаинид	Пропафенон	Этмозин
Скорость проведения	Снижает +++	Снижает +++	Снижает ++
Рефрактерные периоды	Не меняет (может удлинять предсердный РП)	Не меняет
Автоматизм	-	Подавляет +	Подавляет+
Следовые деполяризации	-	-	Подавляет РСД и ПСД
Риск ухудшения реципрокной аритмии	+++	+++	+++
Эффективность
ФП / ТП	++	++	+
АВУ-ре-ентри	++	++	+
Макроре-ентри	++	++	+
ЖЭС	+++	+++	++
ЖТ / ФЖ	++	++	++

АВУ – атриовентрикулярный узел; РСД – ранние следовые деполяризации; ПСД – поздние следовые деполяризации; ФП – фибрилляция предсердий; ТП – трепетание предсердий; ЖЭС – желудочковая экстрасистолия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков.

 

ФЛЕКАИНИД (FLECAINIDE)

Патентованное название: Тамбокор. Выпускается в табл. по 50, 100 и 150 мг.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия – на наджелудочковые и желудочковые аритмии.

2. Показание: предупреждение (эффект более чем у 60% больных) и купирование фибрилляции и трепетания предсердий; опасные для жизни желудочковые аритмии резистентные к другой терапии, в том числе при синдроме WPW. Обязателен контроль проаритмического действия по ЭФИ, мониторированию ЭКГ.

3. Препарат резерва, так как у больных с заболеваниями сердца вызывает увеличение смертности в связи с проаритмическим действием (высокий риск ухудшения реципрокных аритмий) и развитием шока при повторном инфаркте миокарда (CAST, 1989, 1991). Следует избегать назначения при ИБС.

4. Препарат подавляет проведение во всех отделах сердца – вызывает удлинение интервала PR и комплекса QRS без существенного действия на интервал QT.

5. Обладает выраженным отрицательным инотропным эффектом.

6. Противопоказания: АВ блокада II-III степени, гемифасцикулярная блокада, слабость синусового узла. Необходимо снизить дозу препарата при тяжёлой сердечной недостаточности и ХПН.

7. Переносится лучше, чем большинство антиаритмических препаратов. Самое частые побочные действия – нечёткость зрения, проаритмическое действие. Возможно усугубление сердечной недостаточности, развитие брадикардии, желудочно-кишечных расстройств, в высоких дозах – развитие остановки синусового узла.

 

ЭНКАИНИД (ENCAINIDE)

Энкаинид - это препарат класса IC, электрофизиологические и клинические свойства которого очень сходны с таковыми у флекаинида. Энкаинид исчез с рынка после проведения исследования CAST (1989 г., исследование препарата досрочно прекращено из-за увеличения общей смертности больных с ИБС в связи с развитием проаритмического действия и шока при повторном инфаркте миокарда) и сейчас не производится.

 

ПРОПАФЕНОН (PROPAFENONE)

Патентованные названия: Ритмонорм, Ритмол, Норморитмин и др. Выпускается в таблетках по 150, 250, 300, 375 и 500 мг; таблетки пролонгированного действия по 250, 500. 750 мг и по1 г; для парентерального введения в растворах по 100 и 500 мг/мл.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия - на наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

2. Показания аналогичны флекаиниду.

3. Препарат резерва, так как у больных с заболеваниями сердца вызывает увеличение смертности в связи с проаритмическим действием (высокий риск ухудшения реципрокных аритмий - CAST, 1989, 1991). Следует избегать назначения при ИБС (только после контроля проаритмий по ЭФИ, мониторированию ЭКГ).

4. Умеренно выраженное β-блокирующие и кальцийблокирующие свойства: умеренное отрицательное инотропное действие, уменьшение прироста ЧСС на нагрузку.

5. Противопоказания: тяжёлые обструктивные заболевания лёгких, миастения, тяжёлые электролитные нарушения, брадикардия, АВ блокада II-III степени, гемифасцикулярная блокада, слабость синусового узла, гипотония.

6. Самые частые побочные действия: головокружение, ощущение «лёгкости» в голове, атаксия, тошнота, металлический привкус во рту, иногда усугубление сердечной недостаточности, мышечная слабость, гепатит, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипонатриемия. Серьёзная проблема при использовании пропафенона – проаритмия у больных с заболеваниями сердца.

7. Повышает концентрацию дигоксина, пропранолола, метопролола, циклоспорина. Потенцирует эффект варфарина.

 

ЭТМОЗИН (ETMOZINE)

Патентованные названия: Морицизин. Выпускается в таблетках по 100, 200, 250 и 300 мг; в виде 2,5% раствора для парентерального введения в ампулах по 2 мл. Форма для парентерального введения не нашла применения.

Особенности препарата:

1. Отечественный препарат; производное фенотиазина.

2. Смешанного действия.

3. Показания: угрожающие жизни желудочковые аритмии, включая длительную ЖТ.

4. Препарат резерва – область применения сужена после исследования CAST (1989, 1991; выявлена тенденция к повышению уровня смертности). Назначение препарата возможно только после контроля проаритмий с помощью ЭФИ, мониторирования ЭКГ).

5. Укорачивает потенциал действия, рефрактерные периоды как и препараты IB класса (перенесён из подкласса IС в подкласс IА).

6. Препарат довольно хорошо переносится пациентами. Чаще всего наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота. Проаритмия встречается чаще, чем при назначении препаратов класса IB, но реже, чем при приёме других препаратов класса IС.

7. Циметидин увеличивает концентрацию этмозина. Этмозин повышает уровень теофиллина в плазме.

 

ЭТАЦИЗИН (AETHACIZINE)

Выпускается в таблетках по 50 мг. В виде 2,5% раствора для в/в введения в ампулах по 2 мл (50 мг) препарат практически не применяют.

Особенности препарата:

1. Производное этмозина (диэтиловый аналог).

2. Смешанного действия.

3. Более продолжительное действие, чем у этмозина.

4. Показания: желудочковые и наджелудочковые аритмии, рефрактерные к другой антиаритмической терапии.

5. Этацизин не исследовали в строгих контролируемых исследованиях, как этмозин. Априорно можно предположить аналогичное этмозину влияние на летальность.

6. Высокая частота (до 31%) побочных действий. Частое появление увеличения PQ, расширения QRS, гипотензии привело практически к отказу от в/в введения.

Таблица 19. Основные побочные эффекты препаратов I класса

Препараты	Общая токсичность
Хинидин	ЖКТ (диарея), цинхонизм (отравление алкалоидами хины), гемолитическая анемия, тромбоцитопения, идиовентрикулярный ритм.
Прокаинамид	Гипотензия (при в/в введении), волчаночный синдром, ЖКТ (тошнота), агранулоцитоз.
Дизопирамид	Сердечная декомпенсация, задержка мочи, сухость слизистых губ и глаз.
Лидокаин	ЦНС (дизартрия, парестезии, обмороки).
Мексилетин	ЖКТ (тошнота), ЦНС (тремор, атаксия).
Фенитоин	ЖКТ (тошнота, гепатит), ЦНС (атаксия, нистагм), реакция гиперчувствительности (сыпь, гематологические: тромбоцитопения, лимфома, псевдолимфома, лимфогрануломатоз), остеомаляция мегалобластическая анемия.
Флекаинид	Нечёткость зрения, ЖКТ (тошнота), сердечная декомпенсация.
Пропафенон	ЖКТ (тошнота), ЦНС (головокружение, атаксия), сер- дечная декомпенсация (редко).
Этмозин	Головокружение, головная боль, тошнота
Этацизин	АВ блокада, внутрижелудочковая блокада

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;

ЦНС – центральная нервная система.