Хронический вирусный гепатит

 

Хронический гепатит развивается из острого или из стёртых и бессимптомных форм.

Патоморфология хронического вирусного гепатита изучена довольно хорошо.

На основании морфологических изменений в биоптатах печени, устанавливается активность гепатита и стадию процесса, что имеет большое значение для определения тактики и эффективности лечения. При этом патоморфологи оценивают в баллах следующие параметры:

некрозы гепатоцитов (при вирусном гепатите, как правило, это апоптоз);

воспалительная инфильтрация;

фиброз.

Различают неактивный и активный хронический гепатит.

Хронический неактивный гепатит характеризуется воспалением в пределах портальных трактов с преобладанием в инфильтратах лимфоцитов.

Хронический активный гепатит отличается ступенчатыми некрозами и фиброзом.

Ступенчатые – некрозы гепатоцитов на границе портальных трактов и паренхимы. Если некрозы сливаются, формируя поля, соединяющие портальные тракты и центральные вены или портальные тракты друг с другом, они называются мостовидными.

Воспалительная инфильтрация паренхимы и портальных трактов представлена лимфоцитами, макрофагами и иногда плазматическими клетками.

Фиброз в начальных стадиях развивается в пределах портальных трактов. По мере прогрессирования он распространяется на паренхиму. На месте мостовидных некрозов развиваются т.н. порто-портальные или порто-центральные септы, которые могут окружать группы гепатоцитов.

Для вирусного гепатита С, кроме данных изменений, характерны жировая дистрофия гепатоцитов, лимфоидные инфильтраты в портальных трактах, деструкция и пролиферация жёлчных протоков.

Осложнением хронического вирусного гепатита является цирроз печени.

Гепатит А (болезнь Боткина) вызывается РНК-вирусом семейства Picornaviridae. Заболевание передаётся фекально-оральным путем. Вирус попадает в организм человека через загрязнённые продукты питания, воду, предметы обихода. Источник инфекции – пациенты с бессимптомной (безжелтушной) формой заболевания, у которых вирус выделяется с калом. Среди заболевших (около 80%) преобладают дети. Инкубационный период чаще составляет 15-30 дней.

Носительство и хроническое течение, как правило, не возникает.

Патогенез. Поражение печени связано с прямым действием вируса на гепатоциты.

Патоморфология включает изменения, свойственные острому вирусному гепатиту (см. выше).

Исход процесса обычно благоприятный. Редко возникают остаточные явления в виде склероза портальных трактов и очагового внутридолькового склероза на месте погибших гепатоцитов печени.

Вирусный гепатит В

Вирус, вызывающий гепатит В, относится к семейству Hepadnaviridae, Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B. Гепатитом В, по данным ВОЗ, страдает более двух миллионов человек во всём мире, число носителей – более 350 млн.

Вирусный гепатит В может протекать в форме моно- или микст-инфекции при одновременном или последовательном заражении несколькими гепатотропными вирусами.

Гепатиты В, С и Dимеют парентеральный механизм передачи (через кровь, её препараты, жидкости организма).

Источниками инфекции служат больные с острой и хронической формой гепатита, циррозом печени, вирусоносители. У них вирус присутствует в крови, моче, слюне, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Основной механизм передачи инфекции – парентеральный. Пути передачи вирусного гепатита В:

половой;

от матери плоду (во время родов);

бытовое инфицирование через бритвенные приборы, маникюрные принадлежности, зубные щетки, мочалки и др.

через повреждённую кожу, слизистые оболочки (стоматологические манипуляции, инъекции, операции, переливание крови и её препаратов, эндоскопические процедуры, пирсинг, татуаж).

Инкубационный период от 50 до 180 дней.

Проникнув в кровяное русло, вирус с током крови заносится в печень, где внедряется в гепатоциты. HBV не цитотоксичен. Вследствие внутриклеточного размножения вируса, в мембрану гепатоцитов встраиваются вирусные белки, которые будучи распознанными клетками иммунной системой, вызывают развитие иммунного ответа. Дальнейшее Повреждение гепатоцитов происходит за счёт реакции иммунных клеток с вирусным белком и белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.

Осложнениями острого гепатита В являются геморрагический и отёчно-асцитический синдром, острая печёночная недостаточность, печёночная кома, ассоциированная инфекция (воспаление жёлчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис). Хронический гепатит В приводит циррозу с соответствующими последствиями (см. ниже).

 

Вирусный гепатит С вызывается вирусом (HCV) семейства Flaviviridae. Механизмы передачи гепатита С и гепатита В идентичны.

Считается, что 15-20% заражённых вирусом гепатита С излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. В 20% случаев развивается цирроз или рак печени.

Вирус гепатита С оказывает на гепатоциты прямое цитопатическое действие. Белки HCV могут индуцировать апоптоз гепатоцитов. Повреждение гепатоцитов может быть связано со специфическим или неспецифическим иммунным ответом организма. Слабая иммунная реакция и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокую частоту хронизации HCV (примерно у 50-70% больных).

Осложнения гепатита С те же, что и при гепатите B. Многие из них связаны с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

ВТОРИЧНЫЙ ГЕПАТИТ

Вторичный гепатит (неспецифический реактивный) имеет чрезвычайно разнообразную этиологию:

инфекция (брюшной тиф, малярия, дизентерия, туберкулёз, сепсис);

интоксикация (при тиреотоксикозе, употреблении гепатотропных ядов);

поражение желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь, колиты);

системные заболевания (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и т.д).

Патоморфология отличается умеренно выраженными изменениями печени (хронический неактивный гепатит или гепатит с низкой активностью):

очаговая гидропическая, баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов;

пятнистые или реже сливающиеся некрозы гепатоцитов;

умеренная лимфоцитарная, гистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с небольшим количеством нейтрофилов.

Клиническое течение у большинства больных доброкачественное, бессимптомное. Прогноз благоприятный.

 

23. Эктопическая беременность: этиология, патологическая анатомия клинико-морфологические варианты трубной беременности.

Эктопическая беременность – беременность, развивающаяся вне полости матки.

Имплантация может произойти в маточных трубах, значительно реже – в яичниках, брюшной полости, шейке матки. Чаще наблюдается трубная беременность, причинами которой являются патологические процессы, препятствующие перемещению делящейся яйцеклетки (морулы) через яйцевод в матку. Этими процессами могут быть склероз с сужением трубы в результате её воспаления, эндометриоз, опухоль, гипоплазия желтого тела яичника, гормональная контрацепция и внутриматочные контрацептивы и др.

Патоморфология.

Макроскопически при трубной беременности маточная труба веретенообразно расширена, в этом участке содержит эмбриональный мешок и часто – кровоизлияние.

Микроскопически выявляется активная инвазия цитотрофобласта в стенку трубы с врастанием в неё ворсин хориона, что неизбежно приводит к кровоизлияниям (гематосальпинксу) и в дальнейшем к разрыву трубы. Трубная беременность как правило прерывается в срок до 6 недель. Этот процесс имеет три клинико-морфологических варианта:

Разрыв трубы, сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением со скоплением крови в прямокишечно-маточном пространстве.

Преобладающий гематосальпинкс, для которого характерен болевой синдром и относительно небольшая кровопотеря.

Частичный или полный трубный аборт – выход хориального мешка через ампулярную часть трубы в брюшную полость.

 

24. Ревматические болезни: определение, общие признаки, фазы дезорганизации соединительной ткани. Морфогенез ревматической гранулёмы. Основные нозологические формы.

Ревматические болезни – группа заболеваний с системным или локальным поражением соединительной ткани и сосудов, патогенетически связанным с иммунными нарушениями.

В настоящее время к ревматическим болезням относят более 120 патологических состояний. Наиболее распространенными ревматическими болезнями являются:

ревматизм;

ревматоидный артрит;

системная красная волчанка (СКВ);

системная склеродермия;

узелковый полиартериит;

дерматомиозит;

анкилозирующий спондилоартрит;

синдром Шегрена.

 

Ревматические болезни имеют ряд общих признаков:

наличие хронического инфекционного очага;

нарушения иммунитета в виде реакций ГНТ и ГЗТ;

системное поражение соединительной ткани;

генерализованный васкулит;

хроническое течение с обострениями.

В основе патогенеза ревматических болезней лежат аутоиммунные процессы с нарушением распознавания аутоантигенов активированными T- и B-клетками. Это сопровождается реакциями гиперчувствительности с преобладанием поражения сосудов. Основными проявлениями реакций ГНТ являются:

плазматическое пропитывание;

мукоидное и фибриноидное набухание;

фибриноидный некроз;

инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами;

тромбозы и кровоизлияния.

Реакции ГЗТ проявляются в продуктивных васкулитах с образованием гранулем, лимфогистиоцитарной инфильтрации, пролиферации эндотелия и адвентиции.

Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях представлено системной прогрессирующей дезорганизацией, включающей следующие стадии:

мукоидное набухание;

фибриноидное набухание;

воспалительные клеточные реакции;

склероз.

Мукоидное набухание – поверхностное обратимое повреждение соединительной ткани с накоплением или перераспределением кислых гликозаминогликанов и набуханием основного вещества и волокон. Мукоидное набухание сопровождается нарушением функции вовлеченных в этот процесс органов и свидетельствует об обострении процесса.

Фибриноидные изменения соединительной ткани – глубокая и необратимая деструкция основного вещества и волокон со значительным повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида. Фибриноид представляет собой сложное вещество, включающее фибрин и компоненты плазмы крови и распадающейся соединительной ткани. Распространенные фибриноидные изменения завершаются фибриноидным некрозом, что ведет к прекращению функции пораженных структур.

Воспалительные клеточные реакции имеют экссудативный или пролиферативный характер и вместе с фибриноидным набуханием приводят к склерозу, гиалинозу.

Несмотря на системность поражений соединительной ткани, при каждом ревматическом заболевании преобладают изменения определённых органов.

Ревматические гранулёмы, открытые в 1904 г. Л. Ашоффом, в 1930г. были подробно описаны В.Т. Талалаевым, после чего их стали называть гранулёмами Ашоффа-Талалаева. Гранулёма рассматривается как реакция на фибриноидный некроз стенки сосуда и соединительной ткани. Она предназначена для изоляции и фагоцитоза некротических масс. Ревматические гранулёмы определяются в сердце, строме других органов, в суставных сумках.

Центр гранулемы представлен очагом фибриноидного некроза. Вокруг него располагаются крупные макрофаги с круглыми или овальными ядрами и базофильной цитоплазмой, а также T- и B-лимфоциты. Это стадия "цветущей" гранулемы.

В последующем очаг фибриноидного некроза редуцируется, в гранулёме появляются фибробласты, что соответствует "увядающей" гранулёме.

Процесс завершается рассасыванием фибриноида и склерозом, что обозначается как "рубцующаяся" гранулёма. Цикл развития гранулемы занимает 3-4 мес.

Клеточные реакции при ревматизме дополняются инфильтрацией соединительной ткани сердца и других органов из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов.

Заключительной фазой дезорганизации соединительной ткани является склероз, который имеет системный характер.

 

25. Ревматизм: этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения.

В зависимости от преимущественного поражения различных органов выделены клинико-морфологические формы ревматизма:

кардиоваскулярная;

полиартритическая;

церебральная;

нодозная.

Ревматизм – заболевание с системной аутоиммунной дезорганизацией соединительной ткани у пациентов, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А, протекающее с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время термин "ревматизм" в диагнозе употреблять не рекомендуется. Применяют термины «острая ревматическая лихорадка» (при обострении заболевания) и «хронические ревматические болезни сердца» (ревматизм в неактивной фазе).

Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes), вызывающим хронический фарингит и сенсибилизацию организма. Не исключается генетическая предрасположенность к ревматизму, поскольку он развивается лишь у 1-3% людей, инфицированных стрептококком.

Болезнь начинается обычно в возрасте от 7 до 15 лет, реже в 4-5 лет или более старшем возрасте. Ревматизм имеет острое, подострое, хроническое и латентное течение.

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Существует сходство между антигенами стрептококков и антигенами кардиомиоцитов, стромы миокарда, соединительной ткани клапанов сердца и суставов. В связи с этим иммунный ответ на антигены стрептококка сопровождается образованием перекрёстно-реагирующих антител и к соединительной ткани этих органов.

В основе структурных проявлений ревматизма лежит прогрессирующая системная дезорганизация соединительной ткани, начинающаяся со стадий мукоидного и фибриноидного набухания. Следующая за ними клеточная воспалительная реакция проявляется в виде ревматических гранулём.