Нарушения регуляции апоптоза в патологии и его клиническое значение

Можно выделить три варианта нарушений регуляции апоптоза, обнаруживаемых при различных заболеваниях человека:

чрезмерный апоптоз;

недостаточный апоптоз;

незавершённый апоптоз в связи с отсутствием фагоцитоза апоптозных телец.

Чрезмерный апоптоз приводит к преобладанию клеточной гибели над пролиферацией (ВИЧ-инфекция, фульминантные формы гепатитов В и С) или к атрофии (нейродегенеративные заболевания, хроническая ишемия миокарда).

Недостаточный апоптоз наблюдается при опухолевом росте, аутоиммунных болезнях. Снижение уровня апоптоза в тканях способствует выживанию мутированных клеток и может способствовать развитию опухолей. Недостаточный апоптоз "запрещённых" клонов активированных по каким-либо причинам B-лимфоцитов может приводить к развитию аутоиммунных болезней.

Незавершённый апоптоз, сопровождающийся отсутствием фагоцитоза апоптозных телец с последующим аутолизом, наблюдается при раке лёгкого. Он стимулирует пролиферацию (деление) опухолевых клеток, т.е. рост опухоли.

 

19. Дистрофия: определение, этиология, морфогенез, классификация.

Морфологические изменения при нарушениях белкового, липидного и углеводного обмена в разделе общая патологическая анатомия представлены дистрофиями. Как указывалось выше, дистрофии (внутри- или внеклеточные накопления) характеризуются изменениями содержания в тканях различных веществ (белков, жиров, углеводов, минералов, воды) в виде:

Увеличения их количества

Изменения их состава

Появления продуктов нарушенного обмена в нетипичных местах

Накопления продуктов обмена, не встречающихся в норме

Этиология дистрофий связана с расстройствами клеточных и внеклеточных механизмов трофики. В клинической практике имеется много примеров заболеваний, сопровождающихся дистрофическими изменениями:

Болезни сердечно-сосудистой и дыхательной систем

Болезни крови

Экзогенные интоксикации (отравления, действие лекарств, алкоголя, наркотиков)

Болезни почек

Болезни печени

Наследственные или приобретенные ферментопатии

Заболевания нервной и эндокринной систем

Аутоиммунные болезни

Инфекционные болезни и т.д.

Классификация дистрофий учитывает преимущественную локализацию морфологических проявлений и вид нарушенного обмена (см. схему).

Паренхиматозные (при них метаболические депозиты выявляются в специализированных клетках – гепатоцитах, кардиомиоцитах, эпителии почечных канальцев и т.п.)

Стромально-сосудистые (продукты обмена накапливаются во внеклеточном веществе, стенках сосудов и строме органов)

Смешанные

В зависимости от вида преобладающего нарушенного обмена:

Белковые

Жировые

Углеводные

Минеральные

Водные

Смешанные

Различают также дистрофии наследственные и приобретённые, общие и местные.

Механизмы развития (морфогенез) дистрофий в последние годы дополнены новыми вариантами. В настоящее время основными механизмами считают:

Инфильтрацию – избыточное проникновение продуктов обмена в клетки, стенки сосудов, межклеточное вещество с последующим накоплением. Например, инфильтрация липопротеидами интимы артерий при атеросклерозе.

Декомпозицию – распад клеточных ультраструктур, межклеточного вещества или химических веществ с накоплением продуктов распада. Например, накопление в кардиомиоцитах жира в результате распада липопротеидных комплексов при дифтерийной интоксикации.

Трансформацию – образование продуктов одного вида обмена из продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов. Например, трансформация углеводов в жиры при сахарном диабете.

Извращённый синтез – образование в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в норме. Синтез аномального белка амилоида в клетках и межклеточном веществе, синтез алкогольного гиалина в гепатоцитах.

Другие (шапероновый – с помощью стрессорных протеинов, убиквитиновый, карнитинчелночный).

Механизмы развития дистрофий могут быть последовательными стадиями и сочетаться.

Морфологическая диагностика дистрофий осуществляется, как правило, на клеточном и тканевом уровнях.При этом необходимо верифицировать продукты нарушенного обмена, чтобы отнести дистрофию к белковой, жировой, углеводной или к другим. Это делается с помощью гистохимических, электронно-микроскопических или других методов.

 

20. Паренхиматозные диспротеинозы: гиалиново-капельная, гидропическая, роговая.

Паренхиматозные белковые дистрофии (диспротеинозы) включаютгиалиново-капельную, гидропическую и роговую.

Гиалиново-капельная дистрофия. При ней в цитоплазме появляются эозинофильные гиалиноподобные белковые глыбки и капли, сливающиеся между собой.

В механизме развития гиалиново-капельной дистрофии имеют значение "стрессовые протеины" или белки-шапероны (chaperones). При недостаточности шаперонов повреждённые белки присоединяются к другому белку убиквитину, благодаря чему происходит их накопление в цитоплазме.

Этот диспротеиноз часто встречается в почках, реже в печени и очень редко в миокарде.

В почках эозинофильные капли определяются в цитоплазме эпителиоцитов проксимальных канальцев. Причиной этого является повреждение гломерулярного фильтра с реабсорбционной недостаточностью эпителия извитых канальцев. Гиалиново-капельная дистрофия часто наблюдается при нефротическом синдроме, который развивается при многих заболеваниях (гломерулонефрит, амилоидоз почек, парапротеинемическая нефропатия и др.).

Другими клиническими примерами гиалиново-капельной дистрофии служат тельца Русселя – производные плазматических клеток, встречающиеся при хроническом воспалении и тельца Маллори (алкогольный гиалин) – эозинофильные включения в гепатоцитах при алкогольной болезни. Реже тельца Маллори обнаруживаются при других заболеваниях (первичном билиарном и индийском детском циррозах, болезни Вильсона-Коновалова).

Клиническое значение гиалиново-капельной дистрофии велико. С ней связаны протеинурия (появление в моче белка), цилиндрурия, потеря белков плазмы (гипопротеинемия). Гиалиново-капельная дистрофия печени служит одной из причин нарушений её функции.

Исход неблагоприятный, поскольку процесс приводит к деструкции ультраструктурных элементов клетки и её гибели (коагуляционному некрозу).

Гидропическая дистрофия характеризуется набуханием клетки в связи с появлением в ней вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью.

Механизм развития гидропической дистрофии связан нарушениями водно-электролитного баланса с накоплением в клетке ионов натрия и последующей гидратацией.

Чаще она наблюдается в почках, печени, многослойном плоском эпителии, мышечных и нервных клетках.

Микроскопически цитоплазма паренхиматозных клеток содержит вакуоли, смещающие ядро на периферию. При прогрессировании процесса клетка превращается в заполненную жидкостью большую вакуоль, в которой плавает ядро (баллонная дистрофия).

Клиническое значение гидропической дистрофии в разных органах неодинаково. В почках она сопровождает нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе, сахарном диабете. В печени гидропическая дистрофия развивается при вирусном гепатите, нередко являясь причиной печеночной недостаточности. В эпидермисе эта дистрофия наблюдается при различного рода отеке кожи, а также при оспе. В ганглиозных клетках центральной и периферической нервной системы вакуолизация цитоплазмы рассматривается как физиологическое явление.

Исход гидропической дистрофии чаще неблагоприятный, она приводит к некрозу клетки.

Роговая дистрофия – избыточное образование рогового вещества в ороговевающем эпителии или образование его там, где в норме нет. Процесс может быть местным или распространенным.

Механизм развития роговой дистрофии связан с нарушением развития кожи, хроническим воспалением, вирусными инфекциями, авитаминозами и др.

Роговая дистрофия наблюдается в коже, слизистых оболочках, в опухолях.

Микроскопически эпидермис покрыт избыточной толщины слоем роговых масс (гиперкератоз). В слизистых оболочках появляется слой ороговевающих клеток. В опухолях роговые массы формируют концентрические структуры «раковые жемчужины».

Клиническое значение роговой дистрофии определяется ее степенью, распространенностью и длительностью. Она имеет место при ихтиозе, который при выраженной форме несовместим с жизнью, при лейкоплакии, представляющей собой ороговение на слизистых оболочках, рассматриваемой как предраковый процесс, при плоскоклеточном раке.

 

21. Паренхиматозные липидозы: морфологические проявления в миокарде, печени, почках, исходы.

Паренхиматозные жировые дистрофии сводятся к чрезмерному накоплению или недостатку липидов в клетках. Накапливаться могут липиды всех классов: триглицериды, эфиры холестерина, фосфолипиды.

Чаще жировая дистрофия встречается в печени (стеатоз), сердце, мышцах и почках.

Микроскопически в паренхиме органов видны округлые оптически пустые полости. Они остаются на месте включений липидов, которые растворяются при приготовлении гистологических препаратов. Для идентификации липидов применяются гистохимические методы (окраска замороженных срезов суданом III).

Стеатоз печени развивается при токсических воздействиях, в т.ч. алкогольной интоксикации, ожирении, гипоксии, сахарном диабете, недостатке белка в пище. При жировой дистрофии печень увеличена дряблая, на разрезе жёлтого цвета, с налётом жира («гусиная печень»). В зависимости от размеров жировых вакуолей возникает мелко-, средне- и крупнокапельное ожирение. Жировые включения определяются либо в периферических отделах долек (при тучности), либо в центре долек (гипоксия).

Клиническое значение жировой дистрофии печени определяется её степенью выраженности. Слабо выраженный стеатоз не имеет клинического значения, но распространенный процесс с необратимыми повреждениями гепатоцитов существенно влияет на её функцию.

Жировая дистрофия миокарда возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, болезнях крови, сопровождающихся гипоксией, интоксикации (алкоголизм, инфекционные болезни). Макроскопически под эндокардом сосочковых мышц и трабекул левого желудочка просматривается жёлто-белая исчерченность ("тигровое сердце"). Микроскопически пылевидные и мелкокапельные отложения липидов выявляются в кардиомиоцитах по ходу венул.

Клиническое значение жировой дистрофии миокарда заключается в снижении сократительной способности миокарда (сердечная недостаточность).

Жировая дистрофия почек наблюдается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности. Липиды накапливаются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Почки увеличены, дряблые, корковый слой серый, с желтым крапом.

 

22. Стромально-сосудистые диспротеинозы:морфогенез и характеристика мукоидного и фибриноидного набухания.

Стромально-сосудистые дистрофии развиваются в строме органов и стенках сосудов. Они, как и паренхиматозные, делятся на белковые, жировые и углеводные.

__________________________________________________________

Белковые стромально-сосудистые дистрофии включают мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиновые изменения (гиалиноз). Зачастую эти три процесса являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани;

Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани с накоплением и перераспределением гликозаминогликанов. Гликозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами, что ведёт к гидратации и набуханию основного вещества соединительной ткани.

Микроскопически основное вещество при окраске толуидиновым синим приобретает необычное сиреневое или красное окрашивание (феномен метахромазии). В зоне этих изменений могут появляться лимфоцитарные, плазмоклеточные и гистиоцитарные инфильтраты. Макроскопически органы не изменены.

Клиническое значение мукоидного набухания. Оно развивается при ревматических болезнях в клапанах сердца, эпикарде, в капсулах суставов, при гипертонической болезни в стенках артерий. Функция пораженного органа страдает. При прекращении воздействия патогенного фактора мукоидное набухание обратимо, в противном случае оно переходит в фибриноидное набухание.

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани с деструкцией её основного вещества и волокон и образованием фибриноида.

Фибриноид – сложное вещество, обязательным компонентом которого является фибрин.

Микроскопически наблюдается гомогенизация и эозинофилия волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Вокруг очага фибриноида могут появляться макрофаги. Макроскопически органы и ткани мало изменены.

Клиническое значение. Фибриноидное набухание имеет системный характер при туберкулёзе, ревматических болезнях, гломерулонефрите, при гипертонической болезни и др. Локально оно выявляется при хроническом воспалении в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи. Фибриноидное набухание завершается фибриноидным некрозом, замещением соединительной тканью (склероз) или гиалинозом, что приводит к нарушению и прекращению функции органа.

 

23. Гиалиноз: определение. Гиалиноз сосудов и собственно соединительной ткани (причины возникновения, макро- и микроскопическая картина, исход).

Гиалиноз – отложение в стенках сосудов и межклеточном веществе вещества, напоминающего при окраске гематоксилином и эозином гиалиновый хрящ.

Гиалин имеет сложное строение. В его составе – различные белки, иммуноглобулины, липиды. Развитию гиалиноза предшествуют: плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание, воспаление, некроз, склероз.

Микроскопически гиалинизированные соединительнотканные волокна имеют сходство с однородной хрящеподобной массой, сдавливающей клеточные элементы. Артерии при гиалинозе напоминают стекловидные трубочки с утолщенными стенками и суженным просветом. Внешний вид органов и тканей изменяется. Они становятся плотными, деформируются.

Клиническое значение гиалиноза определяется его локализацией. Характерный для гипертонической болезни и сахарного диабета распространенный гиалиноз артериол может привести к почечной недостаточности. Гиалиноз сосудов сопровождается сужением их просветов, что в свою очередь приводит к гипоксии, атрофии и склерозу органов. Местный гиалиноз клапанов сердца при ревматизме завершается формированием порока сердца. Гиалиноз в рубцах чаще не вызывает особых расстройств.

Гиалин с трудом подвергается рассасыванию, поэтому в большинстве случаев исход гиалиноза неблагоприятный.

Внеклеточно в тканях и стенках сосудов может накапливаться амилоид, что, по сути, позволяет отнести его к стромально-сосудистым дистрофиям. Но в связи с особенностями патогенеза он рассматривается в теме «Патология иммунной системы».

 

24. Смешанные дистрофии. Нарушения обмена гемоглобиногенных пигментов (ферритина, гемосидерина, билирубина).

При смешанных дистрофиях нарушения метаболизма проявляются как в паренхиме, так и в строме, стенке сосудов органов и тканей.

Смешанные дистрофии – разнородные процессы, развивающиеся при нарушениях обмена пигментов, нуклеиновых кислот, липопротеидов и минералов.

Гемоглобиногенные пигменты (связанные с метаболизмом гемоглобина) составляют самую большую группу.Три пигмента этой группы выявляются в норме (на схеме – зеленого цвета), другие (синего цвета) образуются в условиях патологии. Ферритин, гемосидерин и гематины содержат железо (обозначены на схеме значком Fe), другие (билирубин, гематоидин, порфирины) – не содержат.

Гемоглобин состоит из гема и белковой части, как указывалось, содержит железо. Распад эритроцитов с отщеплением гемоглобина называют гемолизом. В результате физиологического гемолиза образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин. Гематоидин, гематины и порфирин появляются при патологически усиленном гемолизе.

Накопление гемоглобиногенных пигментов в тканях является проявлением ряда заболеваний и патологических состояний.

Ферритин – сложный белок (металлопротеид), в котором в организме человека запасается железо. При недостаточности кислорода происходит восстановление ферритина в активную форму. Она обладает вазопаралитическими и гипотензивными свойствами, что имеет значение в развитии шока.

Гемосидерин – полимер ферритина, образуется в любом органе и ткани, но в основном в селезёнке, печени, лимфатических узлах и костном мозге. Клетки, синтезирующие гемосидерин, называются сидеробластами, поглощающие его – сидерофагами. Гемосидерин выявляется при реакции Перлса (рис. 1), в результате которой он приобретает зеленовато-синий цвет (цвет берлинской лазури). Избыточное накопление гемосидерина называется гемосидероз, он может быть местным и общим.

Местный гемосидероз развивается при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Накопление гемосидерина не оказывает влияния на функцию органа и ткани. В клинической практике местный гемосидероз нередко наблюдается в легких при кардиосклерозе, ревматическом митральном пороке сердца. Хронический венозный застой при этих заболеваниях способствует развитию диапедезных кровоизлияний. В результате в альвеолах, межальвеолярных перегородках, лимфатических сосудах и узлах легких появляется большое количество гемосидерофагов.

Общий гемосидероз отмечается при внутрисосудистом гемолизе или при повышении всасывания железа из пищи. Это имеет место при отравлениях гемолитическими ядами, болезнях крови (анемии, гемобластозы), переливаниях иногруппной крови, резус-конфликте, инфекционных заболеваниях (сепсис, малярия) и т.д. Гемосидерин при этих заболеваниях накапливается в гепатоцитах, макрофагах печени, селезёнки, костного мозга и других органов. В связи с этим печень, селезенка, костный мозг и лимфатические узлы имеют ржаво-коричневую окраску. Как правило пигмент не повреждает паренхиму и не вызывает нарушений функций органа.

Повышенное содержание железа в организме (более 15 г) может приводить к повреждению тканей, их атрофии, склерозу со снижением функции органа. В таких случаях диагностируют заболевание – гемохроматоз.

Гемохроматоз может быть первичным и вторичным.

Первичный гемохроматоз обусловлен генетически обусловленным повышенным всасыванием железа пищи. Клинически отмечаются бронзовая окраска кожи, развиваются цирроз печени, сахарный диабет, кардиомиопатия, недостаточность экзо- и эндокринных желёз.

Вторичный гемохроматоз связан с перенасыщенностью организма железом при введении железосодержащих препаратов, гемотрансфузиях, передозировке витамина С, патологии крови. Это ведет к распространенному гемосидерозу.

Билирубин образуется при разрушении гемоглобина (непрямой, несвязанный билирубин). В печени он связывается с глюкуроновой кислотой, формируя прямой (связанный) билирубин, который экскретируется в жёлчь. С желчью билирубин поступает в кишечник, где часть его всасывается и вновь попадает в печень, часть – выводится с калом в виде стеркобилина и мочой в виде уробилина. В норме билирубин имеется в желчи и в небольшом количестве в плазме крови. Пигмент представлен красно-желтыми кристаллами. Не содержит железа.

При нарушении обмена билирубина возникает желтуха – окрашивание им кожи, склер, слизистых оболочек, внутренних органов.

Различают три вида желтухи:

Надпечёночная (гемолитическая). Возникает при интраваскулярном гемолизе (сепсис, малярия, другие инфекции, отравления гемолитическими ядами, переливания несовместимой крови, болезни крови, массивные кровоизлияния)

Печёночная (паренхиматозная). Наблюдают при заболеваниях, печени (гепатиты, циррозы, медикаментозные повреждения)

Подпечёночная (механическая или обтурационная). Образуется при нарушении оттока жёлчи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы)

Гематоидин химически идентичен билирубину. Имеет ярко-оранжевый цвет. Образуется при внесосудистом гемолизе в зонах некроза (в центре гематом, инфарктах).

Гематины являются железосодержащими пигментами. Имеют вид темно-коричневых или черных депозитов. К гематинам относят: гемомеланин, солянокислый гематин и формалиновый пигмент.

Гемомеланин (малярийный пигмент) образуется в результате жизнедеятельности плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При малярии развивается гемомеланоз, при котором селезёнка, печень, головной мозг приобретают серую окраску.

Солянокислый гематин образуется в эрозиях и язвах желудка при взаимодействии ферментов и соляной кислоты желудочного сока с гемоглобином. Этот пигмент окрашивает дефекты слизистой оболочки в коричневый цвет и придаёт рвотным массам при желудочном кровотечении вид "кофейной гущи".

Формалиновый пигмент имеет бурую окраску, появляется в тканях при фиксации их кислым формалином.

Порфирины – циклические соединения, предшественники гема, по химической природе близкие билирубину. В норме порфирины обнаруживаются в крови, моче, тканях. Они обладают свойством повышать чувствительность организма, прежде всего кожи, к свету, являясь антагонистами меланина. При увеличении содержания порфиринов в крови, калеи моче диагностируют порфирии. Выделяют приобретённые (интоксикации, авитаминозы, анемии, заболевания печени) и наследственные порфирии. Для этой патологии характерны: резкое повышение чувствительности к солнечному свету, пигментация кожи, отложение порфирина на зубах, которые становятся красно-коричневыми, моча приобретает красный оттенок, поражаются нервная система, желудочно-кишечный тракт, печень, почки, костный мозг.

 

25. Смешанные дистрофии. Нарушения обмена протеиногенных (тирозиногенных) пигментов. Гипермеланоз. Гипомеланоз.

Протеиногенные пигменты – меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток и адренохром.

Меланин (от греч. melas – чёрный) синтезируется из тирозина в меланобластах имеющих нейроэктодермальное происхождение. С этим пигментом, имеющим буро-чёрный цвет, у человека связана окраска кожи, волос, глаз. При созревании меланина меланобласты превращаются в меланоциты. Клетки, фагоцитирующие меланин, называют меланофагами. Синтез меланина регулируется меланостимулирующим гормоном гипофиза, АКТГ, медиаторами симпатической и парасимпатической нервной системы. Стимулируют образование меланина ультрафиолетовые лучи, что рассматривается как защитная реакция.

Нарушения обмена меланина проявляются в усиленном его образовании или исчезновении.

Усиленное образование меланина – меланоз имеет общий и местный характер. Распространенный меланоз ярко выражен при аддисоновой болезни, вызванной поражением надпочечников (туберкулез, опухоли, амилоидоз). Синтез меланина стимулируется АКТГ, продукция которого возрастает в ответ на снижение выработки кортизола. Общий меланоз развивается также при эндокринных расстройствах, авитаминозах (пеллагра, цинга), кахексии. Существует врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма), который проявляется в повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам с пятнистой пигментацией, гиперкератозом, отеком.

Характерным примером местного меланоза являются пигментные пятна (веснушки, лентиго) и пигментные невусы (родинки). Из невуса может развиться злокачественная опухоль – меланома.

Реже местный меланоз выявляется в толстой кишке у пациентов с хроническими запорами, и в коже (гиперпигментация) при гипертиреозе, сахарном диабете.

Снижение синтеза меланина наблюдается при альбинизме и витилиго.

Альбинизм (от лат. albus – белый) – наследственное заболевание, проявляющееся в отсутствии меланина в волосяных луковицах, коже, в сетчатке и радужке.

Витилиго – местная гипопигментация с отсутствием меланоцитов в коже на участках различных размеров, от пятен до почти всей её поверхности. Процесс развивается после травм, ожогов, воспалительных процессов или некроза (лепра, сифилис), при гиперпаратиреоидизме, сахарном диабете.

Адренохром – тёмно-коричневый пигмент, продукт окисления адреналина. Выявляется в клетках мозгового вещества надпочечников и в опухоли из этих клеток, называемой феохромоцитомой.

Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток связан с синтезом биогенных аминов. Энтерохромаффинные клетки составляют APUD-систему. Они расположены во многих органах, преимущественно в желудочно-кишечном тракте и бронхах, содержат биологически активные вещества (серотонин, гастрин, гистамин). Опухоли из этих клеток, называются карциноидами.

 

Частная патология

1. Болезни сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз: определение, этиология, патогенез, морфогенез (макро- и микроскопические стадии атеросклероза). Клинико-анатомические формы атеросклероза. Исходы.

Атеросклероз (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – хроническое заболевание с нарушением жирового и белкового обмена с очаговыми отложениями в стенках артерий эластического и мышечно-эластического типа липидов и белков с последующим склерозом.

Атеросклероз развивается у большей части населения индустриально развитых стран.

Термин «атеросклероз» был предложен в 1904г. F. Marchand и обоснован экспериментальными исследованиями Н. Н. Аничкова. После этого произошло выделение атеросклероза в самостоятельную патологию, получившую название болезни Маршана-Аничкова.

 

ЭТИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Этиология атеросклероза окончательно не установлена. Определены факторы риска, имеющие потенциальное значение в развитии атеросклероза. Чем больше факторов риска у человека, тем вероятнее возникновение этого заболевания.

Факторы риска развития атеросклероза:

Гиперлипопротеинемия(гиперхолестеринемия) – нарушение соотношения в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) с липопротеинами высокой и очень высокой плотности (ЛПВП и ЛПОВП). В норме оно составляет 4:1, при атеросклерозе составляет 5:1 и более. Это ведущий фактор риска.

Ожирениеигиподинамия создают предпосылки для повышения в крови уровня ЛПНП и ЛПОНП.

Повышение артериального давления приводит к повреждению эндотелия и увеличению проницаемости сосудистых стенок. При гипертензии атеросклероз способен развиться даже в венах.

Стрессовые ситуации вызывают нарушения нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторные расстройства.

Наследственность. Существуют генетически обусловленные формы атеросклероза.

Курение.

Гормональные факторы. При сахарном диабете и гипотиреозе атеросклероз более выражен.

Возраст.

Мужской пол.

Приём оральных контрацептивов более 5 лет.

Дефицит селена, одного из компонентов антиоксидантной системы.

Вирусы, особенно Herpes simplex.

Особенности питания – избыточное поступление холестерина с пищей.

Перечисленные факторы риска вызывают гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

 

Существует несколько теорий развития атеросклероза:

Инфильтрационная теория атеросклерозаН.Н. Аничкова и С.С. Халатова отводит основную роль в развитии этого заболевания экзогенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии.

Нервно-метаболическая теорияА.Л. Мясниковасчитает ведущим фактором в развитии атеросклероза психо-эмоциональное перенапряжение.

Иммунологическая теорияА.Н. Климова и В.А. Нагорнева оценивает атеросклероз как иммунное воспаление. Основание для этого служит присутствие в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов и иммунокомпетентных клеток.

Рецепторная теория Гольдштейна-Брауна в качестве главной причины атеросклероза рассматривает дефект липопротеидных рецепторов.

Моноклональная (неопластическая) теория придает значение мутации генов, регулирующих клеточный цикл, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Тромбогенная теория Дюгедаобъясняет патогенез пристеночного тромбоза с последующей организацией, что имеет место в артериях при атеросклерозе.

Вирусная теория заболевания пока подтверждена лишь экспериментально.

МОРФОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

 

При атеросклерозе поражаются в основном артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра; значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

 

Морфогенез атеросклероза имеет последовательные стадии:

долипидная стадия;

стадия липоидоза (жировых пятен и полосок);

стадия липосклероза (фиброзных бляшек);

стадия атероматоза;

стадия осложненных поражений (изъязвление, кровоизлияния, тромбоз, кальциноз).

 

Долипидная стадия характеризуется дислипопротеинемией, гиперхолестеринемией и другими метаболическими нарушениями. Происходит повышение проницаемости эндотелия с усиленным пиноцитозом эндотелиоцитов, накоплением в них липидных капель, раскрытием межэндотелиальных стыков. Возникает подэндотелиальный мукоидный отёк, дистрофия и слущивание эндотелиоцитов. Происходит трансформация моноцитов в макрофаги. Они захватывают ЛПНП, активируют пролиферацию гладкомышечных клеток, стимулируют миграцию во внутреннюю оболочку артерий T- и B-лимфоцитов.

Стадия липоидоза (жировых пятен и полосок) сопровождается инфильтрацией внутренней оболочки артерий холестерином, липопротеинами, белками плазмы, моноцитами, макрофагами, гладкомышечными и ксантомными клетками (от греч. xanthos – желтый; макрофагами, которые захватывают липиды). Макроскопически эти очаги имеют вид различной формы пятен серо-жёлтого или желтого цвета.

Стадия липосклероза (фиброзных бляшек) сводится к разрастанию в зоне жировых пятен соединительной ткани с развитием атеросклеротических бляшек. Бляшки выступают над поверхностью интимы, белого или бело-жёлтого цвета, овальной или округлой формы, плотные. Достигая значительных размеров, они суживают просвет сосуда (стенозирующий атеросклероз). Верхний слой бляшки, обращённый в просвет сосуда, носит название покрышки бляшки.

Атероматоз представляет собой омыление и распад липидов с отложениями кристаллов холестерина, разрушением коллагеновых и эластических волокон. Образуются кашицеобразные массы – атероматозный детрит. Вокруг очага атероматоза определяются ксантомные клетки, T-лимфоциты, плазматические клетки, фрагменты иммунных комплексов.

Стадия осложнённых поражений включает изъязвление и кровоизлияния, которым предшествует разрыв покрышки бляшки. Образовавшийся дефект покрывается тромботическими наложениями. Тромботические и атероматозные массы вымываются током крови и служат источником эмболии. Кальциноз (обызвествление или петрификация) завершает морфогенез атеросклеротической бляшки, в результате чего она приобретает каменистую плотность.

В одной артерии могут одновременно иметь место различные стадии атеросклероза, что связано с его волнообразным течением.