Расширенные методы реанимации и интенсивной терапии

Дефибрилляция. Одним из наиболее важных мероприятий данного этапа является ранняя дефибрилляция при остановке сердца, обусловленной ФЖ или ЖТ. Именно при этом варианте внезапной остановки сердца шансы на опасение жизни больного наибольшие при своевременном и правильном проведении СЛР. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше шансов на прерывание ФЖ и восстановление нормального ритма. Необходимым условием эффективности ЭИТ является одновременная деполяризация значительной части миокарда ("Крити­ческой массы"). Это достигается при прохождении тока достаточной величины, поскольку именно величина тока является определяющим моментом в достиже­нии эффекта дефибрилляции. Величина тока зависит, в основном, от двух факто­ров: подаваемого на электроды напряжения и сопротивления между электрода­ми. Факторы, влияющие на сопротивление — это расстояние между электродами. плотность их контакта с поверхностью кожи, количество нанесенных разрядов И временные интервалы между ними, фазы дыхательного цикла. Для уменьшения сопротивления в местах контакта электродов с кожей пациента необходимо ис­пользовать специальную пасту или прокладки смоченные изотоническим раство­ром натрия хлорида. Также надо учитывать, что сопротивление минимально на высоте выдоха, а каждый последующий разряд снижает сопротивление в сред­нем на 8%. При ФЖ обычно применяют последовательно наносимые разряды с энергией 200, 300, 360 Дж. Для максимального контакта во время разряда электро­ды следует плотно прижать к грудной клетке пациента. Стандартным является раз­мещение электродов на грудной клетке пациента следующим образом: один электрод у верхней части правого края грудины, под правой ключицей; второй — под левым соском, по левой передне-аксиллярной линии. Обязательно соблюдение техники безопасности

— контроль за отсутствием контакта между пациентом и медицинским персоналом.

Интурбация трахеи. Интубация трахеи является одним из важнейших ме­роприятий расширенной СЛР и интенсивной терапии. Ее применение обеспечи­вает решение нескольких задач. Во-первых, это надежный способ восстановле­ния проходимости дыхательных путей.

Во-вторых, интубация трахеи позволяет проводить одновременное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие, что значительно усиливает искусст­венный кровоток при СЛР.

И, в третьих, интубация трахеи — это путь для введения лекарственных пре­паратов во время СЛР.

Наружная ЭКС. Использование этого метода может быть эффективно при раннем применении, одновременно с лекарственной терапией при асистолии у больных с ОИМ. Однако пока нет достаточно оснований для рутинного использо­вания этого метода.,

Пути введения медикаментов. При СЛР оптимальными являются два пути

— внутривенный и внутрилегочный, через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны. При внутрилегочном введении доза меди­камента должна быть увеличена в 2 раза, по сравнению с внутривенной и разве­дена на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При внутривенном пути,

-8-

после струйного болюсного введения препарата, следует ввести 20 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Для внутривенного введения должны исполь­зоваться периферические вены локтевого сгиба (лучше медиальная вена) и на­ружная яремная вена. Внутрисердечное введение медикаментов сегодня считает­ся дающим много осложнений и неоправданным.

Медикаментозная терапия. При расширенной СЛР и интенсивной тера­пии используются ряд медикаментов, из них, через интубационную трубку можно вводить: адреналин, атропин, лидокаин. Остальные медикаменты вводятся толь­ко внутривенно.

Адреналин. Является обязательным препаратом при СЛР. В основе его действия мощная стимуляция а—адренорецепторов, что сопровождается повыше­нием сосудистого тонуса и перфузионного давления в жизненно важных органах, прежде всего в сердце и головном мозге. Рекомендуемая доза 1 мг в/в каждые 3—5 минут реанимации. Возможно применение альтернативных доз адреналина:

увеличенные дозы 2—5 мг в/в каждые 3—5 минут или нарастающие 1—3 — 5 мг в/ в с 3-х минутным перерывом.

Атропин. Показан при асистолии и ЭАБП в дозе 1 мг в/в с одним повтор­ным введением через 3—5 минут. Блокада холинергических рецепторов миокар­да, вызываемая атропином, способствует ускорению атриовентрикулярного про­ведения, учащению ритма и повышению артериального давления. Более 2 раз вводить атропин не следует. Не рекомендуются дозы менее 0,5 мг, т.к. они могут вызвать парадоксальную парасимпатическую реакцию.

Лидокаин. Является препаратом выбора при рефракторной к ЭИТ фибрил-ляции желудочков. Применяется в дозе 1,5 мг/кг массы тела в/в до суммарной дозы 3 мг/кг. (Ампулы по 2 мл 2% р-ра, в 1 мл — 20 мг, человеку с массой 80 кг надо вводить 120 мг, т.е. 3 амп. 2% р-ра.)

Магния сульфат. Дефицит магния является одной из причин способствую­щих развитию опасных для жизни желудочковых нарушений ритма, в частности, ФЖ и ЖТ. Доказано, что в ряде случаев именно дефицит магния является причи­ной рефракторной к терапии ФЖ и "веретенообразной" ЖТ. Рекомендуемая доза 1 — 2 г в/в за 1 -2 минуты, можно развести в 5% растворе глюкозы. (Ампулы по 10 мл 25% р-ра, в 10 мл — 2,5 г. надо вводить 5-в мл).

Брегилия тосилат(орнид). Применяется при устойчивой ФЖ. рефрактер-^ ной к применению ЭИТ и лидокаина. Рекомендуемая доза 5 мг/кг массы тела в/в ^t» болюсно без разведения, повторное введение 1 раз через 5 минут. (Ампулы по 1 1У мл 5% р-ра, в 1 мл — 50 мг. человеку с массой 80 кг надо вводить 8 мл 5% р-ра).

Новокаинамид. При рефракторной к терапии ФЖ и ЖТ используется в пос­леднюю очередь. Рекомендуется введение новокаинамида со скоростью 100 мг/ мин внутривенно до достижения общей дозы 17 мг/кг (1—1,2 г). Ампулы по 5 мл 10% р-ра, в 1 мл — 100 мг. в 10 мл — 1 г.

Препараты кальция. При СЛР применять препараты кальция не следует. Исследования последних лет показали, что положительного влияния кальция на миокард нет, а отрицательное действие на мозг — есть. Кальций усиливает ре-перфузионные поражения через спазм сосудов и др. механизмы. Введение пре-^ паратов кальция при СЛР может быть показано только при установленной гипер-ЧВ?. калиемии. гипокальциемии и передозировке антагонистов кальция.

-9

Алгоритм 1. Базовая СЛР

Натрия гидрокарбонат. Роль натрия гидрокарбоната при СЛР как обяза­тельного и необходимого компонента терапии в настоящее время пересмотрена. Так как в течение первых 10-15 минут СЛР преобладает дыхательный ацидоз, наиболее важным компонентом его коррекции является ИВЛ. Введение натрия гидрокарбоната на этой стадии СЛР не улучшает исход и может вызвать ряд по­бочных эффектов (увеличение внутриклеточного ацидоза, осмолярности, искаже­ние кривой диссоциации оксигемоглобина, инактивацию катехоламинов). В связи с этим введение натрия гидрокарбоната признается целесообразным только при затяжной реанимации (более 15 минут). Обычно доза при этом должна состав­лять 1 ммоль/кг (2 мл 4,2% раствора на кг массы больного).

Трисамин. Этот препарат не имеет тех недостатков, которые есть у натрия гидрокарбоната при СЛР, однако трисамин расширяет артерии и снижает диасто-лическое давление а, следовательно, и коронарный кровоток, т.к. коронарные артерии получают кровь в диастоле. Поэтому применение этого препарата при СЛР не рекомендуется.

СЛР В ПЕДИАТРИИ

Основные принципы СЛР одинаковы как для взрослых, так и для детей. Однако некоторые технические моменты ее проведения существенно отличают­ся, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского орга­низма (см. таблицу).

Контроль пульса у детей до 1 года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой. Прижимая ее по внутренней поверхности плеча, в средней его части, к плечевой кости.

При проведении ИВЛ маленьким детям воздух вдувается через нос и рот одновременно; следует ограничиваться тем объемом, который необходим для поднимания грудной клетки.

Закрытый массаж сердца у детей имеет существенные особенности в раз­личных возрастных группах. У детей до 1 года можно применять "охватывающий" метод, при котором реаниматор со стороны живота охватывает грудную клетку ребенка четырьмя пальцами с обеих сторон, а большими пальцами надавливает на середину грудины по линии сосков с частотой 120 в минуту. Сердце у малень­ких детей расположено сравнительно выше, чем у взрослых. Грудина при масса-.же должна прогибаться на 1,5—2 см. Можно уложить ребенка на свою руку и про­водить массаж двумя пальцами одной руки. Детей от 1 до 3 лет кладут на жесткое основание и делают компрессии двумя пальцами с частотой 120 в минуту в точке на середине грудины на 1 см ниже линии сосков. Детям от 3 до 10 лет нажатия производят основанием ладони одной руки с частотой 90 в минуту. Прекардиаль-ные удары детям не производят.

Атропин при реанимации у детей пр.именяется в разведении: 1 мл 0,1% р-ра на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1:10000 на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препара­та). Дозы этих препаратов в таблице указаны в мл разведенного раствора. На­трия гидрокарбонат у детей применяется только в 4,2% р-ре. Возможно примене­ние увеличенных в 2 раза доз адреналина.

ТАБЛИЦА СЛР В ПЕДИАТРИИ

Возраст	Новорож	бмес.	1год	Згода	6 лет	8 лет	10 лет	12 лет
Вес в кг	3,5
ЧСС	120-150
ЧД	46-56	28-36	28-34	24-28	22-26	20-24	18-22	16-22
Систол. АД в мм рт. ст.	60-80	90±30	95*30	100±25	100±15	105±15	110±20	115±20
Размер интуб. трубки	3,5	3,5	4,0	4,5	5,5	6,0	6,0	6,5
Дефибрилл яция 2-4 Дж/кг	7-14 Дж	14-28Дж	20-40 Дж	30-60 Дж	40-80 Дж	50-100 Дж	60-120 Дж	80-160 Дж
Атропин в/в (0,1мг в мл) 0,02мг/кг	0,5мл	1,0мл	1,5мл	3,0мл	4,0 мл	5,0мл	6,0 мл	8,0 мл
Адреналин в/в (0,1мг в мл) 0,02мг/кг	0,5мл	1,0 мл	2,0мл	3,0мл	4,0мл	5,0 мл	6,0 мл	8,0 мл
Лидокаин в/в (20мг в мл) 1МГ/КГ	0,2 мл	0,35 мл	0,5мл	0,75 мл	1,0мл	1,25 мл	1,5мл	2,0мл
NaHC03 1 ммоль/кг в/в	7 мл 4,2%р-р	14мл 4,2%р-р	20мл 4,2%р-р	30мл 4,2%р-р	40мл 4,2%р-р	50мл 4,2%р.р	60 мл 4,2'fep-p	80мл 4,2% р-р

 

Примечание: дозы атропина и адреналина в таблице указаны в мл разве­денного раствора, (1 мг) т.е. 1 амп. 0,1% р-ра препарата разводится в 9 мл изо­тонического р-ра хлорида натрия. Получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата.