Синдромы с марфаноподобным фенотипом

Синдром Марфана входит под номером 154700 в систему табуляции МакКьюсика – ОMIM. Перечисленные ниже состояния внешне очень напоминают синдром Марфана, но значительно отличаются по висцеральным поражениям, осложнениям и прогнозу.

1. Врожденная контрактурная арахнодактилия (ОMIM:121050),

2. Семейная грудная аневризма аорты (ОMIM:132900); в прошлом это состояние именовали Эрдхеймовский некроз средней оболочки аорты,

3. Семейное расслоение аорты (ОMIM:132900),

4. Семейная эктопия хрусталика (ОMIM:129600),

5. Семейный марфаноидный габитус (возможно, ОMIM:154705).

Рекомендации по диагнозу: большой критерий поражения скелета должен присутствовать, по крайней мере, у двух родственников. Полисистемное вовлечение органов может не выявляться, но не исключено. Если бы даже МакКьюсик не дифференцировал семейные случаи аневризмы аорты и расслоения аорты, практика показала бы, что члены семей с расслоением аорты не имели даже минимальной дилатации восходящей аорты, предшествующей расслоению.

6. MASS–фенотип: миопия, пролапс митрального клапана, умеренное расширение аорты (не более чем 2 стандартных отклонения), патология кожи (стрии) и скелета («малые критерии» синдрома Марфана).

Рекомендации по диагнозу: по крайней мере, 2 или даже 3 системы органов могут быть вовлечены в процесс.

7. Семейный синдром пролапса митрального клапана.

Рекомендации по диагнозу: пролапс митрального клапана передается по аутосомно–доминантному типу; при этом могут отмечаться «мягкие» скелетные проявления, но они недостаточны для диагностики MASS–фенотипа. McKusickне дифференцирует эти два состояния: MASS–фенотип и семейный синдром пролапса митрального клапана находятся в одной рубрике ОMIM с индексом 109730.

8. Синдром Стиклера (наследственная артроофтальмопатия (ОMIM: 108300).

Рекомендации по диагнозу: это мультисистемное заболевание с поражением глаз, краниофасциальными дефектами и вовлечением, по меньшей мере, еще одной системы органов. Типичными находками могут быть: высокая миопия, дегенерация стекловидного тела и сетчатки, отслойка сетчатки, глухота; артропатия; умеренная спондилоэпифизарная дисплазия, изредка выявляющаяся на первых годах жизни; гипермобильность суставов; гипоплазия средней части лица; микрогнатия; аркообразное нёбо, пролапс митрального клапана. Включает синдром Вейссенбахера–Цвеймюллера (Weissenbacher–Zweymuller syndrome, ОMIM: 277610).

9. Синдром Шпринтзена–Гольберга (ОМIМ: 182212).

Рекомендации по диагнозу: вместе со скелетными аномалиями, у пациентов отмечается краниосиностоз и задержка умственного развития. Может иметь место дилатация аорты.

4.ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ МАРФАНА

Патология зрения требует обследования глаз при рождении: обязательна биомикроскопия для определения эктопии хрусталика, по возможности, ранняя оптическая коррекция для предотвращения амблиопии. Показана консультация в специализированной офтальмологической клинике с определением тактики ведения и возможности хирургической коррекции вывиха или подвывиха хрусталика.

Большинство людей с синдромом Марфана близоруки, около 65% имеют косоглазие. Также широко распространены катаракта в среднем возрасте, глаукома и отслойка сетчатки. Последняя чаще встречается у детей и подростков, занимающихся групповыми игровыми видами спорта (баскетбол, волейбол, футбол, хоккей и другие), тяжелой атлетикой, акробатикой, аэробикой с прыжками. Эти разновидности физической культуры пациентам с синдромом Марфана противопоказаны. Заблаговременно должен быть обдуман выбор профессии. При планировании семьи и возможной беременности обязательно взвесить возможный риск. Семейный врач пациента должен быть координатором для исследований у соответствующих специалистов.

Патология сердечно–сосудистой системы является причиной смерти у 95% пациентов в молодом возрасте (до 40 лет). Особое внимание уделяется дилатации аорты с регургитацией, которая может прогрессировать годами и выявляться впервые к 18 годам. Наблюдение кардиолога предусматривает ежегодное проведение эходопплеркардиографии, а при расширении более чем на 50% от нормы – каждые полгода с обязательной консультацией кардиохирурга.

Аневризма аорты без лечения приводит к недостаточности аортального клапана или к расслоению аорты, сопровождающемуся сильными болями в области грудной клетки и ведущему к смерти 80% нелеченных пациентов в течение 14 дней. Наиболее яркий пример – случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г. Ранним признаком расслоения аневризмы восходящей аорты являются: охриплость голоса, боль и неприятные ощущения за грудиной, кашель, одышка, дисфагия или рвота, боли в спине.

В своевременной диагностике осложнений помогает параллельное мониторирование оксипролина и гликозаминогликанов суточной мочи, экскреция которых при резком прогрессировании дилатации значительно увеличивается (в 1,5–2–3 раза). Этот простой и дешевый метод можно рекомендовать как скрининговый для диагностики в динамике различных осложнений (прогрессирование недостаточности клапанов после инфекции и лихорадки, отслойка сетчатки, обострение хронического пиелонефрита, обострение остеоартроза, легочные осложнения – спонтанный пневмоторакс, пневмонию) [63].

Диета пациентов с синдромом Марфана должна содержать достаточное количество магния, так как исследования, проведенные на лабораторных животных, показали, что при искусственном повреждении аорты баллоном и в последующем при диете с высоким содержанием магния идет более быстрое восстановление дефекта, чем при диетах с нормальным и низким содержанием магния [1]. Кроме того, доказано, что назначение препаратов магния ведет к медикаментозной коррекции гиперкатехоламинемии и конституционального магниевого дефицита при пролапсе митрального клапана (ПМК) [1,2,3].

Основой медикаментозного лечения является назначениеадреноблокаторов. В случае расширенного корня аорты, и особенно при наличии регургитации они уменьшают выброс в аорту и соответственно нагрузку на стенки восходящего отдела, корригируют сопутствующую гемодинамическую артериальную гипертензию [1]. Дозу у детей и взрослых увеличивают до тех пор, пока отношение периода предвыброса к периоду выброса не увеличится на 20%. Доза пропранолола может быть от 40 до 200 мг/сутки. Выгоднее использовать длительнодействующие адреноблокаторы, например, атенолол в дозе от 25 до 150 мг/сутки [1].

Регургитация при пролапсе митрального клапана, аритмии, симптомы гиперкатехоламинемии также требуют назначения адреноблокаторов. Считается, что адреноблокаторы предотвращают риск внезапной смерти у данной категории пациентов.

Однако в настоящее время показано, что адреноблокаторы при «чистом» ПМК приводят к ухудшению гемодинамики, что клинически проявляется усилением головокружения, слабости, снижением работоспособности, особенно у молодых лиц с гипотонией. Нами предложена методика по коррекции гемодинамики при ПМК с помощью венотонического препарата диосмин.

Хирургические методы лечения при синдроме Марфана имеют свои показания для протезирования: аневризматически расширенная аорта (более 6 см) заменяется эндо– или экзопротезом.

При пролапсе митрального клапана в случае «стабильной», даже выраженной регургитации, протезирование клапана не проводят, так как он имеет относительно благоприятное течение и прогноз в отсутствие осложнений. При быстром прогрессировании регургитации до выраженной или присоединении левожелудочковой недостаточности требуется замена митрального клапана.

У всех пациентов с патологией аорты и митрального клапана имеется риск инфекционного эндокардита, поэтому в случае малых и больших операционных вмешательств проводится первичная профилактика антибиотиками по установленной схеме.

Активность больных. Однозначно отрицательно решен вопрос о контактных, а также групповых, игровых видах спорта, изометрических нагрузках, работе с тяжестями. Показано плавание. Положительное влияние дозированных физических нагрузок на состояние кардио–респираторной системы у пациентов с дисплазиями соединительной ткани еще нуждается в обосновании при синдроме Марфана [1,2].

Скелетопатии при синдроме Марфана обычно выявляются к возрасту 5 лет и иногда прогрессируют с невероятной быстротой, хотя удлиненные размеры конечностей и пальцев – долихостеномелия и арахнодактилия заметны уже у новорожденного. Есть указания, что в подобных случаях виновен дефицит некоторых макроэлементов (кальций, магний, цинк, медь) и белков, участвующих в «строительстве» соединительной ткани. Большое место в зарубежной литературе занимают сообщения об эффективности пищевых добавок, содержащих вышеперечисленные макроэлементы, а также гиалуроновую кислоту, викасол, колекальциферол [4].

В крови больных нередко отмечается повышенный уровень соматотропного гормона, в связи с чем для «подавления избыточного роста» рекомендуются высокожировые энпиты в питании с раннего детства, уменьшающие секрецию соматотропного гормона [5,4].

Оперативное лечение деформаций грудной клетки и позвоночника является травматичной процедурой, нередко осложняющейся плевритами, перикардитами, пневмониями в раннем и позднем послеоперационных периодах [1]. Вопрос о целесообразности торакопластики при деформациях грудной клетки многократно обсуждался на симпозиумах, посвященных дисплазиям соединительной ткани, и специалисты различных регионов Сибири приняли позицию, отрицающую целесообразность торакопластики при синдроме Марфана. В зарубежной литературе показанием к торокопластике считаются большие степени воронкообразной деформации – 3 и 4 степени.

Сравнение показателей гемодинамики до и после оперативного вмешательства по поводу деформаций грудной клетки у лиц, прооперированных в г. Омске, показало, что ожидаемого улучшения гемодинамики в позднем послеоперационном периоде не получено, несмотря на некоторые позитивные сдвиги в раннем послеоперационном периоде. Это еще раз подтверждает мнение о том, что выявляемые кардио–респираторные нарушения при дисплазиях соединительной ткани и синдроме Марфана, как частном ее проявлении, в большей степени связаны с собственно органообразующим дефектом соединительной ткани, чем с механическим влиянием деформированной грудной клетки на внутриторакальные органы [1].

Примерная схема метаболической терапии (модифицировано по Кадуриной Т.И. [5]) с преимущественным воздействием на соединительную ткань при синдроме Марфана должна включать аскорбиновую кислоту (при отсутствии оксалурии и семейного анамнеза по мочекаменной патологии) в виде коктейлей с молоком, йогуртом; доза – от 1,0 до 4,0 г в день в зависимости от возраста.

Рекомендуются препараты, содержащие глюкозаминсульфат; доза в возрасте 12 лет и взрослых – по 1,5 г 1 раз в день во время еды, запивать большим количеством воды; курс – 1,5 месяца. В следующем курсе можно использовать препараты, содержащие хондроитинсульфат. Доза: детям в возрасте до 1 года – 250 мг, от 1 года до 5 лет – 500 мг, от 6 до 12 лет – 500–750 мг, взрослым – 1,5–2,0 г во время еды; запивать большим количеством воды; курс – 2 месяца [5].

В качестве метаболита в курс можно включить янтарную кислоту (в капсуле 100 мг); по 1–2 капсулы 2 раза в день, курс – 3 недели [5]. Широко используются препараты магния.

Карнитина хлорид, 20 % раствор; доза детям в возрасте 1 год – по 5–10 капель, от 1 года до 6 лет – по 15 капель, от 6 до 12 лет – по 30–40 капель, старше 12 лет – по 1 чайной ложке 3 раза в день, после еды; курс – 1 месяц [5]. В терапии активно рекомендуются витаминно–минеральные комплексы курс – 1 месяц; добавки, содержащие L–лизин; доза – в зависимости от возраста; кратность приема – 2 раза в день; курс – 1 месяц; токоферол; доза в возрасте 12 лет и взрослым от 400 до 800 МЕ в сут.; курс – 3 недели [5].