Алгоритм акушерского обследования родильницы в послеродовом периоде

 

Действия (данные)	В норме	При наиболее частых осложнениях	Наиболее вероятные причины
Осмотр пальпация - Величина матки	Соответствует дню периода	Больше	Задержка выделении из полости матки (лохиометра), эндометрит
- Высота стояния дна	То же	Больше	Переполнение мочевого пузыря
		Меньше	Гиперрефлексия матки (резкое сгибание тела матки по отношению к шейке)
- Лохии	То же	Свертки крови в лохиях	Остатки плацентарной ткани, эндометрит (кровопотеря выше нормы)
		Выделение красных лохий более трех суток лохии крайне скудные в первые дни	Эндометрит. Спазм шейки матки
- Нагрубание молочных желез	на II-III сутки	Не наступает, наступает раньше и (или) не купируется при сцеживании	Гипогалактия. Гипергалактия, лактостаз
		Не купируется сцеживанием при участках резко уплотненных и болезненных (повышена температура тела)	Угроза мастита
Бимануальное исследование
- Формирование шейки и внутреннего зева	к V-VII суткам	Внутренний зев остается проходим для 1-2 п/п	Остатки плацентарной ткани, восходящая инфекция
		Внутренний зев непроходим для 1 п/п на II-IV сутки	Спазм внутреннего зева, лохиометра

Лактация начинается к концу 2—3-х суток нагрубанием молочных желез (уплотнение, болезненность) и отделением молока из со­сков. Далее, при кормлении ребенка и сцеживании, молочные желе­зы должны оставаться мягкими и безболезненными.

Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара

1.Удовлетворительное состояние и самочувствие.

2.Нормальная температура не менее трех последних суток.

3.Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение).

4.Равномерно мягкие, безболезненные молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются причиной задержки родильницы в стационаре).

5.Заживление поврежденных мягких родовых путей, снятые шелковые швы (если были наложены).

6.Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более одного пальца.

7.Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное.

8.Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных пространствах малого таза.

9.Лохии серозные.

10. Отсутствие патологических данных в общих анализах периферической крови и мочи.

Обследование родильниц в поздние сроки послеродового перио­да включает общеврачебные методы, осмотр и пальпацию молочных желез, живота, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища зеркалами, бимануальное исследование — ана­логично обследованию беременных в ранних сроках.

Любой комплекс обследования не является самоцелью, но необходим для составления диагноза на основании полученных данных.

Диагноз необходим для выработки плана дальнейшего ведения беременной, роженицы, родильницы.

Ориентировочные схемы диагнозов и алгоритмов представлены в приложениях.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Степени «чистоты влагалища» по данным бактериоскопического исследования белей (Гойрлин М.)

Различают 4 степени «чистоты влагалища»:

Первая— влагалищные палочки и эпителиальные клетки; реакция — кислая.

Вторая— влагалищных палочек значительно меньше, лейкоциты (до 4—5 в п/зр.), грамположительные диплококки, небольшое ко­личество кокков (но по количеству влагалищные бациллы превали­руют над всеми остальными микроорганизмами, вместе взятыми); реакция — кислая.

Третья — влагалищные палочки обнаруживаются, но в значительно меньшем количестве, чем остальная микрофлора, которая пред­ставлена различными микроорганизмами, в том числе кокками; лей­коцитов — 15—20 в п/зр. и более; реакция щелочная.

Четвертая— влагалищных бацилл нет, все п/зр. покрыты лейкоцитами и самыми разнообразными микробами (стрепто- и стафи­лококки, кишечная палочка, трихомонады, грибки и др.); реакция — щелочная.

Третья и четвертая степени чистоты влагалища свидетельствуют о патологическом процессе, чаще вследствие восходящей инфекции при анатомических повреждениях наружных половых органов или непосредственном инфицировании. Выполнение плановых операций на влагалище или влагалищным доступом допустимо только при I и II степенях чистоты; в случаях III и, тем более, IV степени, не происходит заживления первичным натяжением, а внутриматочные вмешательства осложняются эндометритами с нередкой генерализацией инфекции.

Приложение 2

Факторы риска во время беременности (А)

 

Фактор	Оценка, баллы	Фактор	Оценка, баллы
1. Социально -биологические
Возраст матери, годы: 25-29 30-34 35-39		Аборты перед повторными родами: 3
Возраст отца, годы:		Преждевременные роды:
Профессиональные вредности: у матери у отца	1-4 1-4	Мертворождение:
Вредные привычки: у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем		Смерть в неонатальном периоде:
Аномалии развития у детей
у отца: злоупотребление алкоголем	1-2	Неврологические нарушения
Семейное положение: одинокая		Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г
Образование: начальное высшее		Осложненное течение предыдущих родов
Эмоциональные нагрузки		Бесплодие более 2-5 лет	2-4
Росто-весовые показатели матери: рост 159 см и меньше масса тела на 25% выше нормы		Рубец на матке после операций
II. Акушерско-гинекологический анамнез		Опухоли матки и яичников	1-4
Паритет (количество родов): 4-7		Истмико-цервикальная недостаточность
Аборты перед первыми родами:		Пороки развития матки
III. Экстрагенитальные заболевания матери		эклампсия
Инфекции в анамнезе	0-1	Сочетанный гестоз
Сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нару­шения кровообращения пороки сердца с нару­шением кровообращения		Резус-отрицательная кровь
гипертоническая болезнь I-III стадии	2-8-12	Резус и АВО-изосенсибилизация	5-10
артериальная гипотония		Многоводие
Заболевания почек: до беременности обострение при беременности		Маловодие
Эндокринопатии: предиабет диабет диабет у родственников заболевания щитовидной железы заболевания надпочечников	5-10 5-10	Тазовое предлежание плода
Анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л)	4-2-1	Многоплодие
Коагулопатии		Переношенная беременность
Миопия и другие заболевания глаз	1, 3	Многократное применение медикаментов
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)	2-6	V. Оценка состояния плода
Острые инфекции при беременности	2-7	Гипотрофия плода	10-20
IV. Осложнения беременности		Гипоксия плода	3-8
Выраженный ранний токсикоз		Содержание эстриола в суточной моче:
Кровотечение в первой и второй половине беременности	3-5	менее 4,9 мг/сут. в 30 нед.
Поздний гестоз: водянка нефропатия I-III степени	3-5-10	менее 12 мг/сут. в 40 нед.
преэклампсия		Наличие мекония в околоплодных водах

 

Факторы риска в родах (Б)

 

Фактор	Оценка, баллы	Фактор	Оценка, баллы
I. Со стороны матери		II. Со стороны плаценты
Нефропатия		Предлежание плаценты: частичное полное
Преэклампсия	8-10	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Эклампсия		III. Со стороны плода
Несвоевременное излитие околоплодных вод (12 ч и более)		Преждевременные роды (недели беременности): 28-30 31-35 36-37
Слабость родовой деятельности		Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более)
Быстрые роды		Патология пуповины: выпадение обвитие
Родовозбуждение, родостимуляция		Тазовое предлежание: пособия экстракция плода
Клинически узкий таз		Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков
Угрожающий разрыв матки		Обшая анестезия в родах

Принцип оценки степени риска в баллах заключается в следующем. Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую. Каждую степень риска оценивают на основании показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности. Сте­пень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, сред­ней — 5—7 баллов и низкой — 8—10 баллов. Для определение степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода рекомендуется производить суммарный подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у матерей этих детей. 8 зависимости от полученной суммы баллов различают 3 группы перинатального риска: низкого — 1—4 балла, среднего — 5-9 баллов, высокого — 10 и более.

При определении высокой степени перинатального риска у женщин с ранними сроками беременности ставят вопрос о целесообраз­ности и возможности ее вынашивания, с учетом опасности жизни и здоровью и матери, и плода. Если высокий риск определен в конце беременности, то, как правило, методом выбора родоразрешения яв­ляется кесарево сечение. Определение среднего риска предполагает консервативно-выжидательное ведение родов, т. е. ведение родов через естественные родовые пути можно допускать, если не возник­нут дополнительные осложнения. В случаях низкого риска роды ве­дут консервативно, с медикаментозной коррекцией возникающих ос­ложнений.

Приложение 3

План диспансерного наблюдения здоровых женщин с неосложненной беременностью

 

Нозологическая форма	Частота наблюдения врачом акушером- гинеколо­гом	Осмотры врачами других специальностей	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	Основные лечебно-оздорови­тельные мероприятия	Госпитализация
Физиологическая беременность у здоровой женщины	За время беременности 14-15 раз: - после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности - 1 раз в месяц: после 20 недель беременности - 2 раза в месяц; после 30 нед. беременности -3-4	Терапевт - 2 раза (при первой явке и в 32 недели), стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям, другие специалисты - по показаниям	Клинический анализ крови - 2-3 раза (при первом посещении, при сроке 22 и 32 недели беремен­ности); клини­ческий анализ мочи (при каждом посещении); бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища (гонококки, трихомонады, грибки), группа крови и RH -фактор; при резус - отрицательной принадлежности -обследование мужа на групповую и резусную принадлежность; исследование крови, на сифилис и ВИЧ-инфекцию - 2 раза (при первом посещении и в 30 недель беременности); по пока­заниям исследования на токсоплазмоз. УЗ И - 12 нед., 22-24 нед., 34-36 нед. и перед родами.	Гигиена беременной. Режим труда и отдыха. Диета, физио-психопрофнлактическая подготовка к родам. Ультрафиолетовое облучение. Витаминизация. Бандаж.	По показаниям

Приложение 4

СХЕМА АКУШЕРСКОГО ДИАГНОЗА