На участие в конкурсе молодежных проектов

Всекавказского молодежного форума

 

(номинация конкурса)

 

Фамилия, имя, отчество потенциального участника
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети «Интернет»
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН
Номер расчетного/лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета

 

Информация о проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума
Наименование проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер премии на реализацию проекта
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

 

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления премии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.

Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума.

 

Заявитель
		(подпись)		(фамилия, инициалы)

« » июня 2012 г.

 

 

Приложение 4

УТВЕРЖДЕН

приказом Федерального агентства

по делам молодежи

от «21» июня 2012 г. № 255

 

 

ПРОЕКТ на участие в конкурсе молодежных проектов Всекавказского молодежного форума

Номинация конкурса

Наименование проекта

 

Руководитель проекта
Ф.И.О. руководителя проекта
Адрес проживания с индексом
Городской (с кодом) и мобильный телефоны
Адрес электронной почты (обязательно)
Адрес персонального сайта (сайта проекта)
Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)

 

География проекта
перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект

 

Срок реализации проекта
продолжительность проекта (в месяцах)
Начало реализации проекта (день, месяц, год)
Окончание реализации проекта (день, месяц, год)

 

Финансирование
Запрашиваемая сумма (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)

Руководитель проекта __________________________

подпись

Дата ________________________

Описание проекта

Название проекта

 

1. Краткая аннотация (не более 0,3 страницы)

 

2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи Соответствие проекта Стратегии социально-экономического развития СКФО до 2025 года (не более 1 страницы) Для бизнес-проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное

 

3. Основные целевые группы, на которые направлен проект

 

4. Основная цель проекта

 

5. Задачи проекта

 

 

6. Методы реализации проекта (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)

1. ________________________

Описание метода

2. ________________________

Описание метода

3. ________________________

Описание метода

Количество методов реализации проекта не ограничено (описываются пункты календарного плана)

 

7. Календарный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)

 

№	Мероприятие	Сроки(дд.мм.гг)	Количественные показатели
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

 

8. Ожидаемые результаты (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)
Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)

 

9. Методы оценки (описание методов оценки ожидаемых результатов, системы мониторинга и контроля результатов)

 

10. Опыт работы (укажите Ваш опыт работы по реализации аналогичных проектов в соответствующей сфере деятельности)

 

11. Резюме основных исполнителей проекта (Описание функциональных обязанностей и опыта работы основных исполнителей проекта )
Руководитель проекта
___________________
___________________
___________________

 

12. Партнерство (Партнерство с органами государственной власти и местного самоуправления, коммерческими и некоммерческими организациями в реализации проекта. Также укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта)

 

13. Дальнейшая реализации проекта (укажите как будет развиваться проект и источники финансирования проекта после окончания средств – если планируется, долгосрочный эффект проекта)

 

14. Мультипликативность (укажите как будет (если будет) распространяться опыт по реализации проекта в других регионах)

 

 

15. Детализированная смета расходов (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть премии)

 

№	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Кол-во единиц	Всего, руб.
8
	ИТОГО:

 

14. Приложения (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д.)

 

 

Руководитель проекта __________________________ ____________________

подпись Фамилия И.О.