Краткая характеристика дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Определение содержания в сыворотке тиреоглобулина (ТГ) с целью раннего выявления рецидивов и метастазов высокодифференцированного РЩЖ у оперированных больных, для оценки эффективности радиойодтерапии метастазов рака щитовидной железы (по убыли его содержания в крови до нормальных значений), а также для определения тяжести тиреотоксикоза и контроля эффективности его лечения.

2. Тиреокальцитонин является диагностическим маркером медуллярного рака и используется для скрининга больных наследственными и спорадическими формами, а также для ранней диагностики рецидивов и метастазов медуллярного РЩЖ.

3. Карциноэмбриональный антиген (КЭА) применяется как маркер медуллярного рака щитовидной железы.

4. RET — протоонкоген? генетический маркер синдрома множественной эндокринной неоплазии.

5. Радиоизотопная диагностика. Радиоизотопные исследования ЩЖ основаны на избирательном захвате радиоактивного йода тиреоцитами и включению его в метаболизм. Это позволяет визуализировать ЩЖ, а также изучить ее функциональную активность. Наиболее часто используется ¹³¹I, реже — ¹²³I. Кроме радиоизотопов йода используется ^99mТс-пертехнетат, который аналогично препаратам йода захватывается ЩЖ, но в отличие от них не включается в обмен.

За последнее десятилетие показания к проведению радиоизотопного исследования с йодом и технецием для диагностики патологии ЩЖ значительно сузились. Лишь в определенных клинических ситуациях радионуклидное сканирование с изотопами йода является незаменимым методом диагностики, играющим решающую роль в выборе тактики лечения. Так, при планировании операции по поводу рецидивного зоба, сканирование играет неоценимую роль в выявлении функционирующей ткани ЩЖ для определения необходимости вмешательства с одной или двух сторон. Сканирование позволяет провести дифференциальную диагностику между токсической аденомой и диффузным токсическим зобом с узлом, что повлияет на выбор объема операции (гемитиреоидэктомия в первом случае и субтотальная резекция щитовидной железы во втором), а также между полинодозным токсическим зобом и диффузным токсическим зобом с узлами.

При удаленном первичном очаге (тиреоидэктомии) регионарные и отдаленные метастазы дифференцированных форм рака ЩЖ приобретают способность поглощать радиоактивный йод, что используется для проведения сканирования всего тела с ¹³¹I для диагностики и абляции остаточной опухолевой ткани радиойодом, либо хирургическим путем.

В диагностике злокачественных опухолей ЩЖ применяются туморотропные радиофармпрепараты: ¹⁹⁷HgCl₂, ⁶⁷Ga-цитрат, ²⁰¹Tl-хлорид, ⁷⁵Se-метионин, ^99mTc-технетрил. Эти препараты избирательно накапливаются клетками тиреоидных карцином. Для повышения диагностической ценности может использоваться сочетанная динамическая сцинтиграфия с ⁷⁵Se-метионином и ^99mTc-пертехнетатом (или радиоизотопом йода). Наличие “холодного” нефункционирующего узла на сканограмме с тиреотропным препаратом, проекционно совпадающим с очагом повышенного накопления ⁷⁵Se-метионином, с высокой степенью достоверности свидетельствует о злокачественной природе узла.

6. С целью дифференциальной морфологической диагностики в сложных случаях применяют иммуногистохимические методики с набором антител к эпителиальным (кератину, эпителиальному мембранному антигену [EMA], карциноэмбриональному антигену [CEA]), мезенхимальным (виментину, десмину, мускуло-специфическому актину [MSA], связанному с Фактором VIII антигену [FVIII:RAG]), эндокринным (тиреоглобулину, кальцитонину, хромогранину [Cg]), лимфоцитарным (общему лейкоцитарному антигену [LCA]), гистиоцитарным (альфа-1-антитрипсин [альфа-1AT], альфа-1-антихимотрипсин [альфа-1AChy], KP1), меланоцитарным (HMB-45) и шванноклеточному (S-100 протеин) маркерам.

 

Окончательный диагноз больной:

Многоузловой эутиреодный коллоидный зоб без функциональной автономии с компрессией органов шеи.

 

Показания к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы, подготовка к операции и выбор объема оперативного вмешательства

 

Узловой и многоузловой коллоидный зоб без функциональной автономии, как правило, в большинстве наблюдений подлежит консервативной терапии препаратами йода в дозе 200–600 мкг/сут с последующим добавлением при необходимости супрессивной терапии L-тироксином под контролем ТГГ. Показания к хирургическому лечению при коллоидном зобе ограничены и считаются следующими:

1) узловые образования щитовидной железы диаметром более 3 см с признаками компрессии органов шеи;

2) неэффективность проводимой консервативной терапии;

3) признаки выраженной дисплазии по данным пункционной биопсии (подозрение на злокачественную трансформацию узлов щитовидной железы).

Загрудинный зоб и гиперплазии эктопированных долей щитовидной железы, ввиду особой склонности к злокачественному перерождению, подлежат обязательному удалению.

Предоперационная подготовка больных с нетоксическими формами зоба не требует киких-либо специальных мероприятий и проводится обычными схемами премедикации, принятыми в хирургических стационарах.

В настоящее время операции на щитовидной железе выполняются в условиях эндотрахеального наркоза. Во многих странах, в том числе и в нашей стране, получил распространение способ внутрикапсульного удаления части или всей ткани щитовидной железы без предварительной перевязки ее сосудов. Операция выполняется из воротникообразного разреза кожи по Кохеру на передней поверхности шеи на 2 см выше яремной вырезки рукоятки грудины. В каждом случае масса удаляемой ткани зависит от характера морфологических и функциональных изменений щитовидной железы. Для обнажения щитовидной железы вскрывается висцеральный листок четвертой фасции шеи, покрывающий железу вместе с сосудами и околощитовидными тельцами. Затем перевязываются и пересекаются сосуды доли железы, капсула смещается и зоб выводится в рану. Этот метод предупреждает ранение крупных кровеносных сосудов и возвратных нервов, сохраняется целостность паращитовидных желез. Проведя ревизию доли, определяют участок, где визуально и пальпаторно имеются узловые изменения, которые удаляют. Неизмененную часть доли оставляют.

При одиночных, хорошо очерченных узлах в щитовидной железе, резекция доли может проводиться в меньшем объеме, но всегда в пределах здоровой паренхимы. Такие экономные резекции допускаются при полной уверенности в отсутствии злокачественного роста.

В клиническом наблюдении у больной В., с учетом узловых изменений в обеих долях щитовидной железы (больше справа) и данных их цитологического исследования, полученных при пункции (коллоидный зоб) объем операции — удаление правой доли щитовидной железы с перешейком, гемирезекция левой доли щитовидной железы с оставлением неизмененной ткани. С целью профилактики рецидива узлового коллоидного зоба в оставшейся ткани левой доли щитовидной железы после операции — проведение терапии препаратами йода в дозе 200-600 мкг/сут с последующим добавлением при необходимости супрессивной терапии L-тироксином под контролем ТГГ.

Диффузный токсический зоб. В настоящее время показаниями к проведению операции по поводу ДТЗ являются:

— неопластический процесс в ЩЖ на фоне ДТЗ;

— зоб больших размеров, вызывающий компрессию органов шеи;

— неэффективность тиреостатической терапии в течение 1–1,5 лет (рецидивирующее течение заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, невозможность лечения радиоактивным йодом).

Противопоказаниями для хирургического лечения ДТЗ считают: инфаркт миокарда, инсульт, ДТЗ тяжелого течения с декомпенсацией функций жизненно-важных органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит, желтуха и т. п.), онкологические и инфекционные заболевания, психические расстройства. Противопоказанием также считают неадекватную предоперационную подготовку.

Оперативное лечение следует проводить только в специализированном учреждении у больных с токсическим зобом в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных (тиреостатических) препаратов (мерказолил, тирозол) в течение четырех недель перед операцией в сочетании нейроплегиками и седативными средствами. При выраженной тахикардии назначаются бета-блокаторы. Непосредственно за семь дней перед операцией больному назначается стабильный йод в виде раствора Люголя, который кроме угнетения внутритиреоидного транспорта йода и биосинтеза тиронинов вызывает уменьшение кровенаполнения железы, что особенно важно для проведения операции.

Хирургический способ лечения ДТЗ заключается в субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы с оставлением ткани у одного из верхних полюсов долей (по Е. С. Драчинской) или участков ткани объемом по 3–4 мл в трахеопищеводных бороздах (по О. В. Николаеву).

В случае дооперационной диагностики рака щитовидной железы обычно выполняется гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия.

Основные аспекты хирургического лечения РЩЖ выглядят следующим образом:

1. Доля ЩЖ, содержащая опухоль должна быть удалена полностью. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгено — и хромолимфографии, а также коррозийных методик показало ее автономность для каждой доли органа в 94,5%, а также принадлежность перешейка к той или иной половине железы. Поэтому, с онкологических позиций при интратиреодной дифференцированной (папиллярной, фолликулярной) карциноме, локализованной в одной из долей, интрафасциальное удаление половины органа адекватно характеру и степени распространения опухоли. Если опухоль проросла собственную или фасциальную оболочку доли, последняя должна быть удалена вместе с прилежащими фасциями и мышцами (экстрафасциальная методика).

2. При медуллярном раке щитовидной железы и в случае распространенных форм папиллярного и фолликулярного рака с одной доли ЩЖ на другую, а также при срединной локализации неоплазмы и многофокусном росте опухоли в обеих долях, адекватным объемом операции считается тиреоидэктомия в интра — (при Т1–Т2) или экстрафасциальном (при Т3–Т4) варианте.

3. Выполняется визуальная ревизия регионарных для ЩЖ лимфатических коллекторов. При обнаружении метастатического поражения лимфоузлов в каком-либо из них, предпринимается иссечение паравазальной (от основания черепа до подключичной области), паратрахеальной, предгортанной и верхней медиастинальной клетчатки в пределах фасциальных футляров с соответствующей стороны шеи.

В дальнейшем проводится терапия радиойодом (профилактическая или лечебная) и наружное облучение шеи с последующим контролем уровня тиреоглобулина в качестве маркера рецидивов РЩЖ. Терапия радиоактивным йодом используется после тиреоидэктомии, в случае неполного удаления опухоли ЩЖ, вросшей в органы шеи и средостения или при появлении отдаленных метастазов папиллярного или фолликулярного рака, поглощающего индикаторную дозу изотопов йода. Наружное облучение шеи и средостения всегда необходимо при анапластическом раке; повторных рецидивах или метастазах дифференцированной карциномы, иногда после комбинированных и расширенных операций, а также при неполном удалении (в ходе паллиативных операций) ткани опухоли. Самостоятельная лучевая терапия при нерезектабельных опухолях или у неоперабельных больных проводится с двух-трех полей, суммарная поглощенная доза доводится до 60–70 Гр, однако и в этих случаях предпочтительным является предварительное выполнение разгрузочной паллиативной операции с наложением трахеостомы, что делает более безопасным облучение и способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов. При дифференцированных формах РЩЖ дистанционное облучение применяют редко. Показания к этому методу лечения при дифференцированном РЩЖ окончательно не определены, а данные об эффективности противоречивы.

Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ. Наиболее эффективными препаратами являются адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин, лечение которыми осуществляется в виде предоперационных или послеоперационных курсов. Химиотерапия дифференцированных форм РЩЖ, по мнению большинства исследователей, малоэффективна.

Общепринятым и важным элементом лечения больных РЩЖ является ТТГ-супрессивная и заместительная гормонотерапия. Она, проводится экстрактами ЩЖ крупного рогатого скота (тиреоидин) или синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (L-тироксин, тиреокомб, тиреотом, эутирокс и др.).

Тиреоидэктомия по поводу хронического фиброзирующего тиреоидита Риделя, в случае тотального поражения щитовидной железы и вовлечения в процесс смежных органов, относится к сложным хирургическим вмешательствам, во время которых возникает необходимость выделять из рубцовых тканей общие сонные артерии, внутренние яремные вены, возвратные нервы. Трахеомаляция и спадение трахеи после высвобождения из рубцовой ткани вынуждают прибегать к глубокой интубации трахеи во время наркоза и трахеотомии после операции.

В каждом случае операция на щитовидной железе заканчивается фиксацией кожных лоскутов к подлежащим тканям и дренированием раны при помощи тонких трубчатых дренажей для последующего активной аспирации раневого секрета.