Лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Поставленный диагноз прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

Результаты оперативного лечения зависят от сроков выполнения вмешательства. Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при выполнении операции в первые б часов после перфорации, при этом летальность составляет, в среднем, 5%. Если хирургическое лечение начинается позднее 24 часов, летальность достигает 35%. Причиной смерти больных является перитонит.

Вид и объем оперативного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от сроков с момента перфорации, выраженности перитонита, характера язвы, возраста, тяжести состояния, выраженности сопутствующей патологии, возможностей и квалификации хирурга. Оперативные вмешательства, выполняемые при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть разделены на патогенетически обоснованные и “паллиативные”.

К первым относятся ваготомия с дренирующими желудок операциями при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки и резекция желудка, которая выполняется преимущественно при перфоративных язвах желудка.

Ушивание прободной язвы не оказывает влияния на патогенез язвенной болезни и направлено на спасение жизни больного.

Резекция желудка при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеет достаточно ограниченные показания. Как правило, она применяется при язвах желудочной локализации. При язвах двенадцатиперстной кишки резекция желудка выполняется в тех случаях, когда имеются соответствующие данные обследования (проведенного ранее в плановом порядке), прогностически указывающие на большую вероятность неэффективности ваготомии. Кроме того, резекция желудка может выполняться при повторных перфорациях рецидивных дуоденальных язв после ранее проведенных ушиваний язвы или ваготомии. Необходимое условие для выполнения резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах — отсутствие разлитого гнойного перитонита.

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее простое и быстро выполнимое оперативное вмешательство. Этот метод лечения доступен каждому хирургу. Показанием к ушиванию язвы является разлитой гнойный перитонит и тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие расширить объем операции. Ушивание перфоративной язвы спасает жизнь больным. При этом используется нерассасывающийся шовный материал. Одиночные узловые швы накладываются в поперечном направлении к оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно бывает достаточно 2–3 швов. На желудке обязательно формируется второй ряд серозно-мышечных швов. На двенадцатиперстной кишке второй ряд швов выполним лишь при небольших язвах без явлений стеноза. Иначе линия швов подкрепляется прядью сальника, прикрывающего ушитое место в кишке.

Трудности ушивания прободных язв возникают при больших перфорационных отверстиях, плотных и омозолелых краях язвы, при выраженных воспалительных изменениях вокруг нее. В этих случаях сблизить края язвы не удается, т. к. швы могут прорезаться. В данных ситуациях используется лоскут сальника на ножке, который прошивается кетгутовыми нитями, вводится в перфорационное отверстие (туго тампонируя его) и фиксируется после выведения иглы через желудочную стенку недалеко от края язвы. Отдельными швами сальник фиксируется к поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки (способ Оппеля-Поликарпова).

В последние годы при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв стала применяться лапароскопическая техника. Такое выполнение вмешательства возможно при очень строгих показаниях, поскольку в настоящее время возможности лапароскопических методик в неотложной хирургии, в том числе при ушивании прободных язв, не абсолютны. Помимо соблюдения строгих показаний необходимо полноценное материально-техническое обеспечение лапароскопическим оборудованием, высокие профессиональные навыки эндовидеохирурга, способность его к своевременному переходу на лапаротомию для выполнения операции традиционным способом.

Технические приемы ушивания перфоративных язв лапароскопическим методом аналогичны открытому способу оперирования, с одной только существенной особенностью, что они проводятся специальными инструментами под эндовидеоконтролем.

В исключительных случаях (отсутствие условий для хирургического вмешательства) используется метод Тейлора. Он заключается в постоянной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд в сочетании с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.