Хирургическая тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является самым опасным осложнением портальной гипертензии и приводит к летальному исходу в 20–80% случаев. Применение зонда Блейкмора и эндоскопических методик гемостаза позволяет остановить кровотечение у 90% больных, однако у половины из них в ближайшие дни развивается рецидив осложнения. Таким образом, срочное вмешательство показано в случаях безуспешности неоперативных методов гемостаза при первичном поступлении больного или рецидиве кровотечения.

Наиболее простой и чаще всего выполняемой операцией является трансгастральная перевязка варикозных вен по Пациора. После продольной гастротомии ниже кардиального жома варикозно расширенные вены прошиваются и перевязываются узловыми швами в кардиальном отделе желудка и на протяжении 5 см пищевода.

Другие “паллиативные” вмешательства в виде пересечения пищевода или субкардиального отдела желудка с одномоментным формированием анастомоза и выполнением деваскуляризации желудка крайне редко применяются в неотложной хирургии.

 

 

Рекомендуемая литература

 

1. Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. — Л.: Медицина, 1974. — 240 с.

2. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984. — 191 с.

3. Савельев В. С., Исаков Ю. Ф., Лопаткин Н. А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. — М.: Медицина, 1985. — 543 с.

4. Петров В. П., Ерюхин И. А., Шемякин И. С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. — М.: Медицина, 1987. — 256 с.

5. Курыгин А. А., Румянцев В. В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. — СПб.: Гиппократ, 1992. — 303 с.

6. Курыгин А. А., Лебедев Н. Н., Багненко С. Ф., Курыгин Ал. А. Послеоперационные желудочно-кишечные язвы. — СПб.: Политехника, 2004. — 168 с.

7. Вербицкий В. Г., Багненко С. Ф., Курыгин А. А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. — СПб.: Политехника, 2004. — 242 с.

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ВВЕДЕНИЕ

 

Острый аппендицит является самым частым из всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующим неотложного оперативного лечения. Ежегодно в Санкт-Петербурге оперируются около 6000 больных острым аппендицитом.

Частота послеоперационных осложнений достигает 5–9%, а летальность при этом заболевании составляет 0,1–0,3. Клиническая картина острого аппендицита весьма вариабельна и может иметь сходство со многими другими заболеваниями органов живота. По этой причине число диагностических ошибок при остром аппендиците было и остается достаточно высоким. Воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки может развиваться практически в любом возрасте. Однако у детей лиц пожилого и старческого возрастов острый аппендицит встречается значительно реже, а его клиническая картина имеет существенные особенности. Одной из важнейших характеристик острого аппендицита является возможность очень быстрого возникновения деструктивных изменений в червеобразном отростке с высокой вероятностью развития внутрибрюшных гнойных осложнений.

Считается, что Berengario Da Capri первым описал червеобразный отросток слепой кишки человека в 1521 г., на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, выполненных в 1492 г, но опубликованных значительно позже, уже имелось изображение червеобразного отростка.

В 1839г. британские хирурги Bright и Addison описали клиническую картину острого аппендицита, справедливо полагая, что источником большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке является червеобразный отросток слепой кишки.

Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 г. основатель госпиталя Св. Георгия в Лондоне Claudius Amyant. В России это вмешательство впервые выполнил А. А. Троянов в Петербурге в 1890 году.

Среди отечественных основателей учения об остром аппедиците следует отметить профессоров Н. И. Пирогова, П. Ю. Неммерта, П. С. Платонова.

На протяжение XIX столетия лечение острого аппендицита, как правило, было консервативным и включало в себя покой, диету, промывание желудка, клизмы, слабительные средства или, наоборот, настойку опия. Необходимо подчеркнуть, что такая позиция большинства врачей того времени являлась глубоко ошибочной.

К концу XIX века наметился переход от консервативного лечения острого аппендицита к оперативному, в первой половине ХХ столетия сформировалась активная хирургическая тактика при этом заболевании. В нашей стране принцип раннего оперативного вмешательства был закреплен в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в 1967 г.: “При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция вне зависимости от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания”.

Внедрение эндовидеохирургии в клиническую практику значительно улучшило качество диагностики и лечения данной патологии, при этом уменьшилось число необоснованных аппендэктомий. Первую лапароскопическую аппендэктомию выполнил в 1982 г. немецкий гинеколог Kurt Semm. В 1987 г. Schreiber сообщил о нескольких подобных операциях по поводу острого аппендицита.

Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и др.). Поражение энтерогенной инфекцией возможно при снижении барьерной функции эпителия слизистой оболочки червеобразного отростка. Среди причинных факторов развития острого аппендицита следует выделить нарушение регионарного кровообращения (спазм, тромбоз аппендикулярной артерии), повышение давления в просвете аппендикса (аппендикулярная обструкция), механическую травму слизистой оболочки каловыми камнями, инородными телами, глистами и другие факторы. У лиц пожилого и старческого возрастов наиболее частой причиной возникновения острого аппендицита являются сосудистые ишемические изменения в червеобразном отростке.

С позиции практической хирургии наиболее приемлемой представляется классификация острого аппендицита, в основу которой положены критерии морфологических изменений в червеобразном отростке и особенности клинического течения заболевания.

В соответствии с этими классификационными признаками острый аппендицит следует подразделять

I. По характеру морфологических изменений в червеобразном отростке:

1. Простой (катаральный) аппендицит;

2. Флегмонозный;

З. Гангренозный;

4. Перфоративный аппендицит.

II. По распространенности патологического процесса за пределы червеобразного отростка:

1. Неосложненный;

2. Осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) аппендикулярным абсцессом;

в) местным перитонитом;

г) разлитым перитонитом;

д) другими осложнениями (забрюшинной флегмоной, пилефлебитом, межкишечными абсцессами т. д.).

Клиническая классификация острого аппендицита представляется более сложной и, может быть, менее конкретной. Однако совершенно необходимо в зависимости от характера клинических проявлений заболевания выделять типичные и атипичные формы острого аппендицита.

Итак, острый аппендицит следует классифицировать:

III. По клиническим проявлениям:

1. С типичной клинической картиной;

2. С атипичной клинической картиной:

а) с дизурическими расстройствами;

б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;

в) с диареей;

г) с гипертермией;

д) с признаками выраженной интоксикации.

IV. По клиническому течению:

1) медленно прогрессирующий;

2) быстро прогрессирующий.

 

Приводим клиническое наблюдение.

Больная И. 28 лет поступила в клинику 28.11.05. по “скорой помощи” через 12 часов после начала заболевания с жалобами на боли в животе, тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, учащенное мочеиспускание.

Подробная характеристика жалоб: боли локализовались в правой подвздошной области, были постоянными, умеренной интенсивности, усиливались при движениях, ходьбе, а также во время езды в машине “скорой помощи”, никуда не иррадиировали. Тошнота возникала эпизодически. Рвота была однократной в начале заболевания, принесла некоторое облегчение. Мочеиспускание учащенное, “малыми” порциями. Сухость во рту постоянная, умеренно выраженная. Температура тела повышалась до 37,8°С.

Заболела внезапно. Проснулась рано утром от ноющих болей по всему животу, появилась тошнота. Вскоре возникли рвота и однократный полуоформленный стул, появилось учащенное мочеиспускание. В течение дня боли постепенно сместились в правую подвздошную область. Сухость во рту появилась во второй половине дня. Постепенно ухудшалось самочувствие, исчез аппетит.

Гинекологический анамнез: м есячные с 14 лет, регулярные. Цикл — 28 дней, продолжительностью 4 дня. Последние месячные закончились неделю назад. Беременность одна, закончилась родами.

Объективно:

Status localis:

Язык влажный, обложен у корня сероватым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации живот мягкий во всех отделах, определяется умеренная болезненность в проекции слепой кишки. При глубокой пальпации отмечается напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области и над лоном. Здесь же имеется выраженная болезненность и определяются признаки раздражения брюшины — симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. Поколачивание по реберной дуге безболезненное. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника равномерная, отчетливая. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен. Ампула прямой кишки практически пустая, нависания ее стенок нет. Отмечается выраженная болезненность при пальпации правой стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.

Status communis:

Общее состояние удовлетворительное. При изменении положения тела пациентка придерживает рукой правую подвздошную область. Физическое развитие больной без особенностей, телосложение нормостеническое. Костно-мышечная система без видимых патологических изменений. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела — 37,3°С. Ректальная температура — 38,5°С.

Тоны сердца ясные, звучные. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Артериальное давление 120/ 70 мм рт. ст.

Перкуторно над легкими — ясный легочный звук. Аускультативно — везикулярное дыхание.

При исследовании периферической крови выявлен лейкоцитоз — 11,7<$E ~ times ~ >10⁹/л, с палочкоядерным сдвигом до 9% и нейтрофилезом — 75%.

Анализ мочи — без особенностей.

При ультразвуковом исследовании печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, матки и придатков патологических изменений не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза болезни, данных физикального и лабораторного методов обследования установлен диагноз: острый аппендицит.

Больной показана срочная операция, которая должна быть начата в течение двух часов с момента поступления пациентки в приемное отделение. В данном случае показана лапароскопическая аппендэктомия под общим обезболиванием.

В ходе вмешательства установлено, что червеобразный отросток длиной 12 см, утолщен до 7–8 мм, гиперемирован, сосуды его инъецированы, серозная оболочка тусклая, с налетом фибрина — флегмонозный аппендицит. Верхушка отростка располагалась в полости малого таза.

Произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток извлечен из брюшной полости в полиэтиленовом контейнере. Показаний к дренированию брюшной полости нет. Больная экстубирована. Ранний послеоперационный период протекал гладко.