Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений — КиберПедия


Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений



 

Согласно статистике, около 70% больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки лечатся неоперативными методами. В это число входят подавляющее большинство пациентов с синдромами Меллори-Вейсса и портальной гипертензии, больные с острыми гастродуоденальными язвами и эрозивно-геморрагическим гастритом. Консервативное лечение с применением эндоскопического метода показано во всех случаях легкой степени кровопотери у больных хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, а также многим пациентам, перенесшим язвенное кровотечение средней степени тяжести при условии устойчивого гемостаза. Все возможности неоперативных методов остановки кровотечения необходимо использовать у больных IV и V групп риска по классификации ASA независимо от причины кровотечения.

Консервативное лечение гастродуоденальных кровотечений включает в себя целый ряд эндоскопических методик гемостаза, применение зонда Блейкмора (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода), инфузионную и трансфузионную терапию, препараты, действующие на свертывающую систему крови, центральную и периферическую гемодинамику, средства, подавляющие кислую желудочную секрецию, антигипоксанты и некоторые другие препараты.

 

Эндоскопические методики гемостаза

 

1. Аргоноусиленная коагуляция является наиболее эффективной из современных эндоскопических методик остановки кровотечения, особенно из хронических и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. АУК представляет собой электрохирургический способ воздействия на ткани. Коагуляция осуществляется высокочастотным электрическим током, распространяющимся от активного электрода к точке воздействия (источнику кровотечения) через поток инертного газа. Таким образом, механизм струйной коагуляции обеспечивается высокоионизированным потоком аргона. Сильное термическое воздействие на ткани сочетается с одновременным их охлаждением мощным потоком газа, благодаря чему не происходит глубокого ожога тканей. Кроме того, плотная струя аргона сдувает кровь с раневой поверхности и позволяет хорошо видеть непосредственный источник кровотечения. АУК является единственной эндоскопической методикой, позволяющей с большой вероятностью остановить струйное язвенное кровотечение.

2. Традиционная электрохирургическая коагуляция (диатермокоагуляция) — воздействие высокочастотным электрическим током на ткани при непосредственном контакте с ними активного электрода. Монополярная электрокоагуляция характеризуется значительно большей, по сравнению с АУК, глубиной термического повреждения тканей и величиной зоны бокового коагуляционного некроза. Методика становится безуспешной и опасной, если источник кровотечения прикрыт жидким содержимым или свертком крови. Чем тоньше стенка полого органа и чем интенсивнее кровотечение, тем опаснее применение диатермокоагуляции и ниже ее эффективность.



3. Орошение источника кровотечения раствором капрофера — препарата треххлористого железа. При соединении капрофера с гемоглобином образуется плотный, вязкий и прочно фиксированный к источнику геморрагии и слизистой оболочке сверток крови черного цвета. Данная методика позволяет остановить диффузное или капиллярное кровотечение и не должна применяться при интенсивном кровотечении. Во избежание химического ожога слизистой оболочки официнальный раствор капрофера следует разбавлять физраствором в соотношении 1:3.

4. Эндоскопические вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода включают в себя методики лигирования и склерозирующей терапии. Лигирование варикозных вен осуществляется резиновыми эластичными кольцами или синтетическими петлями. Кровоточащий варикозный узел аспирируют с помощью отсоса в камеру специальной насадки на конце эндоскопа. На основание узла сбрасывается с насадки растянутое резиновое кольцо или надевается и лигирующим устройством затягивается синтетическая петля. При продолжающемся кровотечении лигирование варикозно расширенных вен пищевода является методикой выбора. При неустойчивом гемостазе может выполняться склеротерапия с интравазальным и паравазальным (подслизистым) введением этоксисклерола, тромбовара или этилового спирта с помощью эндоскопической инъекционной иглы. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев продолжающихся кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода первичный гемостаз достигается с помощью зонда Блейкмора.

Перечисленные методики эндоскопического гемостаза в настоящее время являются ведущими. Значительно реже в хирургической практике применяются аппликация на источник кровотечения пленкообразующих полимеров и подслизистые инъекции масляных композиций, образующих плотный и медленно рассасывающийся инфильтрат вокруг источника геморрагии.



По данным литературы, современные эндоскопические методики позволяют остановить гастродуоденальное кровотечение в 90-95% случаев. Очевидно, что столь высокие показатели могут быть достигнуты только в специализированных стационарах, в которых круглосуточная эндоскопическая служба отвечает всем требованиям.

Лечебная эндоскопия предусматривает остановку продолжающегося кровотечения (Forrest IA, IB, IC) или повышение качества гемостаза при кровотечении остановившемся (Forrest IIA, IIB). Продолжительные попытки остановить профузное артериальное кровотечение недопустимы, так как это ведет к задержке оперативного вмешательства. При устойчивом гемостазе (Forrest IIС и Forrest III) лечебное воздействие на источник анамнестического кровотечения, как правило, не проводится.

С тактической точки зрения, достигнутый эндоскопическим методом гемостаз может рассматриваться как временный или окончательный в зависимости от того, имеются или отсутствуют показания к неотложной (в течение 2 часов) или отсроченной (в течение 2–24 часов) операциям. При наличии показаний к хирургическому вмешательству временный гемостаз позволяет провести необходимую предоперационную подготовку.

К окончательному эндоскопическому гемостазу следует стремиться в подавляющем большинстве случаев гастродуоденальных кровотечений. В их число входят кровотечения

— из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки,

— при эрозивно-геморрагическом гастрите,

— при синдромах Меллори-Вейсса и портальной гипертензии.

Окончательная остановка кровотечения эндоскопическим методом показана также

— всем больным с высоким и крайне высоким риском оперативного вмешательства (IV–V группы по классификации ASA) независимо от причины кровотечения,

— пациентам с генерализованным злокачественным поражением желудка,

— больным хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поступившим с кровопотерей легкой (в ряде случаев и средней) степени,

— пациентам с неясной природой патологического процесса, осложнившегося гастродуоденальным кровотечением (редкие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки).

Контрольная фиброгастродуоденоскопия в течение 12 часов после первичного осмотра показана всем больным, подвергшимся лечебной или только диагностической эндоскопии и не требующим неотложной или отсроченной операции. Повторное исследование выполняется немедленно при появлении любых признаков рецидива кровотечения.

 






Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...





© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.006 с.