Диффузное аксональное повреждение мозга, чаще у детей, подростков и лиц молодого возраста

Клиника:

· гипертермия;

· гипергидроз;

· гиперсаливация;

· нарушение дыхания;

· изначальное длительное коматозное состояние;

· симметричная или асимметричная децеребрация или декортикация;

· изменение мышечного тонуса — от диффузной мышечной гипотонии до горметонии;

· переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние со спонтанным открыванием глаз без признаков слежения, фиксации взора или выполнения элементарных инструкций;

· вегетативное состояние длится от нескольких суток, месяцев, иногда до многих лет.

Неврологический статус:

· парез взора вверх;

· скованность, брадикинезия;

· психические нарушения;

· повышение внутричерепного давления.

· снижение или отсутствие корнеальных рефлексов;

· двустороннее угнетение или выпадение окулоцефалического рефлекса;

· менингеальный синдром;

· тетрасиндромы пирамидно-экстрапирамидного характера, нередко с асимметрией парезов конечностей;

· гамма позно-тонических и некоординированных защитных реакций в виде сложно-вычурных поз рук, тремора кистей подкоркового характера;

· лицевые синкинезии — жевание, причмокивание, зевательные и глотательные автоматизмы;

Течение: сутки, месяцы, годы.

Сдавление головы

Клиника:

· деформация головы;

· интоксикация;

· вдавленные переломы;

· возможна инфекция;

· нарушение дыхания;

· многократная рвота;

· истерический мутизм;

· амнезия;

· диспептические явления;

· общая слабость.

· повреждение и отек мягких покровов головы, черепа и головного мозга;

· в последующем — обширные некрозы тканей;

· психоэмоциональное напряжение;

Неврологический статус:

· общемозговые явления;

·зрительные, глазодвигательные нарушения в связи с отеком параорбитальной клетчатки;

· феномен «псевдопареза» лицевого нерва из-за асимметричного отека лица;

· псевдоменингизм.

II. Степень тяжести ЧМТ

1. Легкая ЧМТ

1.1. Сотрясение головного мозга.

1.2. Ушиб мозга легкой степени.

2. ЧМТ средней степени тяжести

2.1. Ушиб мозга средней степени.

3. Тяжелая ЧМТ

3.1. Ушиб мозга тяжелой степени.

3.2. Сдавление головного мозга.

3.3. Диффузное аксональное повреждение мозга.

3.4. Сдавление головы.

III. Характеристика закрытой и открытой черепно-мозговой травмы

Закрытая ЧМТ:

· повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза;

· переломы только костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.

Открытая ЧМТ:

· повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза;

· перелом основания черепа с повреждением головного мозга, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха, носа).

Все открытые ЧМТ при целостности твердой мозговой оболочки считаются непроникающими, с нарушением ее целостности — проникающими.

Переломы основания черепа делятся на переломы передней, средней и задней черепной ямки.

Характерными симптомами переломов передней черепной ямки является «симптом очков», кровотечение из носа или назальная ликворея, подкожная эмфизема, повреждение обонятельного, зрительного и глазодвигательного нервов.

Современным методом диагностики острой ЧМТ является КТ или МРТ.

Особенности течения Чмт у детей

Механизм ответной реакции на ЧМТ у детей несколько отличается от такового у взрослых. У детей более вероятны периоды понижения уровня сознания после, казалось бы, банальных травм и возможно быстрое улучшение состояния. Кроме того, прогноз у них лучше, чем это предполагается на основании первоначальной неврологической симптоматики.

Для оценки степени тяжести ЧМТ у детей применяется специальный алгоритм (таблица 2).

Таблица 2 –– Система оценки тяжести комы Детского госпиталя и Медицинского центра США

Функция коры головного мозга	Баллы
Целенаправленные самостоятельные движения Целенаправленные движения в ответ на звуковые сигналы (голос) Локализованные болевые стимулы Бесцельные движения / глобальная реакция отдергивания Поза декортикации Поза децеребрации Общая гипотония
Функция ствола головного мозга	Баллы
Реакция зрачков на свет	нормальная вялая/симметричная отсутствует
Окуловестибулярный рефлекс	в норме тоническая конъюгация отсутствует
Роговичный рефлекс	в норме вялый/асимметричный отсутствует регулярное
Дыхание	нерегулярное периодическая остановка дыхания

Лечение черепно-мозговой травмы

При терапии легких ЧМТ (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) больному необходимо создать покой, постельный режим, провести симптоматическое лечение наблюдаемых нарушений — головной боли, головокружения, бессонницы, артериальной дистонии и т.д.

Для купирования головной боли назначают внутрь анальгин, пенталгин, темпалгин, баралгин, седалгин, новоцефалгин, спазган, максиган и др.

Возможно введение лекарственных препаратов: 50%-ный р-р анальгина 2 мл, 0,5%-ный р-р седуксена 2 мл, р-р но-шпы 2 мл, 0,2%-ный р-р платифиллина 1 мл. Назначают ноотропы: пирацетам, аминалон 0,25 г по 2 таблетки 3 раза в сутки, энцефабол.

Лечение среднетяжелой травмы (ушиб головного мозга средней степени) включают те же мероприятия, что и при терапии легкой ЧМТ.

С целью предотвращения отека мозга в первые 2–3 сут назначается лазикс, диакарб, фуросемид перорально или парентерально, а в более тяжелых случаях осмодиуретики (маннит, маннитол, сормантол и др.)

Используются кавинтон (винпоцетин), сермион, эуфиллин, папаверин, пентоксифиллин, циннаризин, фезам.

Антибактериальная терапия показана при наличии переломов черепа, нарушении целостности кожных покровов, ликворее с целью профилактики травматического гнойного менингита.

Тяжелая травма (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепное кровоизлияние) включает схему АВС.

При артериальной гипотонии используют вазопрессоры, предпочтительно допамин в дозе 5–15 мкг/кг/мин под контролем АД в/венно. При сохранении давления на угрожающем уровне следует начать введение норадреналина в дозе 2–5 мкг/мин до достижения клинического эффекта.

При гипертензии назначают лабеталол в дозе 50–200 мг в/венно медленно.

Применяют диазепам (2–4 мл в/венно), дормикум (0,5–1 мл в/венно), фентанил (0,005%-ный р-р 2–4 мл либо 0,1–0,2 мг/ч), тиопентал натрия (50–100 мг в/венно либо 100–500 мг болюсно, затем 8 мг/кг/ч).

Антиконвульсанты профилактически показаны всем больным с ЧМТ.

С целью профилактики и лечения отека мозга назначают маннит (маннитол), сормантол, реоглюман, фуросемид (лазикс), дексаметазон в/венно.

Обязательно проводят лечение ноотропами (ноотропил, пирацетам, аминалон, энцефабол), церебролизином, вазоактивными препаратами (циннаризин, девинкан, кавинтон, но-шпа, теоникол, пармидин).

ЛЕКЦИЯ 18