Модифицированная оценка травмы — КиберПедия


Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Модифицированная оценка травмы



Оцениваются только шкала Glasgow, систоли­ческое артериальное давление и число дыханий в 1 мин. Каждый параметр кодируется и оцени­вается, показатели суммируются; общее значение варьирует в пределах от 0 до 7,8408 баллов. Эта оценка имеет большое прогностическое зна­чение, но не может использоваться при отборе больных.

Оценка тяжести травмы (ОТТ)

1. Цель: оценить сочетание повреждений по укороченной шкале травмы (УШТ).

2. Методика. Каждое из повреждений оценива­ется в зависимости от тяжести в баллах от 1 до 5. Повреждения кодируются и распределяются по одному на шесть зон: голова—шея, лицо, грудная клетка, живот, тазовые органы, кожные покровы или ожоги. ОТТ представляет собой сумму квадратов максимальных показателей, оцененных в 3 из 6 зон по УШТ. Максимальная оценка — 75 (5х5 + 5х5 + 5х5).

3. Значение. Оценка тяжести травмы значитель­но коррелирует с показателями заболеваемости, смертности и длительности пребывания больно­го в стационаре. Она применяется при обследо­вании пациентов старше 12 лет.

Оценка травмы у детей

/. Цель. Оценочный отбор детей рекомендуется осуществлять по системе опережающего поддер­жания жизни при травме. Оценки определяются от -1 до +2 в зависимости от возраста ребенка, проходимости дыхательных путей, систоличес­кого артериального давления, уровня сознания, типа переломов и обширности повреждений по­кровных тканей.

2. Значение. Оценка травмы ниже 8 баллов ука­зывает на повышенный риск заболевания и смер­ти, а также служит показанием к госпитализа­ции в травматологический центр.

Оценка по Апгар

1. Цель: определить состояние новорожденного по простой оценочной шкале. Оценки от 0 до 2 отражают характер показателей (частота сердеч­ных сокращений, напряжение дыхания, мышеч­ный тонус, двигательные рефлексы и цвет кож­ных покровов).

2. Значение. Она широко используется для оценки состояния ребенка при рождении; однако в качестве прогностического критерия она не по­казательна. В этом плане более важное значение имеет оценка неврологического статуса.

Шкала комы Glasgow

/. Цель: определить глубину комы путем оцен­ки вербальных, моторных и глазных реакций на стимуляцию.

Открывание глаз может быть спонтанным (4), по просьбе (3), в ответ на боль (2) или от­сутствует (1).

Состояние двигательных реакций определяет­ся: согласно командам (6); направлены к боле­вому раздражителю (5); при болевом раздраже­нии (4); патологическое сгибание (3); разгиба­ние (2); отсутствие реакций (1).



Вербальные реакции оцениваются следую­щим образом: ориентированные (5); спутанные (4); не соответствующие словам (3); на все звуки (2); отсутствие (1).

2. Значение. Общая оценка распределяется от 3 до 15. Данные, получаемые по этой шкале, по­зволяют определить индекс глубины комы, имеют некоторое прогностическое значение и сравнимы с результатами, получаемыми в дру­гих отделениях и клиниках. При оценке ниже 8 показана вентиляция легких. Шкала требует уточнения, так как аналогичные оценки могут быть получены при различных коматозных состояниях.

 

Дополнительная литература

Cullen D.J., Keene A.R., Waternaux С., Paterson H. Objective quantitive measurements of severity of illness in critically ill patients.- Critical Care Medicine, 1984; 12: 155-160.

Knaiis W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of dise­ase classification system.- Critical Care Medicine, 1985; 13: 818-829.

Smith E.J., Ward A.J.. Smith D. Trauma scoring methods.— British Journal of Hospital Medicine, 1990; 44: 114-118.

Смежные темы

Смерть мозга (с. 179).

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 200). Черепно-мозговая травма (с. 243). Трудная интубация (с. 282).


СЕДАТАЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Необходимость седатации в комплексе ИТ возникает довольно часто, однако в каждом клиническом случае она должна быть основана на чет­ком понимании индивидуальной потребности и показаний. Можно вы­делить 3 основных показания к седативной терапии.

/. Купирование острого делириозного состоя­ния или спутанности сознания.

2. Устранение страха и травмирования психи­ки пациента при лечении.

3. Обеспечение контролируемой вентиляции и других лечебных мероприятий, например фи­зиотерапии.

Проблемы

1. В соответствии с тяжестью заболевания и нарушений функций органов и систем может из­меняться фармакокинетика лекарственных пре­паратов.

2. Мониторинг: уровень седатации порой труд­но оценить; в частности, изменения ЧСС и АД могут обусловить неточную оценку состояния.

3. Нередко вместо седатации пациенту более необходима управляемая аналгезия.

4. Требования быстрой обратимости седатив-ного эффекта с целью оценки состояния паци­ента.

5. Избыточная седатация может снизить ак­тивность иммунной системы.

6. Нежелательные побочные эффекты.

 

Анестезиологическое обеспечение

Для назначения седативных препаратов лучше всего выбрать такой метод введения, при кото­ром сохранялась бы минимальная поддерживаю­щая доза лекарственного вещества, обеспечивая защиту пациента при раздражающих манипуля­циях. В основном это достигается при внутри­венном пути введения, однако приемлемы и дру­гие методы — ингаляционный, перкутанный и ректальный. Могут использоваться следующие группы препаратов.



1. Опиоиды. Зависимость возникает только у пациентов без болевого синдрома. Все опиоиды обладают многообразными эффектами; их дейст­вие у разных пациентов весьма вариабельно. У морфина эффект развивается медленно, и его назначают для седатации на длительный период времени, однако продленные инфузии препарата могут привести к накоплению длительно дейст­вующих метаболитов, например морфин-6-глю-куронида. У фентанила меньшая продолжитель­ность действия, но период полувыведения (2— 5 ч) больше, чем у морфина (1,5—4 ч). Альфен-танил имеет короткий период полураспада и может использоваться для продленных инфу­зии. Петидин оказывает благоприятное влияние на пациентов с бронхоспазмом, однако при дис­функции почек накопление норпетидина может вызвать судорожный синдром. Нарушения функций печени также могут ухудшить его эли­минацию. Феноперидин способен повышать ВЧД благодаря расширению периферических сосудов и вызывать депрессию сердечно-сосуди­стой системы. Все опиоиды снижают уровень ре­акции мозга на СС>2 и подавляют кашлевой реф­лекс (который может быть нежелательным при контролируемой ИВЛ), однако это затрудняет перевод больных с ИВЛ на спонтанное дыхание. Опиоиды могут снижать АД, а петидин обладает ваголитическим эффектом. Гипотензивное влия­ние опиоидов может быть нивелировано предва­рительной коррекцией гиповолемии и введением препаратов методом медленной инфузии, а не болюсом. Все опиоиды тормозят моторику же­лудка и ослабляют перистальтику кишечника, что обусловливает несостоятельность энтераль-ного питания и возникновение спазма сфинктера Oddi. Толерантность развивается спустя не­сколько дней, однако симптомы отмены встреча­ются довольно редко.

2. Неопиоидные анальгетики. Наряду с тем, что диклофенак, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты способны сни­жать потребность в опиоидах в послеоперацион­ный период, они могут вызывать и отрицательные эффекты, в частности подавление функции тром­боцитов, что может привести к кровотечениям.

3. Бензодиазепины. Все препараты этой группы вызывают сон, устраняют беспокойство, страх и ослабляют мышечный тонус. Диазепам нежела­тельно использовать в виде инфузии, так как пе­риод полураспада его метаболита N-диметилдиа-зепама составляет 96 ч. Если препарат не содер­жит экстракта бобов сои, то возникновение тромбофлебитов при его периферическом ис­пользовании — большая редкость. Мидазолам начинает действовать быстро, имеет меньшую продолжительность эффектов; он распадается на метаболиты с коротким периодом полураспада, однако при его введении может возникать угне­тение сердечно-сосудистой системы. У отдель­ных больных бензодиазепины не могут смодели­ровать седативный эффект. Недостатком являет­ся также то, что их действие необратимо. После многократного использования восстановление исходного уровня сознания может быть длитель­ным. Флумазенил — антагонист бензодиазепи-нов, способен улучшить обратимость их седатив-ного эффекта, однако это не всегда бывает успешным. У него короткий период полураспада; возможна депрессия дыхания, а также развитие реседатации.

4. Внутривенные анестетики. Тиопентал оста­ется препаратом резерва для купирования эпи­лептического статуса. Снижение метаболических запросов мозга вследствие ЧМТ с помощью бар-битуратов приводит к возникновению ятроген-ных проблем и не улучшает исхода заболевания. Этомидат успешно использовался с седативной целью непродолжительное время, пока не выяс­нилось связанное с ним повышение летальности вследствие подавления функции коры надпочеч­ников. Пропофол в постоянных инфузиях имеет преимущества в сравнении с бензодиазепинами благодаря легкой управляемости и более быстро­му восстановлению сознания, однако безопас­ность длительных инфузии этого препарата еще не доказана. Он не угнетает адренокортикаль-ную секрецию. Кетамин обладает анальгетичес-ким и бронхолитическим действием, он может использоваться у пациентов с ожогами или при тяжелом бронхоспазме.

5. Хлорметиазол. Седативные, противосудо-рожные и противорвотные свойства делают его применение предпочтительным при купировании возбуждения и при острых состояниях спутан­ности сознания. Из его побочных эффектов вы­деляют усиление секреции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и возникновение тромбофлебитов. Он выпускается в виде 0,8 % раствора в 5 % декстрозе и при использовании больших объемов может вызвать гипонатрие-мию. Кумуляция может возникать спустя 48 ч, особенно часто у больных с цирротическим по­ражением печени и у стариков.

6. Фенотиазины. Они обладают антипсихоти-ческой, седативной, противорвотной и антигис-таминовой активностью. Могут угнетать термо­регуляцию и препятствовать возникновению ли­хорадки. Хлорпромазин обладает свойствами альфа-адреноблокатора, кардиодепрессанта, антиаритмика. Применяется в некоторых шоко­вых ситуациях и при психотических реакциях, но не используется с целью общей седатации.

7. Ингаляционные анестетики. Закись азота — препарат, используемый при болезненных мани­пуляциях; однако она обладает токсичностью в отношении костного мозга. С успехом использу­ются энфлюран и изофлюран, но применение этих препаратов требует ингаляции по низкопо­точному реверсивному контуру с обязательным включением систем очистки.

8. Препараты, блокирующие нейромышечную передачу. Эти препараты делают пациента тихим и неподвижным; их применение требует особой осторожности ввиду опасности маскиров­ки болевой реакции или развития паралича и ги­поксии вследствие отсоединения от аппарата, а также ввиду повышенной вероятности возникно­вения эмболии легочной артерии и повреждения нервов. Таким образом, миорелаксанты назнача­ются для оптимизации ИВЛ только в специфи­ческих ситуациях, таких как тяжелая гипоксия, высокое сопротивление легких на вдохе из-за низкой податливости при растяжении, повышен­ное ВЧД и столбняк. Наиболее популярен в этом отношении панкурониум; он повышает ар­териальное давление (но и ЧСС) и является не­дорогим препаратом. Препаратом выбора при применении в ОИТ можно считать атракуриум. Он не оказывает значительного влияния на ор­ганные функции; лауданозин, его основной метаболит, не приводит к какой-либо клинически значимой кумуляции.

Мониторинг уровня седатации, используемой в интенсивной терапии, достаточно труден. Цель оценки седативного эффекта — подобрать пре­парат таким образом, чтобы пациент находился в состоянии комфорта и одновременно был спо­собен выполнять команды. ЭЭГ, в том числе ме­тоды компьютерной обработки ЭЭГ, малоспеци­фичны в плане оценки глубины седатации. Оценка пищеводной сократимости — также малоинформативный критерий, поскольку она весьма вариабельна у разных пациентов.

Разработка новых функциональных вентиля­торов, работающих в режимах зависимости от усилий пациента, позволяет осуществлять более ранний перевод больных на спонтанное дыхание и значительно снижает потребность в седатив-ных препаратах, которые в свою очередь допол­нительно приводят к слабости диафрагмы. На­конец, в практике ОИТ широко применяются методы продленной регионарной анестезии, ко­торая снижает потребность в послеоперационной вентиляции легких и седатации пациентов.

 

Дополнительная литература

Aitkenhead A.R. Analgetics and sedation in intensive care. — British Journal of Anaesthesia, 1989; 63: 196-206. Park G.R., Gray P.A. Infusions of analgetics, sedatives and muscle relaxants in patients who require intensive care.— Anaesthesia, 1989; 44: 674—880.

 

Смежные темы

Сохранение сознания во время анестезии и глубина анестезии (с. 167). Ингаляционные анестетики (с. 267). Нейромышечная блокада (с. 317). Закись азота (с. 323). Послеоперационное обезболивание (с. 353).


СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Гемоглобинопатия с аутосомно-доминантным типом наследования встречается среди лиц негроидной расы, отчасти в Индии и у негритян­ского населения, проживающего в странах Средиземноморья. В бета-цепи гемоглобина А в 6-м положении содержится валин вместо глута-мина. При гетерозиготных формах (серповидно-клеточная аномалия эритроцитов) это позволяет в некоторой степени противостоять заболе­ванию тропической малярией. У 10 % негров в Великобритании выяв­лена серповидно-клеточная аномалия эритроцитов. У этих лиц нор­мальный уровень качества жизни и при концентрации гемоглобина более 11 г/дл нет никаких клинических проявлений заболевания; сер-повидность эритроцитов возникает только при состояниях крайней ги­поксии. Однако наличие серповидно-клеточного признака повышает риск возникновения инфарктов легких. Сочетанное кодоминантное проявление гена гемоглобина позволяет сосуществовать его нормальной и патологической формам. S-форма гемоглобина может возникать при наличии мутантных форм гемоглобина, например С-формы (характер­ной для серповидно-клеточной анемии) или бета-талассемии. У гомози-готных особей эритроциты теряют свою нормальную морфологию и становятся серповидными в случае возникновения гипоксии, ацидоза, гипотермии или клеточной дегидратации. Вначале серповидность обра­тима, но после выхода из клетки воды и калия процесс становится не­обратимым. Серповидно измененные эритроциты нарушают кровоток в микрососудистом русле, что приводит к еще большему углублению ло­кальной гипоксии и, следовательно, к усилению изменений формы кле­ток. Местное инфарцирование приводит к клиническим проявлениям серповидно-клеточного криза. Для него характерна следующая симпто­матика: со стороны грудной клетки — плевральные боли, кашель, ли­хорадка, боли в костях, напряжение мышц, эритема, боли в брюшной полости, секвестрация внутренних органов, острая анемия и апласти-ческий криз, гематурия, приапизм, сосудисто-мозговые симптомы (пре­ходящее нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние). Хроническая гемолитическая анемия, повышенный риск инфицирования, специфические органные поражения, например аутоспленэктомия, мочекаменная болезнь, нарушения функции почек и легких — все это проявления длительно текущего процесса серповид­ного изменения формы эритроцитов. Гомозиготные формы вычисляют­ся на первом году жизни по концентрации фетальной формы гемогло­бина, которая снижается, в результате чего пациенты становятся зави­симыми от S-формы гемоглобина. Такие люди редко доживают до 30— 40 лет.

Проблемы

1. Анемия.

2. Профилактика серповидно-клеточных кри­зов.

3. Предшествующая заболеванию органная па­тология.

4. Хирургические вмешательства (в связи с проявлениями серповидно-клеточной патоло­гии).

5. Риск присоединения инфекции.

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Все пациенты с повышенным риском должны пройти Sickledex-тест, который выявляет S-форму гемоглобина при серповидном изменении клеток под воздействием метабисульфата на­трия. Тест не дифференцирует зиготность; при положительном тесте необходимо выполнить клеточный электрофорез. У гомозиготных паци­ентов с помощью гемотрансфузии необходимо добиться концентрации НЬА > 40 % при общем НЬ > 10 г/дл. Пациенты должны быть обследо­ваны в плане уже имеющейся органной патоло­гии вследствие инфарцирования тканей. До анестезии обязательна гематологическая оценка. Следует избегать седатации при наличии высо­кого риска развития гиповентиляции и гипок­сии.

Проведение анестезии

Основные принципы — поддержание адекват­ной температуры, гидратации и оксигенации с целью профилактики возникновения серповид­но-клеточного криза. Помимо обычной преокси-генации рекомендуется использовать повышен­ный уровень Fi02. Обязательный мониторинг включает пульсоксиметрию, контроль темпера­туры, диуреза и гидробаланса. Может использо­ваться регионарная анестезия; она имеет явные преимущества при послеоперационном обезболи­вании и является методом выбора при наличии серповидно-клеточного криза. Следует избегать применения жгутов. Операционное положение больного выбирается тщательно с целью профи­лактики венозного стаза.

 

Послеоперационный период

Продолжается тщательное исключение факто­ров, провоцирующих возникновение серповид­но-клеточного криза. У гомозиготных пациентов особенно велик риск присоединения инфекции, в силу чего им необходим тщательный и интенсивный уход.

 

Дополнительная литература

Dewhirst W.E., Glass D.D. Haematological diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Ka­dis L.B., eels. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia; WB Saunders, 1990; 35: 385-403.

Esseltine D., Baxter J. Sickle cell states and the anaesthetist.— Canadian Journal of anaes­thesia, 1988; 35: 385-403.

 

Смежные темы

Анемия (с. 158). Трансфузия крови (с. 176). Температура (с. 441).


СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинальная (субарахноидальная) анестезия с использованием местных анестетиков способна вызвать глубокую аналгезию, мышечную релак­сацию и уменьшить операционную кровопотерю. Аналгезию можно по­лучить и при введении в субарахноидальное пространство других пре­паратов, в основном опиоидов. Об этом будет сказано в конце этого раздела.

Показания

С помощью спинальной анестезии могут осу­ществляться любые операции на нижних конеч­ностях, промежности или органах малого таза. Существуют различные обстоятельства, при которых этот метод анестезии имеет преимуще­ства.

1. Острые или хронические заболевания лег­ких.

2. Необходимость обеспечения глубокой анал-гезии при операциях на нижних конечностях или промежности.

3. Снижение риска возникновения ТГВ или ги­поксии при операциях на нижних конечностях, особенно при переломах бедра. Однако в сравне­нии с общей анестезией спинальная анестезия при таких операциях не улучшает показателей периоперационной летальности.

4. Подавление стрессовых реакций: при спи­нальной анестезии снижается тонус тонкого ки­шечника, что улучшает хирургический доступ во время лапаротомии.

5. В акушерской практике: оперативное родо-разрешение через родовые пути, операция кеса­рева сечения, ручное отделение последа — все эти вмешательства могут быть выполнены при спинальной анестезии.

Противопоказания

1. Отказ пациента. Многие пациенты настаи­вают на общей анестезии, так как предпочитают “отсутствовать” во время операции; поэтому они отказываются от спинальной анестезии даже после тщательных объяснений ее достоинств. При использовании спинальной анестезии может быть выполнена внутривенная седатация. Она применяется по просьбе пациента.

2. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. Спинальная анестезия небезопасна при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся фиксированным сердечным выбросом: стенозы клапанов, И Б С, блокады проводимости, неуправляемая гипертензия или гиповолемия. Недопустимы резкие изменения гемодинамики у пациентов, чья сердечно-сосу­дистая система неспособна гибко противостоять возникающим нарушениям.

3. Патологическая коагуляция.

4. Местные гнойные или системные септичес­кие заболевания.

5. Повышенное ВЧД (люмбальная пункция несет в себе риск вклинивания с последующей смертью ствола мозга).

6. Неврологические заболевания, такие как рас­сеянный склероз (см. соответствующий раздел), служат относительным противопоказанием, так как любые послеоперационные неврологические нарушения относят прежде всего на счет анесте­зиолога.

Фармакология

Местные анестетики, введенные в субарахно-идальное пространство, воздействуют прежде всего на корешки спинномозговых нервов; кроме того, они оказывают прямое действие на спинной мозг благодаря диффузии через сосудистую обо­лочку. Некоторые авторы рекомендуют использо­вать адреналин как добавку к местным анестетикам для продления спинального блока. Однако исследования показывают, что клинический эф­фект пролонгированного действия бупивакаина или лидокаина незначителен. Кроме того, сущест­вует принципиальное мнение, что использование подобных добавок может приводить к ишемии ко­решков спинномозговых нервов.

Такие местные анестетики, как бупивакаин, выпускаются в гипербарической по отношению к ликвору форме за счет глюкозилированной осно­вы. Это позволяет управлять распространением местного анестетика и повышает качество блока.

Местные анестетики выводятся из ликвора посредством абсорбции сосудистой оболочкой. Скорость их выведения пропорциональна степе­ни жирорастворимости.

Осложнения

1. Гипотензия. Это наиболее распространенное осложнение, обычно связанное с блокадой сим­патической эффекторной иннервации. Возможно развитие и более высокого блока. Блокада выше Т4/5 захватывает область сердца и приводит к брадикардии, которая снижает сердечный вы­брос. Вероятность развития гипотензии могут уменьшить предварительная внутривенная ин-фузионная нагрузка и ограничение распростра­нения местного анестетика в необходимых пре­делах. Для коррекции гипотензии могут потре­боваться атропин (при брадикардии), эфедрин (альфа- и бета-агонист) и метоксамин (слабый альфа-агонист ).

2. Головная боль, возникающая после спиналь-ной анестезии, может быть вызвана напряжени­ем твердой мозговой оболочки в результате гидростатического давления в мозге и последую­щего истечения ликвора. Наиболее часто эти ос­ложнения встречаются у молодых здоровых па­циентов, особенно в акушерской практике. Веро­ятность возникновения головной боли после анестезии можно снизить за счет использования игл не более 25-го размера и игл с “карандашны­ми” срезами (игл-копий). Лечение головной боли предусматривает применение простых анальгетиков, повышенный прием жидкости и ограниченный постельный режим. При наличии стойких головных болей может потребоваться заполнение дефекта твердой мозговой оболочки тромбом.

3. Другие осложнения довольно редки и вклю­чают в себя повреждение спинного мозга, эпиду-ральные гематомы, менингиты и эпидуральные абсцессы, поперечный миелит и слипчивый арахноидит.

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При использовании регионарной анестезии абсолютно необходим полный контакт анестезиолога с пациентом. Нужно объяснить больному все из­менения, возникающие при спинальном блоке. Для беспокойных и чрезмерно волнующихся па­циентов в премедикацию включают бензодиазе-пины.


Проведение анестезии

Необходимо полное анестезиологическое осна­щение операционной, где выполняется спиналь-ная анестезия. Во время анестезии проводится ингаляция кислорода, а также мониторинг сату­рации гемоглобина кислородом. До введения местного анестетика в субарахноидальное про­странство заблаговременно обеспечивается сосу­дистый доступ. Обязательно строгое соблюдение асептики.

Длительность блока зависит не только от ко­личества введенного препарата. Она может быть связана с использованием приема барботажа, из­менением операционного положения больного, а также с плотностью местного анестетика. Общая доза анестетика также влияет на продолжитель­ность блока.

 

Послеоперационный период

У пациентов с имевшимся до операции проста­титом (в частности, если им при анестезии по­требовались большие объемы инфузионных средств) в послеоперационный период могут возникнуть трудности с мочеиспусканием. В этом случае необходимо убедиться в наполне­нии мочевого пузыря и вывести мочу через кате­тер.

 






Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...





© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.02 с.