Предоперационная оценка и премедикация — КиберПедия


Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Предоперационная оценка и премедикация



При изучении показаний к кардиостимуляции следует уточнить классификационный тип имплантированного водителя ритма. По ЭКГ паци­ента необходимо определить, собственный ли это сердечный ритм или он навязывается кар-диостимулятором. До анестезии нужно оценить порог стимуляции. Рентгенография грудной клетки поможет уточнить место нахождения имплантированного стимулятора и его отведе­нии.

Чтобы изменить режим VVI-стимулятора и перевести его на режим с фиксированной часто­той (VOO), достаточно установить магнит над водителем ритма (он обычно имплантируется подкожно в подмышечной впадине). Это приво­дит к уменьшению его чувствительности к пере­крывающим электрическим полям во время опе­рации. В настоящее время, однако, от этой мани­пуляции можно отказаться при наличии кардио-стимулятора, способного перепрограммировать­ся извне.

Проведение анестезии

Необходимо осуществлять постоянный периоперационный кардиомониторинг; предпочтительны современные ЭКГ-мониторы, которые защище­ны фильтром от электрических полей диатермии и не дают погрешностей информации при посто­янной работе стимулятора. Важное значение для стабилизации сердечной деятельности имеет жесткая коррекция внутрисосудистого объема, оптимального для работы сердца. Должна быть продумана и предпринята антибактериальная профилактика эндокардита.

Во время индукции в наркоз может произой­ти угнетение сердечной проводимости, что в свою очередь может изменить режим работы сти­мулятора с тормозящего на триггерный. Возни­кающие во время индукции сокращения сердеч­ной мышцы также могут стать источником помех для водителя ритма, и последний может пере­ключаться в режим несоответствующего тормо­жения даже в периоды асистолии при отсутствии у пациента собственного ритма.

Ингаляционные анестетики повышают порог стимуляции, что может привести к меньшему ох­вату стимуляцией миокарда. Гиперкапния, гипок-семия и высокая концентрация ингаляционных анестетиков являются факторами, предрасполага­ющими к развитию экстрасистолии или тахиарит-мии, в результате которых может нарушиться ко­ординация между собственным ритмом и ритмом кардиостимулятора. В связи с этим при вентиля­ции легких рекомендуется использовать неболь­шие дозы ингаляционных анестетиков.

Хирургическая диатермия может создавать постоянное электрическое поле достаточной ин­тенсивности, которое во время рефракторной фазы работающего кардиостимулятора может увеличивать этот период и десинхронизировать работу водителя ритма. В связи с этим, если есть возможность, нужно использовать биполярную диатермию. В случаях, когда обязательна моно­полярная диатермия, необходимо заземлитель-ный (неактивный) электрод располагать как можно дальше от сердца и (по возможности) так, чтобы создаваемое электрическое поле между электродами диатермии не перекрывало грудную клетку. Некоторые самоуправляемые кардиостимуляторы могут полностью сбрасы­ вать собственную программу при попадании в электрическое поле. В связи с этим при хирурги­ ческих операциях с использованием диатермии следует заранее подготовить доступ для внешне­го кардиостимулятора или необходимое обору­дование для быстрого восстановления сброшен­ ной программы.



Систолическое сокращение предсердия, возникающее во время систолы желудочка, может привести к перекрыванию и столкновению электрических волн; при этом заполнение желу­дочка бывает недостаточным и развивается гипотензия: Это явление известно как синдром кар­диостимулятора. В случаях, когда возникает не­достаточность водителя ритма при отсутствии у пациента собственного ритма, использование ат­ ропина не дает эффекта; лишь изопреналин может стать препаратом выбора в подобной реа­нимационной ситуации. Когда необходимо использование постоянного тока (электроимпульс­ ная терапия), разряд дефибриллятора должен быть направлен под углом 90° по отношению к отведениям стимулятора.

Послеоперационный период

С целью аналгезии нельзя применять чрескожную электростимуляцию нервов.

Клиника, в которой пациенту имплантировался кардиостимулятор, должна быть оповеще­ на о проведенной операции с использованием диатермии, и ее соответствующий персонал обя­зан проверить работу водителя ритма.

 

Дополнительная литература

Bloomfield P., Bowler G.M.R. Anaesthetic management of the patient with a permanent pacemaker.- Anaesthesia, 1989; 44: 42-46.

Sutton R. Anaesthesia in pacemaker patients.— In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 6.- London: Churchill Livingstone, 1989: 57-73.

 

Смежные темы

Оценка сердечно-сосудистой системы (с. 342). Мониторинг сердечно-сосудистой системы (с. 203). Электробезопасность и диатермия (с. 228).


АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ



Система дыхания

По сравнению со взрослыми у детей имеются ха­рактерные особенности, перечисленные ниже.

Большая голова, короткая шеи и крупный язык.

Узкие носовые ходы и облигатное носовое дыхание.

Высокое переднее расположение гортани с самым узким просветом на уровне перстневидно­го хряща (СЗ—4).

Надгортанник U-образной формы согнут к оси трахеи под углом 45°. Карина трахеи шире и находится на уровне Т2 (у взрослых на уровне Т4); главные бронхи отходят под равными угла­ми.

При рождении количество альвеол у детей со­ставляет лишь 10 % количества альвеол у взрос­лого человека.

У новорожденных 21—22 генерации бронхов, и лишь к 3 годам появляется 23-я.

Стенка грудной клетки очень податлива, функциональная остаточная емкость легких мала. У новорожденных в конце выдоха может происходить закрытие дыхательных путей. Объем закрытия (closing volume) становится больше ФОЕЛ лишь к 5 годам.

Резервы дыхательного объема ограничены ввиду горизонтального положения ребер, сла­бых межреберных мышц и большого живота. Минутная альвеолярная вентиляция увеличива­ется не за счет дыхательного объема, а за счет частоты дыхания. У новорожденных она состав­ляет около 32 в минуту. Частота дыхания может быть подсчитана для возраста от 1 года до 13 лет по формуле (24 — возраст/2 в минуту).

Дыхательный цикл графически представляет собой синусоиду без пауз после выдоха.

Потребление кислорода относительно высо­кое (3 мл/кг/мин у взрослых и 6 мл/кг/мин у новорожденных). При рождении показатели РаСO2 и PaCO2 низкие.

 

Сердечно-сосудистая система

При рождении значительно снижается сопротив­ление легочных сосудов. Заполненные воздухом альвеолы создают механическую поддержку со­судам; тонус легочных сосудов снижается при повышении парциального напряжения кислоро­да в альвеолах. Повышенный приток крови к ле­вому предсердию увеличивает в нем давление, и межпредсердная перегородка закрывает оваль­ное отверстие. Прекращение кровотока через плаценту (очень низкое сопротивление сосудис­того ложа) приводит к повышению системного сосудистого сопротивления. Эти изменения в со­четании с падением легочного сосудистого со­противления приводят к уменьшению кровотока через артериальный проток (т.е. слева направо). В результате локального увеличения РаС>2 начи­нает сокращаться мышечная стенка артериально­го протока, однако встречается его функцио­нальное (не постоянное) закрытие. У новорож­денных отмечается склонность к смешанной цир­куляции вследствие гипоксии или ацидоза, воз­никающего при лабильности сопротивления ле­гочных сосудов.

Объем крови при рождении составляет около 85 мл/кг. В случае кровопотери, составляющей 10 % объема циркуляции, необходима гемотранс-фузия.

При рождении уровень гемоглобина составля­ет 18 г/дл; к трем месяцам жизни он снижается до 10 г/дл.

У детей отмечаются высокая частота пульса и низкое кровяное давление (эти показатели в 2 года: около 110 уд/мин и 95/55 мм рт.ст.). Частым явлением, свойственным возрастной норме, считается синусовая аритмия, тогда как все остальные нарушения ритма должны рас­сматриваться как патологические. Достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы (60 %; у взрослых 30 %). Сердечный выброс увеличивается преимущественно за счет частоты пульса, но не за счет ударного объема. У новорожденных из-за утолщенных стенок пра­вого желудочка наблюдается правосторонняя ак­сиальная девиация, однако уже к шести месяцам толщина стенок выравнивается, а затем увеличи­вается в левом желудочке.

Нервная система Миелинизация волокон в течение первого года жизни неполная. При рождении отсутствует ре­акция на укол иглой, к двум неделям появляется диффузный ответ, а к трем месяцам — целена­правленное отдергивание. Минимальная альвео­лярная концентрация галотана выше, чем у взрослых (0,75 %), и составляет у новорожденных 0,87 %, ay грудных детей — 1,20 %. Это может быть связано с незрелостью ЦНС. У ново­рожденных отмечается повышенный уровень эн-дорфинов и энкефалинов, который примерно в 3—4 раза больше, чем у взрослых.

Наркотические препараты легко угнетают чувствительность системы дыхания к углекисло­му газу. Безопасную аналгезию обеспечивает внутримышечное введение 1 мг/кг кодеина.

Незрелость центральной регуляции дыхания может проявляться эпизодами часто возникаю­щей периодизации дыхания и апноэ во сне.

Снижена симпатическая реакция на кровопо-терю.

Неразвитость нейромышечной передачи в те­чение первых 4 нед жизни создает очень высо­кую чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.

 

Мочевыделительная система

Объем внеклеточной жидкости при рождении повышен (40 % всей воды в организме, тогда как у взрослых — 30 %). Объем распределения мно­гих препаратов также повышен (например, суксаметония).

Функция почек недостаточно развита, но в течение одного месяца объем основных функций достигает 80 %. Новорожденные неспособны удерживать большое количество жидкости или вводимого натрия.

В течение первой недели жизни потребность в жидкости невелика и составляет 4 мл/кг/ч. Су­точная потребность для ребенка может быть рас­считана по приведенной ниже формуле.

 

Масса тела, кг Количество жидкости
До 10 100 мл/кг/сут
10-20 1000 мл + 50 [м.т.(кг) - 10] мл/кг/сут
20-30 1500 мл + 20 [м.т. (кг) - 20] мл/кг/сут

 

Потребность в электролитах: натрий — 2—3 ммоль/кг/сут; калий — 1—2 ммоль/кг/сут.

Температура

У новорожденных и грудных детей довольно вы­сокое соотношение площади поверхности к массе тела. Поверхность головы составляет значитель­ную часть общей площади поверхности тела, поэтому, если она охлаждается, у ребенка быстро снижается температура. У детей не развита защитная реакция на гипотермию (отсутствует способность к повышению температуры, а также недостаточная вазоконстрикция).

Доношенные новорожденные справляются с небольшими изменениями внешней температу­ры, а недоношенные и ослабленные должны по­мещаться в термонейтральные условия. Крити­ческая температура — это уровень, ниже которо­го обнаженный человек неспособен поддержи­вать температуру тела. Критическая температура у взрослых составляет 6 "С, а у доношенных но­ворожденных 23 "С.

Постоянство уровня У детей до 1 года может развиться опасная ги-гликемии погликемия при вынужденном голодании в пред­операционный период, а также после операции в том случае, если возобновление питания отсро­чено. У здоровых детей 1—5 лет даже через 8 ч голодания сохраняется нормальный уровень гликемии.

 

Дополнительная литература

Аип С. S. Т., Panesar N.S. Paediatric glucose homeostasis during anaesthesia. — British Jour­nal of Anaesthesia, 1990; 64: 413-418.

Hatch D.J., Sumner E. Neonatal physiology and anaesthesia.— In: Sumner E., Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tindall, 1989; 255-276.

 

Смежные темы

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349). Температура (с. 441).


АНЕСТЕЗИЯ В ПЕДИАТРИИ:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глу­боком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.

Проблемы

1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анес­тезиолога, не имеющего постоянной педиатри­ческой практики, такое оборудование может ока­заться незнакомым.

2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрос­лыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увели­чивают вероятность десатурации и (что чаще) ги­поксии.

3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (на­пример, при гипотермии, гипогликемии и др.).

 

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационная оценка новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им не­обходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индук­ции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают раз­луку так же, как боль или смерть.

Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность раз­вития брадиаритмии. Детям более старшего воз­раста можно назначить седативные препараты и анальгетики.

Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значи­тельно уменьшить боль при венепункции.

Проведение анестезии

Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, кото­рые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использо­вать индукцию как ингаляционными, так и внут­ривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ.

Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным пока­заниям, например таким, как трахеопищеводная фистула.

Для снижения периоперационной потребнос­ти в опиоидах целесообразно проведение комби­нированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии.

Мониторинг дыхания и сердечных тонов про­водится с помощью прекардиального или пище­водного стетоскопа. Контроль температуры осу­ществляется с носоглотки, пищевода или с термо­датчика, установленного в прямой кишке. В свя­зи с особенностью дыхания (частое, с малым ды­хательным объемом) необходим анализ выдыхае­мых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.

Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить не­которую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероят­ность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией труб­ки и ее коннекторов. При проведении интубаци­онной трубки и ее смещении во время ИВЛ воз­можны травма дыхательных путей, а также пере­гиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в спе­циальном дыхательном оборудовании не нужда­ются. У детей раннего возраста, особенно у ново­рожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивле­нием газотоку и мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицирован­ная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное со­противление. Для проведения вентиляции с поло­жительным давлением необходима подача свеже­го газа около 200 мл/кг с минимальным газото­ком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция со­ставляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтра­ции механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение.

Обеспечивается постоянный контроль под­держиваемой температуры и влажности. Темпе­ратура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогревают­ся теплом от источников излучения. Пациент по­мещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогреты­ми. Инфузионные растворы вливают, предвари­тельно пропуская их через подогревающие уст­ройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это созда­ет дополнительное мертвое пространство.

Для точной оценки гидробаланса ведется под­счет веса салфеток и тампонов с кровью. По раз­нице их веса в использованном виде и в стериль­ном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рас­считана с учетом исходного состояния гидрата­ции, предоперационного голодания, интраопера-ционных потерь и послеоперационных потреб­ностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек.

К концу операции восстанавливается мышеч­ный тонус, и при пробуждении ребенок экстуби-руется.

Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после че­го переводится в палату к родителям. Энтераль-ное питание следует начать как можно раньше.

Используемые формулы

Для определения размера эндотрахеальной труб­ки у детей до 1 года существует специальная таб­лица.

Возраст, мес Внутренний диаметр, мм Длина, см
0-3 3,0-3,5
3-6 3,5
6-12 4,0

 

Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4,0

Длина трубки (см) = возраст/2 +12

Масса тела при рождении (доношенного ребенка)

= 3 — 4 кг

Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг)

Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг)

Дополнительная литература

Friesen R.H., Mcllvaine W.B. Basic techniques of paediatric anaesthesia.— In: Summer E., I

Hatch D.J., eds. Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice.— London: Bailliere Tin- I dall, 1989: 113-150.

Steward D.J. Paediatric anesthetic techniques and procedures, including pharmacology.— In: Steward D.J., ed. Manual of paediatric Anesthesia.— New York: Churchill Living-stone, 1985: 33-86.

Смежные темы

Сердечно-легочная реанимация (с. 196). Увлажнение (с. 254).

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Температура (с. 441).


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Для послеоперационного обезболивания могут быть использованы самые различные препараты; существуют различные пути их введения. Анальгетики, назначаемые только по одной методике, не всегда в состо­янии полностью купировать боль, поэтому часто требуется сочетание путей введения.

Пероральное назначение препаратов

В периоперационный период способность желуд­ка к естественной эвакуации содержимого и функция кишечника нарушаются. В связи с этим пероральное назначение анальгетиков непосред­ственно перед операцией может быть оправдано лишь в случае, когда пациенту предстоит мини­мальное по объему хирургическое вмешательст­во. Простые анальгетики, в том числе антипро-стеноиды (ацетилсалициловая кислота, мефена-мовая кислота), включаются в премедикацию перед поверхностными операциями, относящи­мися к “малой хирургии”. Многие более силь­ные анальгетики (опиоиды) тормозят моторику желудка и кишечника (например, морфин и его производные), создавая таким образом непред­сказуемый эффект собственной абсорбции. Не­смотря на указанные особенности, морфин и его производные находят применение в виде эликси­ров и таблеток, изготовленных в комбинации с медленно растворяющимися препаратами, для обезболивания в отдаленном периоде после опе­рации, когда восстанавливается функция кишеч­ника. Эквипотенциальная пероральная доза мор­фина составляет 150—200 % парентеральной дозы.

Сублингвальное назначение препаратов

Чаще всего таким путем вводится бупреморфин, частичный агонист м-опиоидных рецепторов. Метод позволяет избежать проблем, связанных с нарушенной функцией желудка и преодолением первой метаболической волны в печени, однако случайное проглатывание таблетки может сни­зить ее эффективность. У некоторых пациентов в течение суток может наблюдаться рвота, иног­да бывает головокружение.

Внутримышечное введение

Опиоидные анальгетики очень часто назначают­ся внутримышечно, при этом пик их концентра­ции достигается не сразу и аналгезия наступает медленно. Однако лучше иметь более низкую максимальную концентрацию при внутримышечном введении, чем при внутривенном, поскольку постепенное развитие симптомов и признаков передозировки значительно безопаснее. Очевид­но, что максимальный анальгетический эффект при внутримышечном введении появляется мед­леннее, чем при внутривенном введении такой же дозы. Недостатки метода заключаются в том, что сама инъекция болезненна, а доза фиксиро­вана и может оказаться либо слишком низкой (неадекватная аналгезия), либо слишком высо­кой (побочное действие). Интервал времени между инъекциями может не соответствовать ус­ловию постоянной адекватной аналгезии, в связи с чем оценка возобновления боли будет исходить от уже страдающего пациента.

  Внутривенное введение

Периодическое болюсное введение опиоидных анальгетиков (внутривенно) часто используется перед индукцией в анестезии, во время операции и в палате пробуждения. Обычно они назнача­ются анестезиологами, однако эта задача может быть возложена и на палатных сестер в четко ог­раниченных пределах. Главной проблемой мето­да является то, что уровень системной концент­рации препарата может быстро меняться, созда­вая тем самым повышенный риск развития по­бочных эффектов, в том числе угнетение дыха­ния. Проблема системных побочных эффектов может быть нивелирована внутривенным введе­нием антагонистов анальгетиков. Чтобы избе­жать колебаний концентрации опиоидных аналь­гетиков, их вводят внутривенно капельно. И все же риск возникновения депрессии дыхания при этом методе аналгезии остается высоким, поэто­му использовать инфузию анальгетиков (см. “Аналгезия, контролируемая больным”) разре­шается только при адекватном уровне наблюде­ния персоналом.

Подкожные инъекции или инфузии

Подкожные инъекции или инфузии опиоидов позволяют заменить внутримышечный путь вве­дения препаратов. Они часто используются у ис­худалых и ослабленных пациентов с небольшой мышечной массой.

Ректальное введение

Преимущества этого пути введения препаратов позволяют избежать задержки в атоничном же­лудке и первичного метаболического воздейст­вия в печени. В слизистой оболочке прямой кишки богатая сосудистая сеть, поэтому всегда достигается желаемый эффект от вводимых пре­паратов. Этот путь введения более популярен, чем другие, лишь при определенной культуре.

Ингаляционные анальгетики

Такие препараты, как закись азота и трихлор-этилен, находящиеся в газообразном состоянии, могут использоваться ингаляционно как анальге­тики. Закись азота, предварительно смешанная с кислородом (энтонокс), применяется как ком­понент дыхательной смеси; она не растворяется в крови и быстро выводится легкими из организ­ма при прекращении подачи газа. Ее анальгети-ческий эффект весьма непродолжителен. Нали­чие у закиси азота эффекта торможения синтеза метионина заставляет использовать ее лишь кратковременно. Трихлорэтилен легко растворя­ется в крови, поэтому его анальгетический эф­фект может сохраняться в ранний послеопераци­онный период. Однако остаточное действие пре­парата может сопровождаться мышечной дро­жью и (очень часто) тошнотой и рвотой.

Методы местной анестезии

Использование бупивакаина при выполнении ре-гионарных блокад обеспечивает послеопераци­онную аналгезию в течение нескольких часов. Преимущества аналгезии, которая обеспечивает­ся блокадой передачи нервных импульсов, включают полное устранение побочных эффек­тов опиоидов и защиту сознания в случае ее изо­лированного применения. Нейромышечная бло­када, проведенная до операции, способна также устранить стрессовую реакцию на хирургическое вмешательство. В послеоперационный период можно осуществить повторную блокаду или ос­тавить катетер на месте для обеспечения “top-ups” (например, при межреберных блоках).






Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...





© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.017 с.