Принципы и методы сбережения крови

До последних лет агрессивность медицины и её составной части - хирургии - возрастала без, казалось бы, видимых вредных последствий для больных. Успехи анестезиологии и реаниматологии - разделов медицины, которые призваны обеспечивать безопасность больных при стрессовых ситуациях, - нивелировали по крайней мере внешние непосредственные результаты агрессии против организма больного.

Однако шокогенные импульсы доходят до ре­гулирующих систем организма при любой глуби­не анестезии. Это стало ясно в последние годы, в связи с чем родились проблемы воздействия на эксплицитную и имплицитную намять, упреждающая аналгезия и др. - см. [5].

В том, что касается проблем кровопотери и гемотрансфузии, то сегодня внимание врачей привлечено к существовавшим ранее и к созда­нию новых методов сбережения и естественного восстановления крови больного.

Если рассуждать о хирургии, то принципы сбережения крови можно сформулировать так:

• самая лучшая операция та, которая не потребовалась - этот принцип в проблеме сбе­режения крови больного является ведущим, даже если операция предназначалась для остановки кро­вотечения, но не понадобилась, т.к. его удалось остановить иными способами;

• стратегия и тактика операционного лечения больного должны быть спланированы так, чтобы операция сопровождалась минимальным повреждением сосудов;

• в пред- и послеоперационном периодах долж­но быть уделено особое внимание нормализации самосберегающей функции крови и стимуляции естественного гемопоэза.

Применяемые методы сбережения крови могут быть распределены по 3 периодам - предопераци­онному, операционному и послеоперационному.

Предоперационный период

1. Обсуждение стратегического плана лече­ния больного проводится хирургом, анестезиоло­гом и другими заинтересованными специалиста­ми. В плане учитывается возможность (или не­возможность) отказа от операции и рассматрива­ется хирургическая тактика, если операция неиз­бежна. С учётом прочих обстоятельств выбирает­ся такой вариант операции, который даёт мини­мальную кровопотерю.

Следует продумать возможность увеличения бригады, чтобы ускорить выполнение операции или сделать одновременно несколько её этапов.

2. Проводится тщательный контроль и в необ­ходимых случаях коррекция свёртывающих свойств крови.

Отменяются, если это возможно по характеру патологии, антикоагулянты любого механизма действия (прямого и непрямого, препараты ацетилсалициловой кислоты и сходные с ними, декстраны и др.) При этом необходимо учитывать два важных обстоятельства:

- после отмены различные антикоагулянты продолжают действовать в течение часов, дней и даже недель; поэтому требуется динамический контроль свёртывающих свойств крови и после отмены;

- отмена антикоагулянтов может привести к нежелательной склонности к тромбообразованию, и это следует учитывать, потому что осложнения тромбоэмболического характера могут оказаться опаснее повышенной кровоточивости; если анес­тезиолог, хирург и другие специалисты осознают эти противоречивые варианты течения событий, то они примут оптимальное решение, которое нельзя уложить в пункты инструкции (если не считать таковым принцип осмысленной работы с каждым больным).

Некоторые исследователи рекомендуют для предоперационной и операционной коррекции повышенной кровоточивости использовать апротинин (производное эпсилон-аминокапроной кис­лоты), транексамовую кислоту и другие антифибринолитики [11, 20], а также десмопрессин, способствующий высвобождению факторов VIII и Виллебранда [14]. Внутривенное введение пре­парата, воздействующего только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз - рекомендация пред­ставляется нам рискованной. Авторы, правда, сообщают о хороших результатах подобной практи­ки, но, возможно, следует пока придерживаться принципа, что всегда нужны чемпионы любого метода, способствующие познанию его достоинств и недостатков, но их неумелые последователи крайне опасны. В любом случае полагаем, что чинить часовой механизм руками, одетыми в га­лоши, очень трудно.

Если в ходе предоперационного обследования и подготовки выявлен дефицит каких-либо фак­торов свёртывания крови, то он должен быть устранён, если для этого есть средства.

3. При плановой операции следует устранить анемию, если она имеется, используя фармако­логические средства стимуляции эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины В₁₂, фолиевая кислота и т.п.), целенаправленную диету.

4. В предоперационном периоде перед главной операцией в некоторых случаях может выпол­няться предварительная эмболизация сосудов, снабжающих операционную зону. Для этой цели используются тромбопластические материалы, и подобные интраваскулярные операции чаще вы­полняются в онкохирургии перед паллиативными операциями, от которых нельзя отказаться [19].

5. Предварительная заготовка аутокрови. Эта методика должна стать рутинной в отделени­ях хирургического профиля, выполняющих опе­рации, при которых неизбежна значительная кровопотеря.

Аутокровь заготавливается и консервируется по обычной методике за несколько дней до опе­ративного вмешательства. За 1 раз забирается около 0,5 л крови, которая немедленно замеща­ется каким-то коллоидным раствором. Процедура может повторяться через несколько дней с соот­ветствующим контролем уровней гемоглобина, гематокрита, свёртывающих свойств.

При возникновении значительного операцион­ного кровотечения для гемотрансфузии использу­ется аутокровь больного.

Этот метод не имеет видимых серьёзных недо­статков, если не считать таковым необходимость дополнительной процедуры, которую выполняют сотрудники трансфузиологического отделения (груп­пы) или анестезиологического, хирургического и т.п. Главное требование - работники, заготавли­вающие аутокровь, должны знать и уметь выпол­нить эту процедуру в соответствии с требовани­ями “Инструкции по заготовке и консервирова­нию крови” (МЗ РФ, 29.05.1995). А что можно выполнять в медицине без соблюдения этого “не­сложного” требования!

Целесообразно сочетать заготовку аутокрови с введением эритропоэтина, особенно при нескольких взятиях крови. Различные исследования [1]показали, что при этом у больных гораздо быст­рее нормализуется уровень гемоглобина.

Операционный период

В операционном периоде следует выделить две группы действий: относящиеся к работе хирурги­ческой бригады и анестезиологической.

Хирургические проблемы

Принципом минимальной травматизации сосу­дов определяется и выбор характера операции, и техника её выполнения.

Эндоскопические операции при прочих рав­ных условиях сопровождаются значительно мень­шей кровопотерей, чем те же операции, выпол­ненные чрескожным доступом.

1. Следует рассмотреть возможность времен­ной или постоянной механической блокады магистрального сосуда, чтобы получить отно­сительно бескровное операционное поле.

Что касается остановки кровотечения из пере­секаемых по ходу операции сосудов, то, когда имеется возможность, надо сначала зажать сосуд с двух сторон, и потом пересечь, а не наоборот. Вообще заинтересованным лицам следует знать слова Н.И.Пирогова о тех хирургах, которые “режут, где мягко, долбят, где встречают кость, перевязывают сосуды, где брызжет”.

2. Рассечение тканей должно выполняться с использованием современной коагулирующей техники: микроволнового коагулирующего скаль­пеля, лазерного скальпеля, аргонно-лучевого ко­агулятора, электрокоагулятора.

3. Следует своевременно применять местные гемостатические средства - гемостатическую губку, гельфам, сургицель, спонгостан, авитен, фибринный клей, тампоны с ЭАКК и другими антифибринолитиками.

Хирург славен теми операциями, кото­рых сумел избежать;

анестезиолог - теми кровопотерями, при которых обошёлся без гемотрансфузии.