Что было, что есть, что будет

• права больных, отказывающихся от гемотранс­фузии, охраняются законом,

Глава 1

ИСТОРИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Развитие гемотрансфузии сопровождалось мно­гочисленными взлётами и падениями - от обоже­ствления этого метода до государственного запре­та его применять.

Познавание гемотрансфузии, которая в 20 в. приобрела черты чуть ли не универсального ме­тода лечения, началось с переливания крови, взя­той от животных.

Эмпирический этап

К 1875 г. Леонард Ландуа (L.Landois) нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови ис­пользовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и боль­ным людям кровь животных вызывала многочис­ленные, в том числе смертельные, осложнения, и как раз в те времена возникла дошедшая до на­шего времени шутка [17]:

- Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один, из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий - который всё это делает.

Немногие знаменитые врачи прошлого прово­дили такие эксперименты, и среди них можно упомянуть Джероламо Кардано (J.Cardano, 1501-1576), итальянского врача, математика, механика и философа, которому мы обязаны изобретением карданного шарнира (вала). Именно он использо­вал кровь баранов для омоложения, хотя в его времена творились и куда более страшные дела (см. ниже).

Первые документированные внутривенные вли­вания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук - Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 в. под руководством Роберта Бойля (1627-1691) - выдающегося физика и химика, имевшего единственный диплом - доктора медицины.

Кристофер Рэн (C.Wren, 1632-1723), архитек­тор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне (где он, кстати, и похоронен) и создав­ший множество других лондонских зданий, пред­ложил медицину и физиологию как главные про­блемы для изучения их в Королевском обществе. Этот удивительно разносторонний человек не только строил дома, но и дал описание всех открытых в те времена комет, изобрёл современный тип се­ялки и много других технических новинок, и он же выполнил первые эксперименты по внутри­венному вливанию различных жидкостей.

Сделать это в те времена было не просто - уже хотя бы потому, что до изобретения полой инъ­екционной иглы и современного шприца остава­лось ещё целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вме­сто шприца пузыри рыб и животных. С их помо­щью он изучил действие на собак внутривенных инъекций вина, пива, настойки опия (может быть, следует считать основоположником внутривенно­го наркоза архитектора Кристофера Рэна?), а также растворов солей некоторых металлов.

Эти эксперименты были выполнены в 1656 г. и опубликованы позднее в работах врачей, осно­воположников Лондонского Королевского обще­ства - Тимоти Кларка (T.Clarke, 1620-1672), Уильяма Петти (W.Petty, 1623-1687) и Томаса Уиллиса (T.Willis, 1621-1675). Два последних врача были выдающимися врачами-труэнтами, о которых мы писали в другой книге [5].

В том же научном обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые Ричардом Ловером (R.Lower, 1631-1691) в 1665 г. В ноябре 1667 г. доктор Ловер перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту бого­словия, которому заплатили за это 20 шиллингов и который благодаря успеху этого эксперимента стал очень знаменитым: его приглашали на мно­гие званые вечера, и он, по недостоверным дан­ным, попросту спился.

На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач в Монпелье Жан-Батист Дени (J.-В.Denis, умер в 1704 г.). Он же отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: есте­ственно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Один больной у докто­ра Дени после переливания крови умер, и в 1668 г. Палата депутатов Франции законодательно зап­ретила переливание крови от животных человеку, хотя медицинский факультет Парижского уни­верситета подобные исследования разрешал. В 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британс­кий парламент.

Видимо, на этом можно было бы считать за­конченной эпоху переливания крови от живот­ных человеку. Однако и гемотрансфузия от чело­века к человеку, развивавшаяся параллельно с гемотрансфузией от животных, была в те времена не более обоснованной и успешной. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния - от рака до бешенства.

Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) оставил “Римский днев­ник”, в котором описал историю папства. В ча­стности, он рассказывает, что пана Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484-1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 маль­чика, и их кровь использована для переливания, и папа умер во время этой процедуры среди чаш с кровью: об этом ужасном эпизоде в истории гемотрансфузии пишут также Лео Таксиль [10] и G.Lindenboom [16].

Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения. О том, что молоко молодых женщин и кровь обезглавленных юношей нередко использовались для омоложе­ния, свидетельствуют многие исторические мате­риалы [17]. Известно, например, что венгерская графиня Батори принимала с целью омоложения ванны из крови молодых крепостных женщин.

Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И.Эльшольца (J.S.Elscholz), вышедшей на латинском языке в ]б67 г. Она называлась Clysmatica Nova - от греч. …… промывание тела не через рот, а любым другим путём. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а кни­га К.Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, симво­лическое название - “Восход и закат перелива­ния крови” (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis). Вспомним, что за год до выхода этой книги Британский парламент запретил примене­ние гемотрансфузии.

Тем не менее, энтузиасты метода находились. Например, Эразм Дарвин (E.Darwin, 1731-1802), врач, поэт, философ, член так называемого “Лун­ного общества”, в которое входили такие люди, как Джозеф Пристли (священник и химик, от­крывший кислород), Джеймс Уатт (механик, создавший паровой двигатель, газовые баллоны и т.п., сотрудник Пневматического института в Бристоле). В своей “Зоономии” (1794) доктор Э.Дарвин с сожалением сообщает, что больной с непроходимостью горла, которому он хотел при­менить ежедневные гемотрансфузии, от этого от­казался. Заметим, что Эразм Дарвин, дед буду­щих знаменитостей - Чарльза Дарвина и Фрэнсиса Гальтона (врача-труэнта, сделавшего очень много в криминалистике, метеорологии и т.п.) - любил самые необычные эксперименты. Он, например, играл на тромбоне в своём саду, чтобы прове­рить, как и на какую музыку реагируют тюльпа­ны. Учитывая теоретическую разработанность ге­мотрансфузии в те далёкие времена, можно пред­положить, что изучение влияния тромбона на рост тюльпанов было столь же перспективным.

Систематизация эмпирики

В самом начале 19 в. появились более интерес­ные материалы по гемотрансфузии.

В 1818 г. публикуются первые работы Джеймса Бланделла (J.Blundell, 1790-1877), одного из со­знательных пионеров гемотрансфузии, подошед­шего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он был высокообразованным специалистом с отлич­ной гуманитарной классической подготовкой. Даже его диссертация на степень доктора медицины была посвящена значению музыки для здоровья.

Будучи хирургом и акушером, наследовавшим кафедру своего дяди в знаменитой медицинской школе при Гай-госпитале (Guy's Hospital), Дж.Бланделл имел малоприятную возможность наблюдать множество смертей от хирургических и акушер­ских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках [13], а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушер­ских кровотечениях. Этот успех был 50 %: 4 дру­гие женщины умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.

Он продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки, осложнения этого мето­да и создавал технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись шприцом с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата - Impeller (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Вот цитаты из его ра­боты, опубликованной в “Ланцете” в 1829 г.:

“Лицу, у которого забирается кровь, делается единственная операция - обычная венесекция, а у того, кому переливается кровь, - всего лишь операция по введению маленькой трубы в вену, как это делают для кровопусканий”*.

Главная забота врача - наблюдение за техни­кой трансфузии, которое, по Бланделлу, включа­ет 4 вида контроля: за общим состоянием боль­ного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца.

В этой же работе Дж. Бланделл отмечает основ­ные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воз­душную эмболию, несовместимость крови в неко­торых случаях. Главным показанием к гемотран­сфузии он считал кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену: до работ о заразительности послеродовой лихорадки О.В.Холмса и И.Земмельвейса ещё оставалось два десятилетия, а до антисептики Дж.Листера - почти полвека.

* J.Blundell. Observations on transfusion of blood//Lancet, 1829, v.2, p.321-324.

Учитывая классическое образование и основа­тельность Джеймса Бланделла, он возможно и дошёл бы до рационализма в технологии и иде­ологии гемотрансфузии. Однако он, прекрасный практикующий врач, автор руководства по нор­мальной и патологической физиологии, 3 руко­водств по акушерству, гинекологии и педиатрии, полностью прекратил медицинскую деятельность, ещё не достигнув своего шестидесятилетия и пос­ледние 30 лет жизни занимался только литерату­рой и своим любимым греческим языком.

Работами Дж.Бланделла и других исследовате­лей было показано, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом медицины, в котором ре­зультат - успешный или фатальный - зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и в силу этих и многих других причин гемотрансфу­зия не являлась методом повседневной медицин­ской практики. Гемотрансфузию выполняли толь­ко при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были использованы и не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфу­зии оставалась только острая кровопотеря.

Принципиальные сдвиги в проблеме гемотран­сфузии произошли только в самом начале 20 в.

Революция в гемотрансфузии

Карл Ландштейнер (K.Landsteiner, 1868-1943), австрийский (с 1922 г. - американский) биолог открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови. По­зднее была идентифицирована IV (АВ) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор.

Эти открытия резко сократили число осложне­ний после гемотрансфузии, и не случайно К.Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским лауреатом.

Открытие групп крови и практическая реали­зация этого открытия были первым принципиаль­ным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вто­рым стало получение простого и доступного кон­серванта крови - цитрата натрия (1914 г.), это было открытие бразильца Луиса Аготе (L.Agote).

Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной ме­дицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что ране­ные, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморраги­ческого, но и из травматического шока.

Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Видимо, первой такой организа­цией стала Лондонская служба переливания кро­ви. Количество гемотрансфузий стало нарастать, и она постепенно превращалась в повседневный метод медицинской практики.

В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гемато­логический Научный Центр АМН РФ). Идеоло­гом его создания и первым директором был Алек­сандр Александрович Богданов (Малиновский, 1873-1928), врач, философ, политик, писатель и мн.др. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не обмена опытом и накопленной информацией.

Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реани­мации прежних показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать для укрепления сил, пита­ния, борьбы с инфекцией, профилактики болез­ней, а не только для лечения кровопотери и анемии.

Такое отношение к гемотрансфузии сформиро­валось ко второй половине 20 в.

Современный этап

Основополагающие факторы эволюции ге­мотрансфузии на современном этапе мы бы сис­тематизировали так:

- увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов меди­цины,

- увеличение коагулопатий и гематологичес­кой патологии,

- расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является од­ним из компонентов,

- рост инфекций, в том числе хронических,

- учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными моти­вами и т.д.

Методы гемотрансфузии. Сокращается ко­личество доноров крови, но возрастает аутологическая гемотрансфузия. Она всё чаще использу­ется в операционных в виде заранее заготовлен­ной крови или реинфузируемой из операционно­го поля.

В связи с этим всё большее распространение получают аппараты, собирающие, обрабатываю­щие и реинфузирующие собственную кровь боль­ного. Справедливости ради заметим, что такие аппараты начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае M.H.Armstrong Davison упоминает в своей “Эво­люции анестезии” [12] не менее 8 подобных ус­тройств, созданных в 17-18 вв.

Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компо­ненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамо­роженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Видимо, эта тенденция сохранится в бли­жайшие годы.

Заменители крови. Количество и качество кровезаменителей возрастает с каждым годом - от переработанных компонентов и продуктов крови - до искусственных препаратов на основе фторуглеродных смесей.

Альтернативные гемотрансфузии методы. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей всё глубже изучаются методы сбережения крови больных при инвазивных вме­шательствах. Параллельно развиваются методы, стимулирующие восстановление утерянной крови путём естественного воспроизводства.

Рост этических и юридических конфликтов. Эта тенденция является прямым следствием роста числа гемотрансфузии, выполняющихся с нару­шением прав больных.

Изменение представлений о показаниях к гемотрансфузии. Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменивши­мися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов было неполным или даже оши­бочным.

Впрочем, это уже проблема следующей главы, к которой мы отсылаем читателя, чтобы не портить изложение важных материалов скороговоркой.

Глава 2