Дифференциально-диагностические критерии заболеваний крови, сопровождающихся тонзиллярным синдромом

Нозологические формы	Дифференциально-диагностические критерии
Острый лейкоз	§ преобладание в структуре заболеваемости детей и лиц молодого возраста § в начальном периоде – гиперплазия миндалин на фоне катаральных изменений слизистой оболочки глотки, на более поздних стадиях – язвенно-некротический (иногда гангренозный) тонзиллит, с трудно снимаемым серовато-грязным налетом, под которым обнажается кровоточащий дефект ткани миндалин, с распространением процесса на небные дужки, заднюю стенку глотки, иногда – гортань и слизистую полости рта § другие клинические проявления – гектическая лихорадка с ознобами и потами, признаки геморрагического диатеза (петехиальная экзантема, подкожные кровоизлияния, желудочно-кишечные кровотечения), полилимфаденопатия, гепато- и спленомегалия § данные гемограммы – гиперлейкоцитоз, преобладание недифференцированных клеток (гемогистиобласты, миелобласты, лимфобласты) с отсутствием промежуточных форм (“лейкемический провал”), прогрессивное уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов § данные исследования стернального пунктата – наличие типичных незрелых форм клеток миелоидного ряда
Агранулоцитоз	§ преобладание в структуре заболеваемости лиц зрелого возраста, преимущественно женщин § в анамнезе – лекарственные факторы (анальгин, сульфаниламиды, противоопухолевые препараты, цитостатики и др.), облучение, инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия и др.), коллагенозы с системным поражением кроветворного аппарата (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) § гектическая лихорадка, выраженные проявления интоксикационного синдрома, тахикардия § язвенно-некротический тонзиллит, сопровождающийся выраженными болевыми ощущениями, нарушением глотания, обильным слюнотечением и гнилостным запахом изо рта § формирование язвенно-некротических изменений на слизистой полости рта, глотки, десен и гортани, реже – в кишечнике и мочевом пузыре § данные гемограммы – выраженная лейкопения с резким уменьшением вплоть до полного отсутствия полиморфноядерных лейкоцитов, иногда – легкая анемия гипохромного типа § данные исследования стернального пунктата – признаки нарушения лейкопоэза (промиелоцитный костный мозг, лимфоидно-ретикулярный костный мозг, жировой костный мозг)
Алиментарно-токсическая алейкия	§ в анамнезе – употребление в пищу перезимовавших злаков (пшеница, рожь, просо, гречиха) § в I стадии (после употребления инфицированного продукта) – симптомы острого стоматита, гастрита и энтерита, слабость, потливость, ощущение опьянения (“пьяный хлеб”) § во II стадии (скрытая лейкопеническая) – прогрессирующие гематологические сдвиги (лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения) § в III стадии – выраженные лихорадочная реакция и интоксикация, проявления геморрагического синдрома (множественные кровоизлияния на коже, в полости рта, на слизистых глотки и гортани, кровотечения из внутренних органов), симптомокомплекс некротического (а иногда и гангренозного) тонзиллита, с распространением процесса на окружающие ткани (небные дужки, десна, мягкое небо и заднюю стенку глотки), с нередким развитием аррозивных кровотечений § данные гемограммы – резко выраженные лейкопения с полным исчезновением гранулоцитов, тромбоцитопения и анемия, повышение СОЭ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

К врачу поликлиники обратился больной М., 16 лет, на 2 день болезни. Заболел остро с подъема температуры тела до 37,4ºС, сопровождающегося слабостью, болями в горле при глотании и однократной рвотой. На 2 сутки состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39,3ºС, появилась сыпь. При осмотре выявлена мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, со сгущением в подмышечных и паховых областях и обилием геморрагий. Зев “пылающий”, отек миндалин незначительный. Лицо гиперемировано, с бледным носогубным треугольником.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

 

Задача № 2

Больная С., заболела остро: адинамия, температура тела – 39,0ºС, головная боль, однократная рвота. Госпитализирована в инфекционный стационар.

При осмотре (2 день заболевания): состояние тяжелое, температура тела – 38,9ºС. Кожа с сероватым оттенком, чистая. Сукровичное отделяемое из носа. Миндалины резко отечные, умеренно гиперемированы. На поверхности обеих миндалин (с переходом на дужки и мягкое небо) – налет бело-серого цвета, гладкий, плотный, не снимается шпателем. Тоны сердца приглушены. Другой патологии не выявлено.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Методы специфической диагностики данного заболевания?

Задача № 3

Больная Л., 17 лет, обратилась к врачу на 3 день болезни с жалобами на повышение температуры тела (в 1 сутки – 37,6ºС, на 3 сутки – 38,2ºС), общую слабость и снижение аппетита. При осмотре: кожные покровы бледные, лицо пастозное. Увеличены все периферические лимфоузлы, особенно группа заднешейных. Гиперемия слизистой ротоглотки; миндалины отечные, на их передней поверхности располагается серо-белый неровный налет размером 0,8×1,2 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Гепато- и спленомегалия

1. Предполагаемый диагноз?

2. План лабораторных исследований для уточнения диагноза?

3. Укажите лабораторные маркеры данной инфекции.

Задача № 4

У ребенка с клиническими проявлениями ОРВИ определены увеличение лимфатических узлов, односторонний катаральный конъюнктивит, гиперплазия миндалин с белесоватым рыхлым налетом на них в виде точек и островков, наличие скудной розеолезно-папулезной сыпи, увеличение печени и селезенки.

1. Предполагаемый диагноз?

Задача № 5

В межвузовскую поликлинику обратилась студентка медицинского университета Л., проживающая в общежитии. Жалуется на боль в горле при глотании и повышенную температуру тела до 38,5°С. Больна 3 день. В анамнезе – хронический тонзиллит. Данные эпидемиологического анамнеза: одна из студенток группы госпитализирована с диагнозом “дифтерия ротоглотки”.

Состояние средней тяжести. Слабость, ломота в суставах, головная боль. Небольшая гиперемия лица. Слизистая ротоглотки диффузно гиперемирована. Имеются островчатые наложения в виде белой слизи в лакунах. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные. Отека шейной клетчатки нет. Со стороны внутренних органов – без патологии. Направлена на госпитализацию в инфекционный стационар с диагнозом “дифтерия ротоглотки”.

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

 

Задача № 6

Больной К., 40 лет, охотник, заболел остро 3 дня назад: повысилась температура тела до 39°С, имели место озноб, ощущение ломоты в теле, мышечные боли и умеренные боли в горле при глотании. При осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит и односторонний тонзиллит. Миндалина гиперемирована и покрыта серовато-белым островчатым налетом. С этой же стороны обнаружен нижнечелюстной лимфаденит (лимфоузлы слегка болезненные и мало подвижные при пальпации).

1. Предварительный диагноз?

2. Какие эпидемиологические данные характерны для данного заболевания?

 

Задача № 7

Больной М., 14 лет, заболел остро: повысилась температура тела до 39,4°С, однократно была рвота. На 2 день температура тела снизилась до 37,8°С. Беспокоят общая слабость, боли в горле при глотании и мышцах. При осмотре: состояние средней тяжести. В ротоглотке – разлитая гиперемия слизистой, на миндалинах, небных дужках и язычке – везикулы светло-серого цвета, окаймленные красным ободком, и единичные язвочки после вскрывшихся везикул. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В школе, которую посещает пациент, в течение сентября регистрировали случаи острых лихорадочных заболеваний с ангиной и диарейным синдромом.

1. Какое заболевание можно предположить?

2. Укажите этиологический фактор данного заболевания.

3. Укажите специфические методы исследования, необходимые для верификации диагноза.

 

Задача № 8

У больного К., 50 лет, обнаружена язвенно-некротическая ангина в сочетании со стоматитом и гингивитом.

1. Приведите наиболее вероятные заболевания, для которых характерен данный синдромокомплекс.

2. Укажите данные гемограммы при этих заболеваниях.

 

Задача № 9

Больная С., 18 лет, обратилась к участковому врачу с жалобой на небольшую боль в горле. Температура тела – 36,7°С. Заболела постепенно 5 дней назад. Температура тела повышалась до 37,2°С. Боль в горле с первого дня небольшая, глотание не затруднено. Продолжала учиться. Сегодня отметила чувство неловкости в горле. Осмотрела горло с по­мощью зеркала, обнаружила налет на миндалине слева.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рот открывает свободно. Слизистая ротоглотки обычного цвета. На миндалине слева – глубокая язва, покрытая “ватообразным” налетом. Лимфоузлы не увеличены. По органам – без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой метод исследования применяется для верификации диагноза данного заболевания?

 

Задача № 10

Больная С., 32 лет, была направлена в инфекционное отделение с жалобами на мучительную боль в горле с ирра­диацией в ухо и высокую температуру тела. Заболела 4 дня назад с появления небольшой боли в горле и лихорадки 37,8°С. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – принимала амоксициллин по 4 таблетки в сутки. Самочувствие через 3 дня улучшилось, температура тела снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, не могла глотать, заметила припухлость шеи слева.

Объективно: состояние средней тяжести, температу­ра тела – 39,0°С, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болез­ненность лимфоузлов также слева. Пульс – 100 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов – без патологии.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика дальнейшего ведения больной?