Документы, регламентирующие оборот, правила хранения, отпуска, использования и выписывания лекарственных средств.

III

Рецепт и его структура

Рецепт (от лат. receptum – взятое, recipere – взять, брать) – письменное обращение врача в аптеку, составленное по установленной форме, об отпуске больному лекарственного средства в определенной лекарственной форме и до-зировке с указанием способа его употребления.

Составные части развернутого рецепта

1. Inscriptio – официальные данные о лечебно-профилактическом учреждении.

2. Datum – дата выписки рецепта (число, месяц, год).

3. Nomen aegroti – Ф.И.О. больного (полностью).

4. Aetas aegroti – возраст больного (количество полных лет, возрастные катего-рии <14 и >60 лет требуют соответствующего перерассчета доз).

- Дополнительно – адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного (для форм – 148-1/y-88, «Специальный рецептурный бланк…»).

5. Nomen medici – Ф.И.О. врача полностью.

6. Prescriptio:

1) Invocatio – обращение врача к фармацевту. «Recipe» (Rp.:) – «возьми». «Rp.:» - выделяют из общего текста, ставя слева от колонки остальных записей.

2) Designatio materiarum (ordinatio) – перечисление лекарственных веществ, входящих в состав данной лекарственной формы с указанием их количества в соответствующих единицах (1,0 грамм; 0,1 дециграмм; 0,01 сантиграмм; 0,001 миллиграмм; 0,0001 децимиллиграмм; 0,00001 сантимиллиграмм; 0,000001 микрограмм; 1ml - миллилитр; капли gtts. X (количество), единицы действия Х (количество) ED).

Энтеральные пути введения лекарственных средств, их характеристика.

Энтеральные пути введения (через пищеварительный тракт)

§ Внутрь (через рот)

§ Сублингвально

§ Буккально

§ Ректально

Энтеральные пути введения
1. Прием лекарств внутрь (оральный путь)
При характеристике всасывания лекарств из пищеварительного тракта необходимо учитывать:

1. слизистая оболочка желудка имеет большую толщину, малую всасывающую поверхность, высокое электрическое сопротивление, покрыта слизью.

2. Эпителий кишечника тонкий, с низким электрическим сопротивлением, формирует значительную всасывающую поверхность.

3. Лекарства даже в виде ионов быстрее всасываются из кишечника.

ДОСТОИНСТВА:

1. прием лекарств внутрь наиболее прост, удобен для больного,

2. не требует стерилизации и участия медицинского персонала.

3. лекарственные препараты могут оказывать как местное, таки системное действие

4. сравнительная безопасность

НЕДОСТАТКИ:

1. медленное наступление эффекта

2. большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания

3. влияние пищи и других ЛВ на всасывание (в присутствии пищи всасывание лекарств, как правило, замедляется в результате изменения рН пищеварительных соков и ускорения перистальтики кишечника, исключение составляют жирорастворимые соединения — витамины, противогрибковый антибиотик гризеофульвин, которые более интенсивно резорбируются под влиянием желчи и жиров пищи, лекарства образуют с компонентами пищи невсасывающиеся комплексы: например, антибиотики групп тетрациклина и левомицетина, сульфаниламидные средства, ацетилсалициловая кислота связываются с ионами кальция и железа, содержащимися в пище; алкалоиды осаждаются танином чая, кофе и фруктовых соков. Большинство лекарств рекомендуют принимать за 30—40 минут до еды или через 1,5—2 часа после еды)

4. лекарства могут разрушаться соляной кислотой желудочного сока (бензилпенициллин, эритромицин, адреналин), протеазами (белковые препараты — инсулин, кортикотропин), ферментами бактерий толстого кишечника (дигоксин); образовывать невсасывающиеся продукты при взаимодействии с муцином слизи (холиноблокаторы) и желчью (нистатин, полимиксин)

5. невозможность применения лекарств плохо всасывающихся, разрушающихся в просвете желудка или при прохождении через печень; раздражающих слизистую оболочку

6. невозможность применения при рвоте, в бессознательном состоянии больного, в раннем детском возрасте, при резекции органов пищеварения

7. при приеме лекарств в положении лежа возможна их задержка в пищеводе с развитием изъязвлений, для профилактики этого осложнения лекарства запивают водой.

Парентеральные пути введения лекарственных средств, их характеристика.

§ внутривенно

§ внутриартериально

§ внутримышечно

§ подкожно

§ интратекально (эндолюмбально, интравентрикулярно, внутрибрюшинно, внутриплеврально)

§ перидурально

§ местно (накожно, субконъюнктивально, интраназально)

§ ингаляционно

Подкожное введение

1. Применяют стерильные, изотонические водные и масляные растворы лекарств, не обладающих раздражающим действием (т.к. подкожная жировая клетчатка богата болевыми окончаниями) и не вызывающих спазм сосудов кожи.

2. Объем вводимого раствора не должен превышать 1—2 мл

3. Фармакологический эффект возникает через 15—20 минут после инъекции.

4. Недопустимо введение под кожу растворов раздражающего вещества кальция хлорида и сильного сосудосуживающего средства норадреналина вследствие опасности некроза.

5. Эффект развивается медленнее, чем при внутримышечном введении, но сохраняется дольше благодаря созданию депо препарата

6. подкожно введенные вещества плохо всасываются при шоке

 

Внутримышечное введение

1. Применяют стерильные изотонические водные и масляные растворы и взвеси.

2. Эффект развивается быстрее, чем при инъекции под кожу, — через 10—15 минут, так как мышцы имеют обильное кровоснабжение.

3. Объем внутримышечной инъекции не должен превышать 10 мл.

4. При введении в мышцы масляных растворов и взвесей получают депо лекарственных средств, обеспечивающее их длительное поступление в кровь и пролонгированное действие (препараты инсулина, бензилпенициллина).

5. Осложнениями являются местная болезненность и абсцессы

Внутривенное введение

1. Применяют стерильные водные растворы или жировые ультраэмульсии заводского приготовления.

2. точное дозирование

3. быстрое прекращения поступления препарата в кровь при возникновении побочных эффектов

4. возможность вводить вещества, не всасывающиеся из ЖКТ

5. Допустимо введение гипертонических растворов (не более 20—40 мл) и средств со слабым раздражающим действием (во избежание флебита вены промывают физиологическими растворами глюкозы или натрия хлорида).

6. Эффект после вливания в вену в 5—10 раз выше по сравнению с активностью при приеме препаратов внутрь, наступает быстро. Например, наркозные средства гексенал и тиопентал-натрий вызывают потерю сознания через несколько секунд после введения (на конце иглы”).

7. Внутривенные инъекции проводят медленно, чтобы в органах с богатым кровоснабжением (головной мозг, сердце, легкие, почки, печень) не создавались токсические концентрации лекарств.

8. Инфузия в вену возможна в виде одномоментного введения болюса или длительного капельного вливания.

9. является основным путем инфицирования вирусами гепатита и ВИЧ.

Внутриартериальное введение

1. высокая концентрация препарата только в соответствующем органе (применяется при заболеваниях сердца, печени, конечностей)

2. используют только стерильные изотонические водные растворы лекарств (в артерии пораженных органов вводят антибиотики и противоопухолевые средства в высоких концентрациях)

3. доступ к артериям хирургический

4. отсутствие системного эффекта

Внутрисердечное введение

1. Единственным показанием для этого пути служит остановка здорового сердца при травмах.

2. В полость левого желудочка вводят адреналин.

Внутрикостное введение

1. обеспечивает такую же скорость наступления эффекта, как и внутривенные инъекции.

2. в губчатое вещество пяточной кости вливают местные анестетики (лидокаин) при операциях на конечностях. У детей проводят внутрикостный наркоз гексеналом, разработанный на кафедре детской хирургии Сибирского медицинского университета профессором ИС.Венгеровским и доцентом О. И.Земляковой.

Субарахноидальное и Эпидуральное введение

В субарахноидальное или эпидуральное пространства спинного Мозга вводят местные анестетики для спинномозговой анестезии, наркотические анальгетики с целью лечебной анальгезии, антибиотики при менингите.

Ингаляционное введение

1. быстрый резорбтивный эффект лекарств в связи с большой площадью контакта альвеол и капилляров (150—200 м2).

2. избирательность действия на дыхательную систему

3. сложность дозирования лекарств для ингаляционного применения

4. раздражающее влияние на легкие

5. опасность воздействия на медицинский персонал, возможность поступления аллергенов.

6. местное и системное действие

7. используемые лекарственные формы: аэрозоли, газы, порошки

8. системы доставки вещества: дозируемые аэрозольный ингалятор, содержащий газ-пропеллент, ингалятор для введения сухого порошка, активируемый дыханием (турбухалер), небулайзер (за счет мощного пропускания струи воздуха под давлением через раствор препарата, при этом создается мелкая аэрозольная взвесь и больной вдыхает ее через маску или мундштук; спейсеры (увеличивают расстояние между ингалятором и полостью рта больного)

Трансдермальное введение

1. Применяют лекарственные средства в форме мазей, паст, растворов, эмульсий, суспензий для местного воздействия

2. В последнее время стали использовать трансдермальные терапевтические системы (ПЗ) для длительного всасывания лекарств с поверхности кожи с целью резорбтивного действия.

Пассивная диффузия

Пассивная диффузия происходит по градиенту концентрации лекарств — из зоны с большей концентрацией в зону с меньшей концентрацией, не требует затрат энергии макроэргов (свойственна липофильным веществам)

 

Фильтрация через поры

Фильтрация лекарств через поры клеточной мембраны происходит с током воды в зависимости от гидростатического и осмотического давлений и возможна только для нейтральных молекул, имеющих молекулярную массу не более 100—200 Да.

Активный транспорт

Активный транспорт лекарств происходит против градиента концентрации (в сторону большей концентрации) с затратой энергии макроэргов и при участии белков-переносчиков.

Пиноцитоз

Пиноцитоз характерен для высокомолекулярных лекарств — полипептидов и осуществляется путем инвагинации клеточной мембраны с образованием вакуоли, содержащей лекарство. Эта вакуоль мигрирует к противоположной стороне мембраны, Пиноцитозом происходит всасывание в тонком кишечнике витамина В12 в комплексе с гликопротеином — внутренним фактором Касла.

 

Показатели всасывания:

1. Полнота всасывания – количество всосавшегося вещества (в %)

2. Время достижения максимальной концентрации – Т мах

3. Константа скорости абсорбции – скорость поступления препарата в кровь из места введения

4. Период полуабсорбции – время, необходимое для поступления в кровеносное русло половины дозы препарата из места введения

Факторы, влияющие на всасывание:

1. Степень ионизации (всасываются неионизированные молекулы)

2. рН среды (в желудке рН -2, в тонком кишечнике – 8;. Кислоты лучше всасываются в желудке, основания – в кишечнике

3. Моторика ЖКТ

4. Объем и состав пищи (замедляют горячая, кислая, жирная, густая, сильно сладкая или соленая пища

5. Интервал времени между приемом пищи и приемом препарата (лучше через 2-3 часа после приема пищи или натощак и запивая 200 мл воды

6. лекарственной формы (лучше всасываются из растворов, суспензий, капсул, таблетки)

7. состояние ЖКТ (наличие воспалительных процессов, состояние ферментных систем)

 

Пресистемный метаболизм – биотрансформация вещества при первичном прохождении через печень в процессе всасывания ( после прохождения через стенку кишечника лекарство поступает в кровоток портальной системы и печень, некоторые вещества могут разрушаться при этом).

Биодоступность — часть принятой внутрь дозы лекарств, которая достигла системного кровотока в неизмененном виде или в виде активных метаболитов.

Биодоступность зависит:

· от физико-химических особенностей лекарств,

· лекарственной формы и технологии ее приготовления,

· пути введения,

· интенсивности кровотока,

· площади всасывающей поверхности (наибольшая — в альвеолах легких и слизистой оболочке кишечника).

· Индивидуальных особенностей организма

 

При внутривенном введении биодоступность достигает 100%.

При других путях введения она меньше.

Особенности всасывания у детей:

1. Желудочный сок имеет нейтральную реакцию (сразу после рождения рН = 6—8) и приобретает такую же, как у взрослых, кислотность только ко 2-му году жизни ребенка;

2. Эвакуаторная деятельность желудка нерегулярна в течение первых 6 месяцев жизни (материнское молоко усиливает моторную деятельность желудка);

3. Кишечник характеризуется низкой микробной обсемененностью с высокой активностью глюкуронидазы микробов;

4. Уменьшены синтез и выделение желчных кислот, что нарушает всасывание жирорастворимых веществ, например, витаминов.

 

ГИСТОГЕМАТИЧЕСКИЕ БАРЬЕРЫ

Из крови лекарства поступают в органы, преодолевая гистогематические барьеры —

1. капиллярная стенка

2. гематоэнцефалический

3. гематоофтальмический

4. плацентарный

Капиллярная стенка

1. Капилляры легко проницаемы для лекарств.

2. Транспорт по капиллярным порам возможен для соединений с молекулярной массой, не больше массы инсулина (5—6 кДа).

Гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры

1. Виды транспорта через ГЭБ – пассивная диффузия (липофильные) и активный транспорт.

2. Для полярных соединений (пенициллины, миорелаксанты) ГЭБ не проницаем.

3. При менингите, арахноидите, гипоксии, черепномозговых травмах, шоке проницаемость ГЭБ возрастает.

4. Через ГЭБ проникают липофильные, низкомолекулярные, не связанные с белками плазмы крови, неионизированные, низкомолекулярные вещества

Плацентарный барьер

1. Плацентарный барьер разделяет кровообращение матери и плода.

2. К плоду поступают несвязанные с белками и липидорастворимые лекарства с молекулярной массой менее 1 кда

3. не проникают четвертичные азотистые соединения и высокомолекулярные вещества (плазмозаменители, гепарин, белки).

4. Основными типами транспорта через плаценту являются простая диффузия, активный перенос и пиноцитоз.

5. Проницаемость плацентарного барьера значительно повышается с 32—35-й недели беременности в результате истончения плаценты (с 25 до 2 мкм)

6. Особенности кровообращения у плода увеличивают опасность повреждения его лекарственными средствами. После прохождения через плаценту лекарства попадают в пупочную вену, затем 60—80% крови направляется в печень через воротную вену, а остальные 20—40% пуповинного кровотока через шунт поступает в нижнюю полую вену и системный кровоток без детоксикации в печени.

 

В связи с опасностью эмбриолетального, эмбриотоксического, тератогенного и фетотоксического действия многие лекарства противопоказаны при беременности. Известно, что частота врожденных уродств в популяции равна 2—3%, при этом в 25% случаев они объясняются наследственными причинами, в 10% — отрицательным влиянием факторов внешней среды, в 65% — нежелательными эффектами лекарств.

 

Экскреция и элиминация лекарственных средств из организма. Круги циркуляции лекарственных средств. Экскреция через слизистую ротовой полости. Фармакокинетические показатели, характеризующие уровень экскреции и элиминации.

Элиминация (лат. еiiглiпо, е1iгоiпа’пгп — выносить за порог, удалять) представляет собой удаление лекарств из организма в результате биотрансформации и экскреции.

Лекарственные вещества и их метаболиты выводятся из организма различными путями:

· через почки;

· через печень (с желчными кислотами);

· через кишечник с калом;

· через легкие;

· через кожу;

· с молоком матери;

· через слюнные, сальные, потовые железы.

Почки являются основным органом, выводящим из организма ЛС и их метаболиты. Основными механизмами экскреции ЛС в почках служат:

1. Клубочковая фильтрация.

2. Канальцевая реабсорбция.

3. Канальцевая секреция.

При клубочковой фильтрации в клубочках почек фильтруется вода и низкомолекулярные ЛС с молекулярной массой ниже 50000. Так как молекулярная масса большинства ЛС не превышает 10000, то из организма выводится подавляющая часть ЛС. Фракции лекарств, связанные в крови с белками, не фильтруются (молекулярная масса белков превышает 65000–70000). Физиологическая основа фильтрации заключается в разности гидростатического давления между сосудами клубочка и полостью капсулы почечного клубочка.

Канальцевая реабсорбция происходит в дистальных участках почечных канальцев по принципу пассивной диффузии, поэтому реабсорбируются только недиссоциированные липидотропные молекулы слабых кислот и оснований. Степень реабсорбции лекарств зависит от рН мочи (в норме колеблется от 4 до 8). Отсюда создается реальная возможность корректировать скорость экскреции лекарств путем изменения рН мочи, что особенно важно при появлении первых признаков передозировки и при отравлениях. Искусственно подщелачивая мочу приемом натрия бикарбоната и других щелочных соединений удается резко увеличить скорость выведения лекарств, являющихся слабыми кислотами. При отравлении лекарствами, являющимися слабыми основаниями, мочу «подкисляют» назначением хлорида аммония, аскорбиновой кислоты.

Канальцевая секреция представляет собой активный энергозависимый процесс переноса веществ против градиента концентрации, осуществляемый специальными трансмембранными транспортными системами в проксимальном отделе почечных канальцев. ЛС, экскретируемые таким путем, представляют собой слабые органические кислоты (антибиотики группы пенициллина, мочегонные средства, аминокислоты) и слабые органические основания (гистамин, дофамин и др.).

Выведение лекарственных веществ и их метаболитов резко страдает у больных с недостаточностью функции почек. В подобных условиях лекарства накапливаются в организме и при обычных дозах приводят к передозировке со всеми нежелательными эффектами.

ЛС, метаболизирующиеся печенью, могут выделяться с желчью в кишечник. При этом часть ЛС элиминирует с каловыми массами, а часть реабсорбируется. Этот феномен получил название печеночно-кишечной или энтерогепатической циркуляции. Способность печени экскретировать ЛС с желчью можно использовать и с терапевтической целью. Например, при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей назначают антибиотики, экскретируемые печенью в неизмененном виде (тетрациклин, эритромицин), что приводит к резкому увеличению их концентрации в желчи и реализации местного антимикробного действия.

Выведение лекарств кишечником не имеет практического значения. Таким путем выводятся, в основном, препараты, плохо всасывающиеся в ЖКТ (некоторые антибиотики и др.). Они используются преимущественно для воздействия на микрофлору кишечника.

Через легкие из организма экскретируются в основном газообразные ЛС (средства для ингаляционного наркоза) и этиловый спирт.

Особое место занимает экскреция ЛС с молоком кормящей матери. Это обусловлено тем, что находящиеся в молоке ЛС, попав в организм новорожденного, могут оказать на него самое разнообразное, в том числе, и повреждающее действие.

Через слюнные железы экскретируются йодиды. С секретом потовых желез выводятся противолепрозные препараты.

Параметры элиминации:

1. Константа скорости элиминации – скорость исчезновения препарата из организма путем биотрансформации и экскреции

2. Период полувыведения (Т ½) – время, необходимое для уменьшения вдвое концентрации ЛВ в плазме крови

3. Общий клиренс ЛС – объем плазмы крови, очищаемый за единицу времени (мл/мин) за счет выделения почками, печенью и др. Представляет собой сумму почечного и печеночного клиренса.

4. Почечные клиренс – выведение ЛВ с мочой

5. Внепочечный клиренс- выведение ЛВ другими путями.

6. Константа скорости экскреции – скорость выведения препарата с мочой, калом, слюной.

Лекарства элиминируются только из центральной камеры. Лекарства, находящиеся в периферической камере, предварительно транспортируются в центральную камеру, а затем подвергаются элиминации.

Циркуляция ЛВ:

Движение лекарства по циклической системе: кровоток → печень → желчные пути → кишечник → кровоток называется энтерогепатической циркуляцией лекарства. Благодаря такой циркуляции эффект лекарства сохраняется более длительное время. Печеночная элиминация и энтерогепатическая циркуляция характерны для дигоксина, морфина, хлорамфеникола.

Феномен энтерогепатической циркуляции используют для лечения отравлений. Например, при передозировке опиоидных анальгетиков (даже при условии их внутривенного введения), проводят промывание желудка и назначают активированный уголь. Эти мероприятия позволяют связать ту часть лекарства, которая проходит цикл энтерогепатической циркуляции и значительно понизить его концентрацию в организме.

Кумуляция

Кумуляция — накопление в организме молекул лекарств (материальная кумуляция) или их эффектов (функциональная кумуляция).

Материальная кумуляция характерна:

2 Для липофильных веществ,

2 С низким печеночным и/или почечным клиренсом

2 длительным периодом полуэлиминации.

В клинике необходимо учитывать кумуляцию фенобарбитала, бромидов, сердечных гликозидов налерстянки (дигитоксин, целанид, дигоксин), непрямых антикоагулянтов. Кумуляция имеет как положительное, так и отрицательное значение.

Положительное значение связано с пролонгированием действия лекарственных средств, возможностью их редкого приема, например, больные тяжелой застойной сердечной недостаточностью могут не принимать сердечные гликозиды ночью.

Отрицательное значение кумуляции обусловлено опасностью интоксикации в результате суммирования дозы повторно введенного препарата.

Относительная материальная кумуляция наступает при заболеваниях печени и почек, а также у детей и пожилых людей. При патологии печени возможна кумуляция активных метаболитов лекарственных средств.

Примерами функциональной кумуляции служат хронический алкоголизм при злоупотреблении алкоголем, паралич центров продолговатого мозга при отравлении свинцом, возникающим после злиминации яда из организма.

Привыкание (толерантность)

Привыкание - представляет собой уменьшение фармакологических эффектов при повторном приеме лекарств.

Виды:

1. Врожденное (наследственное) привыкание обусловлено энзимопатией. (Мутация гена альдегиддегидрогеназы нарушает метаболизм этилового алкоголя. При этом продукт окисления алкоголя уксусный альдегид не окисляется в уксусную кислоту. Накопление уксусного альдегида сопровождается токсическими эффектами, что создает препятствие для употребления алкоголя.)

2. Приобретенное

 

Механизмы привыкания:
Фармакокинетические механизмы привыкания:

1. Нарушение всасывания

Известно, что мышьяковистый ангидрид всасывается из кишечника только при наличии щелочной среды кишечного сока. В случае повторных приемов внутрь этот яд, вызывая воспалительный процесс (знтерит), создает кислую среду в кишечнике. В итоге уменьшается резорбтивное токсическое действие мышьяка, например, собаки, получавшие внутрижелудочно в течение 2 лет мышьяковистый ангидрид в малых дозах, переносят 2,5 г токсина без симптомов отравления, но его парентеральное введение в дозе 2 мг вызывает гибель.

2. Изменение активности ферментов метаболизма ксенобиотиков..

Индукция ферментов метаболической трансформации сопровождается привыканием, если лекарства преобразуются в неактивные продукты. Ингибирование приводит к привыканию при применении пролекарств требующих метаболической активации, например, истощение ресурсов восстановленного глутатиона в зндотелии сосудов прекращает восстановление группы NО₂ нитроглицерина в функциональную группу NО.

Фармакодинамические механизмы привыкания:

1. Д есенситизация (сижение чувствительности) циторецепторов

2. Снижение количества циторецепторов

3. Уменьшение выделения нейромедиаторов

Агонисты циторецепторов тормозят выделение нейромедиаторов по принципу отрицательнои обратной связи, например, наркотические анальгетики нарушают освобождение зндогенных обезболивающих пептидов — энкефалинов,.β-эндорфина и динорфина.

4. Снижение возбудимости чувствительных нервных окончаний

Такой механизм лежит в основе привыкания к слабительным средствами при их длительном назначении.

5. Включение компенсаторных механизмов регуляции

Ослабление терапевтического действия антигипертензивных средств связано либо с тахикардией и ростом минутного сердечного выброса либо с ухудшением почечного кровотока, уменьшением диуреза и повышением объема циркулирующей крови.

 

Тахифилаксия представляет собой быстрое, в течение нескольких часов, привыкание к лекарствам. Она чаще всего обусловлена истощением ресурсов медиатора в синаптических окончаниях. Непрямой адреномиметик эфедрин вытесняет норадреналин из гранул в адренергических синапсах и тормозит его нейрональный захват, в итоге происходит опустошение гранул с ослаблением гипертензивного влияния,

 

Привыкание может возникать неодновременно к разным эффектам лекарственных средств. (При длительном приеме фенобарбитала наступает привыкание к снотворному действию при сохранении противосудорожного влияния; терапия транквилиэаторами сопровождается ослаблением миорелаксирующего эффекта, в то время как противотревожное действие не изменяется.)

3. Пристрастие
Пристрастие – состояние, которое характеризуется изменением поведения, когда нормальная жизнедеятельность не возможна без приема психотропных средств, вызывающих эйфорию. Эйфория проявляется чувством удовлетворения, эмоциональной разрядкой, галлюцинациями, повышением работоспособности и жизненных сил или легким успокоением, приятным расслаблением, исчезновением боли.

Виды зависимости:

1. психическая зависимость — состояние, при котором лишение наркотического средства вызывает психические нарушения — депрессию, раздражительность, агрессию, бессонницу, страх, прострацию.

2. Физическая зависимость – состояние, при котором лишение наркотического возникант абстинентный синдром — симптомокомплекс психических и вегетативньх расстройств. Клиника абстинентного синдрома часто характеризуется феноменом отдачи, наблюдаются нарушения функций, противоположные тем, которые вызывает наркотик. Например, морфин устраняет боль, угнетает дыхательный центр, напротив, при лишении морфина появляются спонтанная боль в животе, костях, суставах, мышцах и одышка. После приема наркотического средства абстинентный синдром проходит.

Формирование физической зависимости начинается с первого приема наркотика. При злоупотреблении препаратами с коротким действием тяжелая абстиненция наступает быстро после отмены, лишение длительнодействующмх веществ приводит к менее тяжелой абстиненции в поздние сроки.

Психическая, физическая зависимости и привыкание характерны для:

1. злоупотребления алкоголем, н

2. наркотическими анальгетиками,

3. снотворными средствами,

4. транквилизаторами.

Психическую зависимость вызывают:

1. кокаин,

2. психостимуляторы,

3. продукты индийской конопли (марихуана, гашиш, анаша),

4. ЛСД

5. никотин

4. Феномен “отдачи”

Феномен “отдачи” - состояние, обусловленное растормаживанием регуляторных процессов или отдельных реакций после отмены лекарств, подавляющих эти процессы и реакции, в результате чего происходит обострение болезни. (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты подавляют гипногенную систему быстрого сна, после их отмены увеличиваются количество эпизодов быстрого сна и его продолжи- тельность, больные страдают от кошмарных сновидений, сон не приносит отдыха. При длительном назначении -βадреноблокаторов для лечения стенокардии происходит новосбразование -βадренорецепторов в миокарде, после отмены препаратов медиатор норадреналин и гормон адреналин возбуждают ранее существовавшие и новые адренорецепторы с резким повышением потребности сердца в кислороде, появлением тяжелых приступов стенокардии и даже развитием инфаркта миокарда.

 

5. Феномен отмены

Феноменом отмены называют недостаточность функции органов и клеток после прекращения приема лекарств, подавляющих данную функцию (после отмены глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон).

Для профилактики феноменов отдачи” и отмены лекарства отменяют медленно, с постепенным уменьшением дозы.

Сенсибилизация

Сесибилизация проявляется аллергическими реакциями на лекарства. Большинство препаратов обладают слабыми антигенными свойствами, однако аллергические нарушения возникают в ответ на введение очень многих веществ (ненаркотические анальгетики, гормональные средства, антибиотики, сульфаниламиды). Это обусловлено тем, что лекарства являются химическими гаптенами (неполные антигены) и приобретают антигенные свойства после связывания с белками крови и модификации структуры этих белков. Кроме того, лекарства, изменяя структуру клеточных белков, могут вызывать аутоиммунные реакции.

Различают 2 типа иммунопатологических процессов, которые провоцируют лекарственные средства:

•Реакция гиперчувствительности немедленного типа, обусловленная продукцией иммуноглобулинов типа Е (крапивница, ринит, конъюнктивит, отек гортани, бронхоспазм, сыпь, анафилактический шок);

•Реакция гиперчувствительности замедленного типа, связанная с образованием иммуноглобулинов типа G и нарушением клеточного иммунитета (артрит, лимфаденопатия, агранулоцитоз, анемия, гепатит, нефрит, васкулит, синдром типа системной красной волчанки).

Сенсибилизация является абсолютным противопоказанием к приему не только лекарств, ее вызывающих, но и других веществ с аналогичным химическим строением.

Клиническая картина.

Первые симптомы острого отравле­ния могут появиться уже во время работы или вскоре после ее окончания. Картина острого отравления развивается очень бурно. Наблюдаются легкие, средней тяжести и тяжелые формы интоксикации.

При легких формах пострадавший жалуется на слабость, головокружение, сонливость, тошноту, рвоту, слюнотечение, повышенное потоотделение. При обследовании отмечают резкое сужение зрачков, брадикардию, гипотонию, глухость сер­дечных тонов, в легких выслушиваются влажные хрипы. Со стороны нервной системы наблюдается снижение сухожиль­ных рефлексов; в крови, как правило, небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом. Заболевание в этих случаях обычно закан­чивается выздоровлением.

Интоксикации средней тяжести. К перечисленным выше симптомам присоединяется озноб с повышением температуры до 40 °С. Имеют место общая депрессия, заторможенность, брадикардия. Со сто­роны нервной системы отмечают диплопию, мышечные по­дергивания, горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок. В крови увеличение гемоглобина до 15 - 20 г/л, эритроцитов 5,5*10⁶-6,5*10⁶ в 1 мкл, лейкоцитоз до 15*10³ – 20*10³ в 1 мкл, в моче белок и эритроциты.Характерны тяжелые поражения центральной нервной си­стемы. Возможно развитие шизофреноподобного психоза с галлюцинациями, депрессивного и сумеречного состояния.

Тяжелые, или коматозные формы интоксикации нередко за­канчиваются летально. Клинически отравление проявляется обильным слюно- и потоотделением, усилением секреции сли­зи из дыхательных путей, неукротимой рвотой, расстройством функции сфинктеров. Со стороны нервной системы наблю­дается выраженное возбуждение — судороги, которые вскоре сменяются резкой заторможенностью, перерастающей в бес­сознательное состояние (кому). Типичны двигательные нарушения, про­являющиеся повышением мышечного тонуса, судорожными подергиваниями двигательной и мимической мускулатуры. Позднее развивается паралич всей поперечнополосатой мус­кулатуры с падением мышечного тонуса и исчезновением рефлексов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмеча­ются тахикардия и артериальная гипертония. Эти явления объясняются повышением в крови уровня адреналина как защитной реакции организма в ответ на избыточное содержа­ние ацетилхолина.

Лечение.

Этиологическая терапия. Общие мероприятия при отравлении ФОС сво­дятся к прекращению контакта с ядом, обработке кожи, сли­зистых оболочек, промыванию желудка.

Важным моментом является предупреждение дальнейшего поступления этих веществ в организм. Пострадавшего следует немедленно вывести из зараженной зоны, снять с него за­грязненную ядом одежду и участки кожных покровов, кон­тактировавшие с ядом, обмыть водой с мылом, 10% раство­ром соды или 5% раствором нашатырного спирта. Слизистые оболочки глаз обмывают струей чистой воды под слабым давлением, с последующим закапыванием 30% раствора альбуцида.

В случаях попадания яда в желудочно-кишечный тракт не­обходимо вызвав рвоту и произвести промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия с последующим вве­дением активированного угля. В дальнейшем целесообразно назначение солевых слабительных.

Патогенетическая терапия при отравлении фосфороргани­ческими веществами сводится к применению холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы. В легких случаях внутримышечно вводят 1—2 мл 0,1% раствора сульфата атропина. При отравлениях средней тяжести и тяжелых показана ин­тенсивная атропинизация. Одномоментно вводят внутримы­шечно 3—5 мл 0,1% раствора атропина, а затем переходят на поддерживающее введение препарата. Инъекции повто­ряют каждые 5—6 мин до купирования мускариноподобных симптомов (бронхорея, миоз) и появления признаков пере­дозировки атропина (сухость слизистых оболочек, временные нарушения зрения).

Из симптоматических средств при отравлении фосфорорганическими соединениями применяют: при возбуждении — хлоралгидрат в клизме, гексенал, сульфат магния внутри­венно, аминазин внутримышечно, при явлениях бронхоспазма — эфедрин, при расстройстве дыхания — кислород, искусственное дыхание. При отеке легких показаны общие мероприятия. В связи с тяжелыми нарушениями дыхания морфин противопоказан. При параличе дыхания применяют интубацию, управляемое дыхание, вводят прессорные амины. При выраженных гемодинамических нарушениях показаны стероидные гормоны. С целью профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики.

Лечение

Первая помощь при отравлении барбитуратами при условии, что пострадавший