Основные принципы терапии эндокринных заболеваний

При синдромах гормональной недостаточности обычно назначают заместительную терапию соответствующим гормоном. В некоторых случаях гипофункции требуется восполнения только конечного гормона, а в других ситуациях проводится заместительная терапия практически всеми компонентами гормональной оси. Если недостаточность аденогипофиза вызвана гипофункцией гипоталамуса, то функцию надпочечников и щитовидной железы легко компенсировать приемом препаратов гормонов желез-мишеней. Для развития гонад и репродуктивной функции необходима заместительная терапия гонадотропными гормонами. Если у ребенка имеется гипоталамическая или гипофизарная недостаточность ростового гормона проводят восполнение его с помощью его синтетического аналога. В лечении избытка гормонов используют следующие варианты: 1-й – подавление синтеза и секреции гормона соответствующими не гормональными препаратами (например мерказолил используют для подавлению выработки тиреоидных гормонов); 2-й – блокировка или подавление функции осуществляется также с помощью введения препаратов (на пример: спиронолактон блокирует эффекты избытка альдестерона); 3-й – разрушение гиперактивной железы (или участка) хирургическими методами или при помощи облучения; 4-й – комбинированные методы: если причиной эндокринопатии является аутоиммунные процессы то проводят иммуносупрессорную терапию терапию (на пример, при тиреоидите де Кервена назначают преднизалон, с последующей заместительной терапией тироксином), при аутоиммуном тиреоидите проводят хирургическое удаление железы с последующей заместительной терапией; если причиной заболевания является специфический тип воспаления присоединяют препараты, направленные на их лечение.

6. Литература:

Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки. Патология эндокринной системы. /Перевод с английского под ред. Н.А. Смирнова. СПб, Невский диалект, 2001, 334 с.

Литвицкий П.Ф. - Патофизиология: Учебник: - 4-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 433-456

Телль Л.З., Лысенков С.П., Шастун С.А.. Патологическая физиология: Ин - терактивный курс лекций. – М.: ООО «Медицинское информагентство», 2007. – С. 541-591

Патофизиология органов и систем (конспект лекций) / Под ред. В.И. Николаева. – СПб: СПбГМА 2008. – С. 79-86.

 

 

7. Материалы для контроля:

7.1. Ситуационные задачи:

Задача 1. Больной Н.К. 24 года, заболел 4 года назад, когда наблюдалось постепенное увеличение размеров конечностей. Пришлось поменять три раза размер обуви. Кисти рук стали большими и главным образом толстыми. Черты лица изменились. Год назад появились полидипсия и полиурия. Объективно: больной среднего роста, отмечается общая гипертрофия мышц и костей. Кожные покровы утолщены, красноватого оттенка, синюшны на уровне лица. Нос увеличен, широк, нижняя челюсть также увеличена, губы и язык увеличены, зубы редкие. Грудная клетка очень широкая. Конечности короткие, кисти и стопы увеличены. Со стороны внутренних органов отмечается горизонтальное положение сердца, гепато-спленомегалия. Отмечается состояние психомоторного беспокойства и легкое изменение поведения; больной придирчив. Лабораторные данные. Содержание неорганического фосфора повышено. Основной обмен на 20% выше нормы. Уровень глюкозы в крови 17,1 ммоль/л, уровень сахара в моче 3-5 мг%/л.

 

Поставьте диагноз. Объясните механизм повышения сахара крови и мочи.

 

Эталон ответа: акромегалия. Гипергликемия связана:

1) СТГ активирует гликогенолиз через активацию глюкагона.

2) СТГ тормозит гексокиназную реакцию, вследствие чего тормозится утилизация глюкозы тканями.

3) СТГ увеличивает продукцию инсулина и активирует инсулиназу печени.

Увеличение сахара мочи связано с превышением почечного порога для глюкозы (в норме почечный порог 160 мг% 9-10 ммоль/л).

 

Задача 2. Больной С.Б. 47 лет, поступил в клинику с жалобами на резкий упадок сил, быструю утомляемость, головокружение, выпадение надлобковых и подмышечных волос, половую недостаточность, сонливость, сухость и бледную окраску кожных покровов. Резкое падение веса. В анамнезе – травма головного мозга. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, сморщены. Рост 187 см, вес 65 кг, пульс – 60 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. Ст. Больной страдает запорами. Щитовидная железа не прощупывается. Резкое ощущение зябкости и сонливости. Лабораторные данные: основной обмен – 7,5%, уровень сахара крови – 2,5 ммоль/л (в норме 2,78-5,55 ммоль/л), сильное снижение альбуминов при повышении количества сывороточных глобулинов, лимфоцитопения.

 

Поставьте диагноз. Почему у больного низкое артериальное давление, гипогликемия, лимфоцитопения.

Эталон ответа: диагноз – болезнь Симмондса.

- Низкое артериальное давление связано со снижением тропной функции функции гипофиза, вследствие чего отсутствуют эффекты периферических гормонов на регуляцию артериального давления (снижены эффекты катехоламинов в результате отсутствия пермессивного эффекта глюкокортикоидов и суммирующего эффекта тироксина).

- Гипогликемия – снижен гликогенолиз (так как отсутствует стимуляция КА, СТГ, ТТГ) и снижен глюконеогенез (нет эффекта АКТГ, ГК).

- Лимфопения связана со снижением лимфопоэза в результате нарушения образования энергии, так как снижены все окислительные процессы из-за недостатка тропных гормонов и отсутствия эффекта периферических гормонов.

 

Задача 3. Больная С.М. 43 года, поступила в клинику с явлениями похудения (потеря веса 10 кг за 6 месяцев), общего дрожания, бессонницы, тахикардией, профузного потоотделения. Объективно: тахикардия (90-100 ударов в минуту), артериальное давление 140/60 мм рт ст, незначительный систолический шум в области верхушки сердца. Объем щитовидной железы увеличен, с преобладанием правой доли. Двусторонний отечный экзофтальм. Лабораторные данные: основной обмен = + 36%, поглощение радиоактивного йода железой увеличено. Содержание в крови белково-связанного йода увеличено. Анализ крови выявляет лейкоцитопению, лимфоцитоз и эозинофилию.

Поставьте диагноз. Объясните механизм резкого похудения, тахикардии, экзофтальма.

 

Эталон ответа: диагноз тиреотоксикоз (гипофизарная форма).

- Кахексия (резкое похудание) связана с резким усилением катаболических процессов, которые возникают под влиянием больших количеств тироксина, параллельно снижаются все пластические процессы как результат нарушения разобщения окислительного фосфорилирования и нарушение образования энергии (эффект тироксина).

- Тахикардия – в условиях увеличенной концентрации тироксина усиливается чувствительность b-рецепторов миокарда (располагаются на миокардиоцитах) к адреналину, что приводит к усилению инотропного и хронотропных эффектов.

- Экзофтальм (пучеглазие) связано с действием экзофтальмического фактора (ТТГ): в ретробульбарной клетчатке имеются к нему рецепторы, активация которых приводит к ее гиперплазии и выталкиванию глазных яблок.

 

Задача 4. Больная 48 лет, поступила в клинику с жалобами на отеки, вялость, апатию, зябкость, нарушение памяти, упорные запоры, прибавку в весе (за последний год прибавка в весе составила 9 кг). Объективно: вес 95 кг, рост 165 см. Отмечается заплывшее, старообразное лицо с бедной мимикой. Глазные щели узкие, запавшие, отечность век, губ, щек. Язык утолщен, не помещается во рту. Кожа толстая, грубая, холодная на ощупь. Отечность кистей и стоп. Пульс – 58 ударов в минуту, артериальное давление 90/70 мм рт ст, температура тела 35,8 0С. Речь больной медленная, с длительными паузами между словами, голос грубый. Щитовидная железа не прощупывается. Лабораторные данные: анализ крови - нормохромная анемия, лейкопения, СОЭ повышено. Основной обмен + - 15,6%, холестерин крови – 7,80 ммоль/л (300 мг%) (в норме 3,64-6,76 ммоль/л), уровень ТТГ. Т3, Т4 в крови снижен. На ЭКГ – удлинение Р, признаки атеросклероза коронарных сосудов.

Поставьте диагноз. Объясните механизм отечности, гипотермии, гипотонии, анемии.

 

Эталон ответа: диагноз – микседема.

- Отечность – слизистый отек результат нарушения катаболических процессов и накопления мукополисахаридов (основное вещество соединительной ткани), которые задерживают жидкость.

- Гипотермия – снижение уровня тироксина приводит к торможению окислительного фосфорилирования вследствие плохого усвоения клетками кислорода. В результате снижается образование первичного и вторичного тепла в клетках организма.

- Гипотония – результат уменьшения чувствительности адренорецепторов сердца и сосудов к действию катехоламинов.

- Анемия - связана с торможением эритропоэза вследствие торможения окислительного фосфорилирования и образования энергии.

 

Задача 5. Больной К.К. 39 лет, поступил в клинику по поводу пигментации кожных покровов и видимых слизистых, потери веса (12 кг за год), резкой утомляемости. Первые признаки появились год назад, когда больной – стали отмечать потерю веса. Быструю утомляемость при малейших нагрузках, отсутствие аппетита. Обнаружилось низкое АД. Окружающие стали обращать внимание на пигментацию кожи. В анамнезе: правосторонний экссудативный плеврит в возрасте 7-8 лет. Наследственность не отягощена.

Объективно: PS – 60 ударов в мин, АД – 80/60 мм Нg, кожные покровы и видимые слизистые пигментированы. Адинамичен, вял. Границы сердца в норме, тоны сердца глухие.

Лабораторные данные: основной обмен = - 8,3%

Кровь: Na – 110 ммоль/л (в N от 130 до 150 ммоль/л)

К - 6,2 ммоль/л (в N от 3,6 до 5,4 ммоль/л)

Сахар – 1,8 ммоль/л (в N от 2.78 до 5,55 ммоль/л)

Поставьте диагноз. Объясните механизмы гипотонии, гипокликемии, пигментации кожи.

 

Эталон ответа: Диагноз – болезнь Адисона (бронзовая болезнь).

- гипотония – снижение уровня глюкокортикоидов приводит к уменьшению пермессивного эффекта на катехоламины в результате снижается внешняя работа сердца и тонус сосудов. Отсутствие альдостерона приводит к гипонатриемии, которая ведет к снижению чувствительности рецепторов сосудов к прессорным веществам и уменьшению объема циркулирующей крови.

- гипокликемия – результат снижения активности глюконеогенеза (снижение ГК), в отсутствии ГК снижается пермессивный эффект с КА, что ведет к торможению гликогенолиза.

- пигментация – снижение ГК приводит к повышенной продукции АКТГ, который стимулирует продукцию меланоцитстимулирующего гормона средней доли гипофиза.

 

Задача 6. Больная И.К., 27 лет поступила в клинику по поводу ожирения, избыточного оволосения, повышенного АД, частые простудные заболевания.

Объективно: Рост 164 см, вес 79,5 кг. Склонность к повышению веса (14 кг за 8 месяцев). Щитовидная железа прощупывается. Пульс 80 ударов в мин., АД – 150/80 мм Нg. Ожирение охватывает главным образом область живота и затылка, на уровне конечностей ожирение не наблюдается. Круглое лунообразное лицо с красными щеками. Багрово-красного цвета полосы на уровне живота и у основания бедер. Умеренное оволосение на уровне подбородка, щек и верхней губы. Акне на лице и спине.

Лабораторные данные.

Рентгенограмма костей – остеопороз, при содержании Са и Мg в крови в N. Толерантность к глюкозе повышена. Содержание Nа в крови повышено. Холестерин 240 мг%. g-глобулинемия.

Поставьте диагноз. Объясните механизм гипертензии, остеопороза, появление багрово-красных полос.

 

Эталон ответа: Диагноз – синдром Иценко-Кушинга.

- гипертензия – с увеличенной продукцией ГК и альдостерона. ГК активируют образование в печени ангиотензиногена, усиливают эффекты КА – в результате усиливается внешняя работа сердца, возникает вазоконстрикция (увеличивается ОПС), активируются b-рецепторы ЮГА, происходит активация РААС.

Гиперпродукция альдостерона приводит к задержке Nа (гипернатрийемия), что способоствует задержке жидкости и увеличению ОЦК и усиливает чувствительность сосудистых рецепторов к прессорным веществам.

- остеопороз – это результат гиперпродукции ГК, что ведет к разрушению белковой основы костей и потери ими кальция.

- багрово-красные полосы растяжения – гиперпродукция ГК приводит с одной стороны к повышенному отложению жира в подкожножировой клетчатке, а с другой - к нарушению эластичности кожи в результате снижения образования коллагена, что ведет к разрыву подкожной клетчатки. Багрово-красный или синюшный оттенок полос связан с развитием стероидной ангиопатии (нарушение эластичности капилляров), что ведет к их разрыву и появлению кровоизлияний в местах растяжения подкожной клетчатки.

 

Т естовые задания разного уровня:

1. Может ли возникнуть болезнь Аддисона при гиперфункции надпочечников?

-Да

+Нет

 

2.Увеличивается ли содержание кальция в костях под действием тиреокальциотонина?

+Да

- Нет

3.Может ли гиперпродукция АДГ (вазопрессина) привести к полиурии?

- Да

+ Нет

4. Патологические состояния, возникающие при избыточной продукции ТТГ:

- Адреногентальный синдром

- Гигантизм

- Болезнь Иценко-Кушинг

+Базедова болезнь

- Акромегалия

5. Причины развития гипертиреоднных состояний:

+Избыток ТТГ

- Избыток тиреостатина

- Наличие аутоантител к тиреоглобулину

- Тиреоидит Хашимото

+Увеличение кол-ва рецепторов к Т₃ и Т₄

- Дефицит йода в воде

-Блокада йодзахватывающей системы и нарушение соединения йода с тирозином

6. Для каких эндокринопатий характерна гипертензия:

+синдром Иценко-Кушинга,

+акромегалия,

- синдром Адиссона,

- микседема,

+ феохромоцитома,

- пангипопитуитаризм,

+ синдром Конна,

+ тиреотоксикоз.

 

7. Какие эндокринопатии осложняются сахарным диабетом:

-адипозо-генитальная дистрофия,

+синдром Иценко-Кушинга,

+гигантизм,

- нанизм,

- микседема,

- адрено-генитальный синдром.

+ акромегалия,

8. При каких эндокринопатиях причиной заболевания является наследственно обусловленное отсутствие рецепторов на клетках-мишенях:

- акромегалия

+ несахарный диабет(нефротическая форма)

-адрено-генитальный синдром,

- несахарный диабет (гипофизарная форма),

+ тестикулярная феминизация,

9. Признаки избыточной продукции андрогенов у девочек:

- Низкий рост

- Преждевременное половое созревание

+ Маскулинизация

+ Ложный гермафродитизм

10. Проявления адреногенитального синдрома гетеросексуальной формы:

- Преждевременное половое созревание

+ Маскулинизация

+ Вирилизм

+ Гирсутизм

+ Ложный гермофрадитизм

- Преждевременное физическое развитие

11. Эндокринопатии, характеризующиеся гипогликемией:

+ Микседема

+ Болезнь Симмондса

+ Гипофизарный нанизм

- Синдром Иценко-Кушинга

- Тиреотоксикоз

- Феохромацитома

+ Болезнь Аддисона

- Акромегалия

- Гигантизм