ТОПУПГ Техника операции при ущемленной паховой грыже.

Особенности экстренного оперативного вмешательства. При ущемлении

паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки

(проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют

грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать

грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с

грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним

ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения

слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка

на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают

мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить

ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это

подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную

латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя

грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное

отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой

мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).

Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала,

ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика,

помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или

большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку

пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной

мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести

наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого

сальника. Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки

приходится:

· при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;

· необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

· некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;

· флегмоне грыжевого мешка;

· разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления

грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от

разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику

задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного

вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой

паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях

экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы

пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).

Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край

влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к

надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней

поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с

захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся

шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение

тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём

рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении

нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь

созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной

косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового

канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик

указательного пальца).

 

При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано

использование видоизменённой операции Бассини — методики Постемпского.

Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от

глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик

переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным

канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой

и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному

бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только

нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок

апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под

кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из

нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-56). При такой пластике паховый

канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов.

Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы.

Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота

чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка,

внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное

отверстие пахового канала закрывают наглухо.

При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных

мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней

стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).

 

 

Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи.

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по

пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо

госпитализировать в хирургическое отделение.

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях

острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции

(проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии.

Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления

менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного.