ЗТЖКМСДХТ Закрытые травмы живота. Клиника, методы современной диагностики, хирургического тактика.

· При закрытой травме кожа и подкожная клетчатка не повреждаются. Закрытые травмы передней брюшной стенки делят на травмы без повреждения внутренних органов (ушиб передней брюшной стенки) и с повреждением внутренних органов: полых (желудок, кишка) или паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа). Закрытые повреждения органов брюшной полости являются одним из наиболее тяжелых видов травм. Их причиной могут быть падение с большой высоты, автомобильные аварии, сдавления, прямой удар по животу или спине.

Тактика. Тактика такая же, как при остром животе.

Ушиб передней брюшной стенки. Ушиб может сопровождаться разрывом мышц, апоневроза и кровеносных сосудов с формированием гематом.

Клиническая картина. Может наблюдаться картина острого живота, похожая на повреждение внутренних органов. Однако общее состояние страдает незначительно. Могут быть кровоподтеки или наружная гематома в области удара. Разрывы мышц проявляются острой болью в области разрыва, иногда вздутием живота, задержкой газов. Дефект мышечной ткани не пальпируется из-за гематомы.

Лечение. Консервативное лечение включает: покой, наложение холода, назначение обезболивающих. С 3-х суток применяют тепло, физиолечение. В сомнительных случаях при больших гематомах проводят диагностическую пункцию. По показаниям проводят оперативное вмешательство, при котором удаляют кровь, перевязывают кровоточащий сосуд и сшивают разорванную мышцу. При нагноении гематому вскрывают и дренируют.

· Повреждения желудка. Повреждения желудка возникают в результате падения с большой высоты, сдавления, автомобильной аварии, непосредственного прямого удара.

Клиническая картина. Повреждения желудка характеризуются тяжелым шоком и быстрым развитием перитонита. Кожные покровы бледные, выступает холодный липкий пот, черты лица заострены, глаза запавшие, возможны спутанность или потеря сознания, тахикардия, несоответствие пульса и температуры, учащение дыхания, сухость языка. Отмечается отставание части передней брюшной стенки в акте дыхания, при пальпации наибольшая болезненность определяется в месте повреждения, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина —Блюмбер-га, перкуторно в правом подреберье отмечается тимпанит.

Лечение. Проникающие разрывы лечатся оперативно: проводят лапаротомию и ушивание раны двухрядным швом, дренирование брюшной полости.

· Повреждения кишечника. Повреждения кишечника возникают преимущественно от прямого удара по животу, при транспортных катастрофах. Различают ушибы, разрывы, отрыв кишки от брыжейки.

Клиническая картина. В результате нарушения целостности стенки кишки появляются симптомы перитонита: боли в животе, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга и др. После попадания газа в брюшную полость исчезает печеночная тупость и выявляется притупление в отлогих частях живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживается газ в поддиафрагмальном пространстве.

Лечение. Проводят срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и ушивание выявленной раны двух- или трехрядным швом. Нежизнеспособную оторванную от брыжейки кишку резецируют и накладывают анастомоз. Во время операции необходимо возместить кровопотерю и провести санацию брюшной полости.

Повреждения селезенки. В основном встречаются закрытые повреждения селезенки, чаще после прямого удара в область левого подреберья. Степень повреждения селезенки бывает различной: субкапсулярные кровоизлияния, разрыв капсулы, повреждения паренхимы органа, отрыв селезенки от ножки.

Клиническая картина. Как правило, возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадиирует в левое надплечье, лопатку. Пальпаторно отмечаются болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба. Позднее живот вздувается, в его отлогих отделах выявляется притупление — признак скопления крови в брюшной полости. У больного развиваются признаки острой кровопотери — слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия. В первые часы после травмы АД не всегда снижается, а показатели красной крови (количество гемоглобина, эритроцитов) остаются в пределах нормы.

Субкапсулярный разрыв селезенки протекает по типу двухфазного повреждения. В клинике первой фазы сразу после травмы признаки внутреннего кровотечения отсутствуют, и несколько дней или недель состояние человека остается удовлетворительным («светлый промежуток»). Во второй фазе капсула сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы внутрибрюшного кровотечения.

Повреждения печени. Повреждения печени принято делить на подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы и центральные разрывы печени, после которых внутри паренхимы печени образуется полость, заполненная желчью и кровью.

Клиническая картина. Больные поступают в хирургический стационар, как правило, в тяжелом состоянии или с признаками шока. Состояние пациентов с подкапсульным разрывом может определенное время оставаться удовлетворительным. «Светлый промежуток» продолжается около суток, а затем (после прорыва гематомы в брюшную полость) развиваются признаки геморрагического шока. Сразу после травмы возникают боль в животе, тошнота, рвота. Локализация боли зависит от места разрыва печени (правая половина грудной клетки, правое подреберье, справа от пупка). У пациента бледные кожные покровы, тахикардия, снижается АД.

В первые часы после травмы АД бывает в норме, также не всегда выявляются признаки анемии (по анализу крови). Важно осмотреть кожу пациента. Если обнаруживаются гематомы, ссадины в области печени, следует предположить нарушение ее целостности. Пальпация живота, особенно правого подреберья, болезненна. Отмечается притупление звука в отлогих местах живота. У большинства больных определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Иногда удается выявить симптом «пупка» — резкую болезненность при надавливании на пупок вследствие натяжения круглой связки печени. Характерна резкая болезненность при глубокой пальпации живота без мышечного напряжения.

Для диагностики решающее значение имеют УЗИ, лапароцентез (обнаружение свежей крови в животе), диагностическая лапароскопия.

Лечение. Разрыв печени ушивают кетгутовым швом, размозженную паренхиму удаляют, чаще делают краевую или клиновидную резекцию печени. Во время операции удаляют сгустки крови и санируют брюшную полость. По показаниям возмещают кровопотерю. Целесообразно выполнить реинфузию крови.

Повреждения поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы часто наступают в результате ранений и тяжелых закрытых травм живота (при падениях с высоты, автомобильных катастрофах). Они часто осложняются панкреатитом.

Клиническая картина. Сразу после травмы появляется острая боль в эпигастральной области. Общее состояние быстро ухудшается, возникают резкая бледность, двигательное беспокойство, реже адинамия, пульс становится частым и мягким, позднее определяются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. По общему анализу крови устанавливаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У пострадавшего нередко повышается содержание диастазы в моче и амилазы в сыворотке крови.

Лечение. Если заподозрен ушиб поджелудочной железы, лечение начинают с консервативных мероприятий. Больного переводят на парентеральное питание и наблюдают за ним, обращая внимание на появление признаков перитонита или внутреннего кровотечения, и контролируют содержание амилазы в крови и моче.

При появлении клиники внутреннего кровотечения, деструктивного панкреатита или разлитого перитонита показано хирургическое вмешательство после активной подготовки пациента. Проводится верхняя срединная лапаротомия. Разрывы железы подлежат ушиванию и дренированию

4. НППТЭЛА Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.

Определение.

 

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется остро возникающими выраженными кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого.

 

Этиология и патогенез.

 

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже - из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

 

Диагностика синдрома тромбоэмболии легочной артерии строится, прежде всего, на настороженности врача при наличии факторов риска ТЭЛА, на выявлении причин, приводящих к ней и клинической картине, где наиболее закономерными признаками ТЭЛА являются: - одышка: остро (внезапно) возникает, чаще носит инспираторный характер; ортопное не наблюдается, - болевой синдром носит разнообразный характер: - при эмболии основного ствола легочной артерии - раздирающие загрудинные боли. Боли могут напоминать таковы при стенокардии, - могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины - острая правожелудочковая недостаточность, - острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле - инфаркт легкого; - бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный оттенок; выраженный цианоз чаще имеет место при массивной ТЭЛА; - коллапс, чем он более выражен, тем массивнее ТЭЛА; - могут наблюдаться церебральные нарушения - обморок, судороги, рвота, кома; - кровохарканье (встречается в 1/3 случаев) - более поздний симптом, свидетельствующий о развитии инфаркта легкого, чаще всего формирующегося на 2-3 сутки после эмболизации.

Неотложная помощь. Необходимо прежде всего устранить болевой синдром (2 мл 50% раствора аналь­гина, или 1 мл 1 % раствора морфина, или 1 мл фентанила, при нормо- и гипертензии — нейролептаналгезия); затем вводят антикоагулянты прямого действия: гепарин — 10000 — 15 000 ЕД внутривенно каждые 3 ч под контролем времени свертываемости крови, внутривенно капельно 20 000—30 000 ЕД на реополиглюкине или 0,9% растворе хлорида натрия; тромболитические сред­ства: фибринолизин — 80 000—100 000 ЕД в 250—500 мл 0,9 растворе хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 10—15 капель в минуту, стрептокиназа (стрептаза) — 750 000 ЕД в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно капельно в течение 71/2 ч; реополиглюкин — низкомолекулярный декстран, обладающий свойством препятствовать образованию агрегатов фор­менных элементов (эритроцитов, тромбоцитов) и тромбообразованию (400—800 мл в течение 60 мин). Показан строгий постельный режим

 

БИЛЕТ № 13

1. ПЗПКДПКОЛ Паразитарные заболевания печени, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.

Эхинококкоз печени (ЭП). У людей встречается два вида ЭП: кистозный (гида-

титозный) и альвеолярный.

Гидатидозный эхинококкоз является личиночной стадией развития

ленточного глиста (Echlnococcus granulosus). Лентовидный эхинококк растет и становится половозрелым в организме

основных хозяев (собака, лиса, шакал и др.). Промежуточным хозяином являются

травоядные животные и человек.

Зрелый эхинококк около 4 см длиной. Его последний (терминальный)

сегмент содержит до 500 яичек. Последние вместе с каловыми массами попадают во

внешнюю среду. Отсюда они попадают в организм человека через воду, овощи или

контактным путем. Яички паразита (онкосфера) попадают в организм человека, в

основном в ЖКТ, через рот. В желудке освобождаются от оболочки и с помощью

крючьев проникают в СО желудка или кишечника, откуда через стенку данного

органа проникают в венозные или лимфатические сосуды. По воротной системе

переходят в печень, где останавливаются и превращаются в эхинококковую

кисту (ЭК). Часть яичек в печени не останавливается, а током крови или лимфы

попадает в легкие, а затем в большой круг кровообращения и останавливается в

любом органе и ткани.

В начальной стадии развития паразита в организме человека он представляет

собой пузырек диаметром 1 мм, заполненный бесцветной жидкостью.

Клиническая картина и диагностика. В начальной стадии ЭП протекает без

выраженных симптомов. В течение нескольких лет с момента заражения человек

может себя чувствовать практически здоровым. Клинические явления ЭП в

течение долгих лет могут не проявляться и оставаться незаметными до достижения ЭК

больших размеров. При пальпации сформировавшейся кисты может выявляться

флюктуация и симптом «дрожания» гидатид. При локализации в центральной

части печени последняя деформируется, а при локализации в нижней или

передней поверхности печень значительно увеличивается. В отдельных случаях ЭК

может занимать всю брюшную полость. При локализации кисты на выпуклой

поверхности печени диафрагма смещается в сторону грудной полости и оказывает

давление на легкое.

Клинические симптомы полностью проявляются при достижении кистой

значительных размеров. Больные отмечают чувство тяжести и наполнения в правой

подреберной области, тупые и постоянные боли, общую слабость, недомогание,

иногда тошноту, ухудшение аппетита, похудение, аллергические явления

(высыпание, крапивница, диарея).

При осмотре нередко отмечается асимметрия нижней части грудной клетки

и верхней половины живота, выпирание области правой реберной дуги. При

пальпации печень увеличена, плотной консистенции, почти безболезненна. При

перкуссии отмечается увеличение границ печени. При локализации кисты на

передненижней поверхности печени определяется округлое образование

эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Симптом «дрожания» гидатид выявляется редко и ощущается ладонью при

нанесении легких ударов по правой подреберной области. Наложенная на эту

область ладонь ощущает звук соприкосновения между собой дочерних пузырей.

Желтуха встречается редко и возникает при сдавлении стенки ОЖП кистой, при

разрыве, закупорке дочерними пузырями просвета желчного протока или при 154 Глава 7. Повреждения и заболевания печени

развитии холангита. В таких случаях основным симптомом заболевания

становится обтурационная желтуха. ЭК может прорваться в плевральную полость. При

этом больной чувствует сильную боль, развиваются явления анафилактического

шока вследствие всасывания эхинококковой жидкости, особенно когда до этого

у больного имелась высокая чувствительность.

В отдельных случаях отмечается резкое ухудшение состояния больных,

обусловленное аллергической реакцией организма. Периодически это проявляется

крапивницей, поносом и другими явлениями. Клиническая картина ЭП

значительно меняется при наличии больших кист и давлении на соседние органы, а

также при нагноении ЭК. Это часто происходит при разрыве или образовании

трещины на капсуле гидатида, когда создается сообщение между полостью

кисты и желчными путями. Нагноение ЭК отмечается у 15-30% больных. При

этом появляются боли в области печени, температура тела повышается до 40 °С

и др. Боли в области печени постепенно усиливаются. Состояние больного еще

больше ухудшается, когда ЭК заражается кишечной палочкой при ее прорыве в

плевральную полость или в бронхи. При прорыве ЭК в ЖП и внутрипеченочные

желчные протоки развивается обтурационная желтуха и холангит.

Для диагностики ЭП в последнее время широко применяются метод

изотопного сканирования и селективная ангиография. При сканировании в области

кисты отмечается так называемый дефект наполнения изотопа. При селективной

ангиографии (целиакография) выявляются дугообразные деформации сосудов.

Диагностике значительно помогают также УЗИ, КТ, лапароскопия и т.д.

Часто приходится дифференцировать ЭП от рака, цирроза, гнойника печени,

гепатита, гемангиомы и т.д.

Лечение. Очень редко при умирании эхинококка и обызвествлении его стенок

происходит самоизлечение ЭП. Лечение ЭП — только оперативное. Операция

может производиться как при неосложненном, так и осложненном

(нагноившемся) эхинококкозе.

Характер операции зависит от наличия или отсутствия осложнений.

Радикальную операцию можно выполнить лишь при неосложненном ЭП.

Операцией выбора является закрытая эхинококкэктомия (операция Посадас—Боброва).

При этом после отграничения ЭК от свободной брюшной полости производятся

пункция, введение в полость кисты 1-2%-го раствора формалина и отсасывание

содержимого. Лишь после этого осуществляется вскрытие кисты вместе с

фиброзной капсулой, удаление хитиновой оболочки и дочерних пузырей.

Образовавшуюся полость обрабатывают этиловым эфиром и 1-2%-м раствором

формалина с глицерином (по Деве—Спасокукоцкому). Рану печени зашивают наглухо

изнутри (капитонаж). При невозможности зашить полости кисты производится

ее тампонирование сальником. Обработанная этим способом ЭК иногда может

превратиться в непаразитарную кисту или нагноиться, а в некоторых случаях дать

рецидив. В связи с этим некоторые хирурги после эхинококкэктомии этим

методом операцию завершают дренированием полости в целях ее продолжительного

опорожнения и введения лекарственных препаратов. В отдельных случаях производят марсулиализацию, т.е. края разреза кисты подшивают к ране брюшной

стенки. В таких случаях дальнейшее лечение проводится открытым способом, как

это делается при гнойных полостях.

Открытая эхинококкэктомия и марсупиализация стенок кисты показаны и

при нагноении ЭК. Эта операция нередко приводит к тяжелым осложнениям

(длительное желчеистеченис, образование желчного свища, кровотечение) и

возникновению необходимости повторной операции.

При глубоко расположенных в паренхиме печени ЭК и при необходимости

подойти к ним транспеченочным доступом возникает необходимость временного

пережатия гепатодуоденальной связки. При дренировании подобной кисты

может возникнуть и другое осложнение, lax, при пункции троакаром от паренхимы

может отделиться фиброзная оболочка и стать причиной кровотечения и образо-

1гидатидной гематомы (рис. 7.15). Это происходит в тех случаях, когда

давление в полости кисты бывает пониженным, когда наступают деструктивные

изменения паразита и частичное дренирование гидатидами желчных протоков.

В подобных ситуациях рекомендуется перед пункцией наложить швы держалки

через всю паренхиму и фиброзную капсулу.

 

Алвеококкоз печени (АП). При этом виде эхинококкоза преимущественно

поражается печеночная паренхима. Заболевание вызывается паразитами, очень

похожими на возбудителей гидатидозного эхинококкоза, но биологически от него

отличающимися. Человек часто заражается альвеококкозом во время обработки

шкур лисиц, песцов и собак. Возбудителем альвеококкоза также является

ленточный глист. От гидатидозного эхинококкоза отличается лишь лавроцистами

(личиночная стадия эхинококкоза). Последний представляет собой также кисту,

однако на разрезе альвеококкоэ имеет пористый вид, как голландский сыр или

губка, и похож на опухоль. Человек заражается употребляя пищевые продукты,

зараженные яичками паразита.

Клиника и диагностика. Клинические симптомы АП в начальной стадии не

проявляются, и длительное время заболевание протекает без каких-либо

признаков. Это и является причиной позднего обращения больных за медицинской

помощью. Первым симптомом заболевания является увеличение печени и

наличие опухолевидного образования в ее области. При медленном росте эхинокок-

коза пораженные участки печени не подвергаются гипертрофии, в связи с чем ее

функция нарушается мало. Через некоторое время появляются чувство тяжести

в правой подреберной области, слабость, желтуха, явления анафилаксии,

похудение и т.д. При пальпации печень увеличена, плотная, поверхность неровная,

бугристая. При достижении паразитом больших размеров он может прорваться в

брюшную, плевральную полости или в просвет полых органов. АП чаще

осложняется механической желтухой. Последняя обусловлена сдавленней желчных

протоков паразитом. В отдельных случаях диагностика АП представляет

значительные трудности. Диагностике способствует эпидемиологический анамнез, т.е.

уточнение факта проживания в тех населенных пунктах, где часто встречается

это заболевание. Для диагностики применяются те методы инструментальных

и лабораторных исследований, которые применяются при гидатидозной форме

заболевания. В крови часто выявляется выраженная эозинофилия, увеличение

СОЭ. Реакция Казони при АП дает положительный результат у 80% больных,

а реакция агглютинации — у 20% больных. В целях диагностики заболевания и

уточнения локализации паразитарных узлов применяют лапароскопию и пунк-

ционную биопсию печени, РИ, радиоизотопное сканирование, эхогепатопорто-

графию, ангиографию и хд.

Дифференциальная диагностика проводится с гидатидоэным эхинококкозом,

злокачественными новообразованиями и ЦП. В отличие от этих заболеваний при

АП анамнез бывает длительным, общее состояние больных долгое время остается

постоянным.

Лечение. Лечение АП — трудная и сложная задача. Трудность обусловлена

инфилыративным ростом паразита и прорастанием в область желчных путей

и гепатодуоденальной связки. Приблизительно у 80% больных операция

производится тогда, когда значительная часть печени заменяется паразитом,

возникает механическая желтуха, ПГ, происходят распад и нагноение полостей,

формируются межорганные свищи Радикальное лечение заболевания осуществляется только оперативным

вмешательством: резекция печени бывает возможной лишь у 30% больных [Л.С. Я-

роцкий, 1990; А.Ш. Магомедов и соавт, I99S; Л А. Мовчун и соавт., 1997] и то

в ранней стадии развития альвеококкоза, когда он еше не достигает больших

размеров. В запушенных состояниях, когда бывает невозможно выполнить

оперативное вмешательство, применяют метод введения в паразитарные узлы хими-

отерапевтических препаратов.

Редко удается осуществить полное удаление АП. У некоторых больных при

наличии опасности сдавления эхинококкозом желчных протоков или крупных

сосудов производится нерадикальная (палиативная) резекция основной массы

эхинококкоза. Оставшуюся часть обрабатывают раствором формалина или

карболовой кислотой. Для предотвращения кровотечения при оперативном

вмешательстве важное значение имеет правильный выбор метода и объема операции.

Например, при поражении альвеококкозом ворот печени, хорошо

сформировавшейся альвеококковой распавшейся полости, и дренирование в нее желчного

протока считается предпочтительным выполнить каверноеюноанастомоэ, без

попытки ревизии полости инструментом и ее очистки. При сдавлении ОЖП и

развитии обтурационной желтухи производится паллиативная операция — би-

лиодигестивный анастомоз (ЦДЛ), цель которой — создать внутренний дренаж

для оттока желчи [ИЛ. Брегадзе 1963]. Если и это невозможно осуществить, то в

сосуды печени вводят параэитотропное вещество (флавакридин), производят

кавернотомию, дренирование гнойно-некротических полостей, удаление основной

части узла и наружное дренирование желчных путей.

Был предложен ряд паразитотропных препаратов: мебендазол, флюбедазол,

вермокс (А.И. Кротов, 1977; Н.Н. Озерецковская, 1978 и др.|. Наряду с

хирургическим лечением и применением химических препаратов разрабатываются

иммунотерапия и новые специфические методы лечения этих больных. В последние

годы стали применять метод воздействия на АП низкой (196'С) температурой

(криодеструкция) с помощью жидкого азота, благодаря чему появилась

возможность выполнять условнопаллиативные операции. Последние удлиняют жизнь

больных и улучшают их состояние. Во время таких операций оставшиеся участки

альвеококкоза подвергают криовоздействию. При АП исход заболевания менее

благоприятный, чем при гидатидозном эхинококкозе. Во всех случаях очень

важно выявление таких больных на ранних стадиях развития заболевания.

Аскаридоз печени и желчных путей. Аскаридоз печени и желчных путей в

наше время встречается редко. Возбудителем этого заболевания является

кишечный паразит-аскарид. Этот паразит может вызывать в организме ряд

заболеваний. Зрелые аскариды живут в ТК. В течение дня аскарид откладывает более чем

200 тыс. яичек, которые вместе с каловыми массами выделяются во внешнюю

среду и при температуре 24-25 *С созревают в течение 3-4 нед. Окончательное

их созревание завершается образованием личинок. Человек заражается при

употреблении в пищу немытых овощей, фруктов, загрязненных созревшими яйцами

аскарид. Попавшие в ЖКТ яички освобождаются от оболочки, и личинки через кишечную стенку попадают в кровь и системой ВВ переносятся в печень, а

затем через ПВ — в большой круг кровообращения. При массивном заражении

в печени могут образоваться некротические очаги и кровоизлияния, развиться

клиническая картина специфического гепатита. В печени могут образоваться

мелкие гнойники. Из большого круга кровообращения личинки могут попасть

в легкие, а оттуда в глотку, заглатываться и снова попасть в кишечник и

превратиться в половозрелые формы.

При массивной инвазии аскаридами они могут через фатеров сосочек

проникать в желчные пути и вызывать грубую деструкцию печени, а через ПВ попасть

в правое предсердие, а затем в правый желудочек и стать причиной закупорки

ствола легочной артерии или ее крупных ветвей.

Симптоматика. В результате обтурации желчных путей они значительно

расширяются, возникает холестаз, развивается халангит, холангитические гнойники

печени и тд. Редко может происходить также перфорация ЖП или желчеотводя-

щих путей. Аскаридоз печени и желчных путей не имеет специфических

симптомов. Диагностика аскаридоза желчеотводящих путей бывает возможной лишь при

выявлении в рвотных массах и кале аскарид, а также обнаружении в содержимом

ДПК яичек.

Лечение. Лечение аскаридоза желчных путей только оперативное. Часто

возникает необходимость операцию производить по неотложным показаниям (об-

турация желчных путей аскаридами). При остром приступе желчной колики и

наличии в кишечнике аскарид применение противоглистных средств считается

опасным, так как при этом отмечается значительный рост активности паразита.

В подобных случаях аскариды могут проникать во внутрипеченочные желчные

пути. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести тщательную

ревизию внутри- и внепеченочных желчных путей с помощью холантиографии и

холангиоскопии. Для удаления паразита из ОЖП производится холсдохтомия с

обязательным его дренированием.

В послеоперационный период через дренаж могут удаляться оставшиеся в

ОЖП глисты. Через дренажную трубку можно ввести противоглистные

препараты. Во избежание дальнейшего развития рекомендуется во всех случаях

произвести холецистэктомию (К.Т. Овнатанян]. Кроме того, яички аскарид могут служить

ядром для образования вЖП конкрементов. Для профилактики глистной инвазии

желчных путей пищевые продукты необходимо использовать после термической

обработки н перед приемом пищи тщательно мыть руки. Для предотвращения

рецидива аскаридоза желчных путей необходимо провести дегельминтизацию с

неоднократным анализом кала.

Опмсторхоз печени. Это поражение печени и желчных путей Opistorchosus

felineus. Этим трематоидным глистом человек заражается через рыб. Вместе с

каловыми массами выделяющиеся яички глиста, попадая в вод); становятся

источником заразы для животных, проживающих в пресных водах. Часто

поражаются печень и желчные пути, а в отдельных случаях и ПЖ. Описторхоз чаще

встречается в Сибири, Пермской области, Казахстане.

Патологическая анатомия зависит от степени инвазии паразита. При

массивной инвазии и скоплении в желчных путях значительного количества

паразитов печень увеличивается и приобретает плотную консистенцию. В ее

подкапсулярной области виднеются расширенные желчные пути. Вокруг

пораженных протоков появляются глубокие рубиовые изменения, которые

оставляют впечатление ЦП. При этом утолщаются стенки желчных протоков за счет

развивающейся в них соединительной ткани. В просвете желчных протоков

выявляются паразиты, отделившаяся эпителиальная ткань, лейкоциты, большое

количество зозинофилов. В паренхиме печени возникают некротические очаги.

При длительном существовании эписторхоза в печени может развиваться так

называемый паразитарный цирроз. Нередко увеличивается печень и ЖП. В ПЖ

развивается хроническое воспаление, возникает расширение вирсунгового

протока. При накоплении паразитов в протоках затрудняется отток желчи и

панкреатического сока (ПС), в результате чего возникают благоприятные условия

для развития инфекции и гнойного холангита. У больных описторхозом часто

развивается рак печени.

Клиническая картина. Это заболевание не имеет характерных симптомов.

При нем бывают как тупые, так и острые приступообразные боли в

надчревной и правой подреберной областях, диспепсические явления, субфебрилышя

температура и т.д. При присоединении вторичной инфекции температура может

быть фебрильной и сопровождаться ознобом и потоотделением. При пальпации

отмечается болезненность печени в области ЖП и ПЖ. При развитии рубцовой

перестройки и цирроза может возникнуть ряд осложнений (перфорация желчного

и панкреатического протоков). Диагноз подтверждается при выявлении в кале и

содержимом ДПК яичек описторхоза или глистов.

Лечение. При описторхозе печени осуществляется дренирование желчных

протоков и через дренажную трубку в их просвет вводятся антипаразитарные

препараты. При развитии желчного перитонита лечение проводится общими

принципами: лапаротомия, тщательная санация брюшной полости антисептическими

веществами и ее адекватное дренирование. При необходимости производится

санация и дренирование желчных путей. Для профилактики этого заболевания

важное значение имеет термическая обработка рыб и рыбных изделий. Очень

важен санитарный контроль водохранилищ.

 

2. КЧОДККСПЛ Карциноид червеобразного отростка. Диагностика. Клиника, карциноидный синдром. Принципы лечения.

Карциноид червеобразного отростка является наиболее частым видом доброкачественных новообразований аппендикса эпителиального происхожде­ния. Известно, что карциноиды могут быть в любом отделе ЖКТ, но наиболее часто они обнаруживаются в илеоцекальной области и в 0,2—0,5 % — в червеобразном отростке. Карциноид червеобразного отростка представляет собой эпи­телиальную опухоль, по своей морфологической структуре аналогичную аденокарциноме солидного строения. По характеру клинического течения они рас­сматриваются как доброкачественные, но потенциально злокачественные, и способны к лимфогенному и гематогенному метастазированию.

 

Первичные карциноиды червеобразного отростка обычно небольших размеров (до 1 см в диа­метре) развиваются из клеток Кульчицкого (аргирофильных и хромафильных), выстилающих либерюоновы железы. По современным представлениям карци­ноид червеобразного отросткарассматривается как порок развития нейроэндодермального происхожде­ния, основу которого составляет скопление клеток Кульчицкого. Соединитель­нотканная основа карциноида червеобразного отросткаопухолей содержит значительное количество ручных клеток, способных к концентрации и, возможно, продукции серотонина, которому придается основное значение в возникновении карциноидного синдрома.

 

Клиническая картина карциноидного синдрома при карциноиде червеобразного отросткадовольно полиморфна и зависит от того, какая фракция серотонина (5-окситриптамин, 5-окситриптофан) выделяет опухоль, но основными патогенетическими элементами синдрома являются: изменение сосудистого тонуса (приливы, астма, абдоминальные проявления), у ряда больных обна­руживается довольно устойчивый цианоз, пигментации, дерматоз, олигурия, поражения сердца. Приливы характеризуются периодическим появле­нием на отдельных участках кожи гиперемии или цианоза, ощущения жара. Эти приливы могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, обильным приемом пищи, некоторыми медикаментами (триптофан, гистамин, резерпин и др.). Клиническое течение приливов имеет фазовый харак­тер: появляется гиперемия и чувство жара на лице, в носу, в ротовой полости. Затем эти изменения переходят на шею, туловище, верх­ние конечности, захватывая иногда все туловище. Эта фаза длится 15—20 с и сменяется следующей фазой, которая характеризуется появлением серо-красной окраски кожных покровов, ощущением жжения и жара, парастезиями, суставными болями и повышением кожной температуры на 1—2 градуса. В третьей фазе появляется пятнистый цианоз, кожа становится холодной на ощупь, могут появляться головокружения, учащение пульса, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления. Не­редко возникают изменения дыхания, напоминающие приступ бронхиаль­ной астмы вплоть до тяжелого удушья вследствие спазма бронхиальной муску­латуры, вызванного повышенным содержанием серотонина. Характерными для карциноидного синдрома являются также головокружения, наклонность к обморочным состояниям, снижение слуха, расстройства зрения, мышеч­ные боли, чувство постоянной усталости, разбитости, иногда появляются психические расстройства. В некоторых случаях у больных возникают боли в животе и желудочно-кишечные расстройства: водянистый, болезненный стул считается одним из безусловных признаков карциноидного синдрома. Поражения сердца довольно полиморфны, но чаще развивается стеноз и не­достаточность сердечных клапанов, стеноз легочной артерии и недостаточ­ность трикуспидального клапана. Характерным считается нарушение водного обмена: симптомы задержки жидкости в организме, олигурия, отеки, ас­цит, гидроторакс.

 

Появление этого синдрома часто свидетельствует о метастазировании карциноида червеобразного отростка в печень, в которой обычно происходит инактивация серотонина.

 

Карциноид червеобразного отростка без карциноидного синдрома обычно до операции не распознается, и больные подвергаются оперативному вмешатель­ству по поводу предполагаемого острого или хронического аппендицита. Карциноидный узел, обнаруживаемый во время операции или гистологи­ческого исследования, обычно располагается в дистальном отделе отростка и имеет плотно-эластическую консистенцию. Метастазы опухоли обнаружива­ются при карциноиде червеобразного отростка очень редко и свидетельствуют об его злокачественной природе. Оперативное <